1-【S】雅颖癌性止痛入门课程

雅颖癌性止痛入门课程 雅颖癌性止痛入门课程作者：雅颖&平藩2017年7月目录导言 导言这个课程，是根据雅颖在天目山的讲课，和她发表在QQ空间里的文章整理而成。目的是让正在面对，或将来可能要面对癌痛的病友，尽早掌握基本的用药技能，力求做到在整个患病过程中，不遭受疼痛带来的折磨。

课程中关于癌症可以无痛的观念，以及阿片类用药为主的原则，并不是雅颖的创造，在医疗先进的国家，都已运用得非常成熟，像方案中的主用药奥施康定，临床使用二十年以上，＂滴定＂、＂续航＂及＂戒断性反应＂等等概念，在实际操作中早已形成规范。

只是国内在这方面还相对滞后，即便是正规的医院，目前也只能做到简单的应答式用药，而癌痛治疗的关键，恰恰在于过程把控，这一难题，现实中无奈地遗给了患者本人或陪伴的家属。

这一课程最大的特点，是所选用的方案，包括用什么药品，用什么剂量，在什么时间用，效果如何，除了国外成熟理念和规程指导外，雅颖都亲身经历过，并从一个患者感受的角度，在运用的许多模糊地带作出了自己明确的标记，故应还没有任何一份操作指南，会像在这里表述的一样细致、周全、具体，而且预设了一些病人可能的疑问，都给予了极具针对性的解答。

但必须指出的是，正因为存在大量的个人体验和判断，而癌痛原由又包含了许多因人而异的成份，故这一课程也仅具参考意义。

另，它也不是一本囊括癌性止痛的百科全书，甚至正相反，它只在判断疼痛程度和对选定的用药方案阐述上不遗余力，而在其他旁枝未叶上极尽简化或忽略，因为针对的对象是患者，不是学者，并且对于待解决的问题也侧重手起刀落，而不是带着各种各样可能出现也可能不出现的问题，周游列国。

第一部分癌痛分三个等级第一课

分级并不难当第一次听说“95%以上的癌症患者，可以无痛”时，我以为只是医生用来励志的一句口号，或是摆在患者面前的一盅心灵鸡汤。因为这与我在这圈子里触及的人和事相差太远，现实几乎是这一数字的颠倒，95%以上的人或迟或早都会有或轻或重的疼痛；70%以上的人，疼痛在某一时期，是一个反复发生、持续存在、不断加重的过程；甚至其中的30%，在最后阶段可能会经历“痛不欲生”。但这一“可以无痛”的结论，来自严谨而又权威的世界卫生组织，在某些发达国家医疗理念先进的地区已经成为现实，而向天目群诠释这一概念的雅颖，本身也已从癌痛的炼狱中，用一套众人可循的方法逐步摆脱出来。

故我遇到的最大困惑，不是要论证这极具震撼力的结论是否正确，而是用什么样的讲述，才能向我的群友把这一控制过程表达得更加通俗，更加易懂。我选择了从“癌痛分三个等级”这一概念入手。

说实话，最初我见到这一提法，心里有种本能的抵触，疼痛的过程不是渐变的吗？无缝连接才对，怎么可以人为地去分成三个等级呢？再则，痛，同等程度的痛，也许你是大男人，呼咧咧地说是有些明显的牵扯痛，另一娇弱的小姑娘，就完全可能表达出是眉头紧绉的剧痛，如此主观的东西，硬性地划出等级，有意义吗？就好比一幅张大干的泼墨山水画，有人看出气势磅礴，有人看出是踢翻了馊水桶，按谁的标准呢？

抵触归抵触，但我知道这道坎非迈过去不可。从浅的说，轻度与中重度所用的药绝然不同，分不清轻重，必会用错；往深里讲，中度与重度虽可用相同的药，但剂量的差异又关乎了止痛的成败，毫无侥幸之说。

其实，当我真的和疼痛中的群友在一起时，感觉事情并没有想像的那么复杂。医学上最简单的评估方法，是把疼痛程度分为三个等级：轻度:疼痛可以忍受，不影响食欲和生活，基本不影响睡眠。

中度:疼痛明显且持续存在，难以忍受，影响到食欲和睡眠。

重度:疼痛剧烈且频发，不能忍受，没有食欲，无法入睡。

为了写这一部分，我即性地发了一条微信给正在陪护@一粒男住院的@祈福。一粒男是祈福的丈夫，前一段进行了化疗，伴随着各种疼痛，目前正在用止痛药奥施康定，每天的剂量是20mgⅹ2。平藩:祈福，问你一个问题好吗？我想了解点情况。祈福:好。平藩:你能分辨得出一粒男的疼痛是轻度？中度？或是重度吗？平藩:我知道他现在不痛，我是说上奥施康定之前。祈福:(用了语音，文字是我根据语音记录)痛得哇哇叫，看上去又不想活的，痛得？就是，反正又不能睡又不能吃，还要一直喊，还要让我24小时给他拚命地揉腿，那这肯定就是重度啦。嗯~，这是重度呵。祈福:(语音，文字是记录)然后，轻度的话就问他:“你腿酸吗？”“嗯，还可以。”他面带微笑的，这是轻度的呵。祈福:(语音，文字是记录)如果是中度的话呢，睡觉的时候，一会，哼一下，一会眉头绉一下，是？睡嘛睡得着，但又不舒服，腿也酸。中度是勉强能睡的，轻度是面带微笑的。祈福:(语音，文字是记录)在他身上来判断，轻度、中度和重度，我觉得是很明显的，他反正要是重度的话，酸痛得受不了的时候，就会滚来滚去的。平藩:回答超好。那奖励你一道附加题。平藩:如果让你将他的疼痛在0~10级之间打分，你能分得清吗？祈福:(语音，文字是记录)0到10，我只会看图，看那个笑脸。嗯，在他身上分0到10？我觉得我分不清，太精细了，我现在还只会分轻、中、重，这好分。平藩:好的，谢谢了。祈福心里对疼痛程度轻、中、重的理解虽不规范，但并不离谱，应与大部分群友凭直感的认知水平基本相同，这给了我不小的鼓舞，让我们尝试着在主观的感受中，去学会尽量找一些相对客观的参照物。

如表情：轻度时，人的表情是比较放松的，乐观些的人，也许会带点笑容；中度时，表情是凝重的，因为痛会把人的肌肉繃起来，通常情况下会有些叽哼；重度时，会有痛苦状，呲牙咧嘴，坐卧不宁。

又如食欲：我们可以粗略地划分一下。与往常没多大差别，轻度；饭量明显减少，中度；厌食，便是重度了。再如睡眠：不受影响，轻度；睡不安宁，中度；无法入睡，重度。是的，在这一节课里，给大家的建议是，一通过表情、二通过食欲、三通过睡眠，来给疼痛分级，因为这三个参照较直观，有就是有，无就是无，多就是多，少就是少，可以把语言表达导致的夸张或含蓄暂且置之不顾，也尽量不让形容词有存在的空间，这样，大男人和小姑娘的表述会不会更趋于一致？过去有朋友诉说疼痛时，我会习惯性地回问:“痛得厉害吗？”通常得到的答案是:“很痛”，或“隐隐地痛”，或“还好，能忍受”。我能作出什么判断呢？能以此来区分轻、中、重吗？现在有朋友诉说疼痛时，我会有意识地回问:“痛得能睡吗？”通常得到的答案是:“能睡”，或“很难入睡”，或“根本无法入睡”。你能试了作个判断吗？是轻？是中？还是重？确实，表情也有夸张的时候，食欲和睡眠往往还与个人的情绪波动有关系，影响这三者的也可能是腹胀或便秘和呕吐，但当疼痛再次袭来的时候，如果有个声音在心中提醒:这痛是重？是中？还是轻？那证明，你已经迈出了将“可以无痛”把握在自己手中的第一步。(我听过有经验的患者，自己凭体感，就能清晰而又无误地用语言表述自己的疼痛程度，他们简约地向医生或家属说出痛的部位，然后附句轻，或中，或重。实际上，除了简单的分级法之外，医学上用得较多的还有数字法，它把疼痛程度从低到高地分成0到10，与分级法有相对应的关系。轻度，对应了1至3；中度，对应了4至7；重度，对应了8至10。一些细腻的病友通过自己的感受，更能用“痛7”这样术语，来表达与“痛4”之间的区别，这在之后的准确用药中，绝对是有用的，但在这里，我们暂不作这样的要求。)用心试试吧，试着给自己的疼痛分级或打分，没有想像的那么难，也许就是从这一小小的改变开始，你的患病过程，尽管艰辛，尽管曲折，但再不会痛得转辗难眠，更不会因疼痛失去宝贵的尊严。第二课

聊聊泰勒宁

当我们知道怎样将疼痛分为三个等级之后，先来看看＂轻度＂这个级别上的用药。即便是癌症患者，疼痛许多时候并不一定是肿瘤进展所引起的，甚至几个月前的手术、放疗、化疗，有时都会导致局部组织炎症、水肿、坏死；还有与肿瘤无任何关系的椎间盘突出、肩周炎、骨质增生等。这些都不在本课程讨论之列。

止痛药琳琳总总，但归纳起来可分为两大类：

A类：是从阿片(由罂粟果的汁烘干制成)中提取，也称麻醉类的一系列药品。它通过部分阻断中枢神经的痛感传导，让人的痛点增高，即在一般的刺激下感受不到疼痛，从而达到止痛的目的。

B类：非阿片类物质的合成药。主要作用是能消除身体内局部的各种炎症，而炎症是引起疼痛的一种常见形式，消炎即能止痛。

实际上，炎症引起的疼痛，也要通过中枢神经的传导，我们才能感受到，故从理论上讲，阿片类药品，同样能止住炎性疼痛。只是疼痛如由炎症产生，且仍在＂轻度＂阶段，使用A类，有点杀鸡用牛刀。好比家中的冰箱漏电，烧了保险丝，为了排查，你不是拉下了你们家的进户开关，而是去切断整栋楼的供电总闸。

由肿瘤进展引起的疼痛，绝大部分不是因为炎症，它们有可能是因为器官表面的包膜被牵拉，有可能是压到了附近的末梢神经，有可能是食管、肠道、血管、淋巴管被阻塞了……。总之，在病情没有改善之前，这种疼痛将长时间持续且逐渐增强，故适合于阿片类麻醉药品来抑制。适合于＂轻度＂疼痛，常见的止痛药就大约有十来种，我甚至有意地不将它们一一列出，为的就是让您的头脑此时仍尽量保持空白，以便在后面的论述中，更清晰地记住与癌性止痛最有关联的四个名字。泰勒宁，便是其中之一。当轻度疼痛开始时，要明确地分辨出它究竟属于A类抑或B类，常常还不是一件容易的事。泰勒宁，它的诡异之处在于其复方成份，每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg。我知道上面这行字过于学术，简单地说，它将A、B两类药，压缩在了一粒药丸里。这种服用一粒药，可同时抑制两类疼痛的药很少。它的说明书上注明：适用范围包括中、重度急、慢性疼痛。服用剂量是每6小时服用一片，一天服四次。每次外出旅行，雅颖的背囊里，必备有泰勒宁，她的诡异之处，是将其专用在轻度级别上，剂量的用法，自然也与说明书上有所不同。痛时，每天服用一粒，不痛不服；如一段日子以后，一粒之后，复有痛感，改为每天两粒；再复，改为每天三粒；再复，改为每天四粒。为止，不可再多。但！一次仅限服一粒，不可同时多粒。服用时间倒是不用严格遵循间隔六小时，根据痛感，缩至三~四小时也可。其意，不明而喻，取该药对AB两类疼痛综合抑制之巧，又弃其针对中、重度时药力不足之弊。诡异之药遇诡异之用，效果甚可，是为参考。下一课，从奥施康定开始，才是我们真正站在癌痛面前，棋逢对手。这时，你对要处理的疼痛等级应有清晰的评估:中度或重度！非诚勿扰。第二部分

奥施康定控释片第一课

隐形的“陷井”

奥施康定，是我想让大家记住四个药名中的第二个。医生在给我们开出奥施康定时，通常的医嘱是:早晚各服一次。在这看似寻常的医嘱里，却隐含着一个导致结果完全可能南辕北辙的“时间陷井”。陷井，通常表面看起来并没有什么明显的逻辑错误，但一脚踏空，全盘皆输。这个陷井就是在关键的细节上，随意地用了“早晚”这个模糊的用语。我查看过药盒内的说明书，仅简略的一句话:“每12小时服用一次”，之后再无任何警示，当然，这比其他药“一日两次”的表述略显严谨。而又由于这类药的特殊性，住院病人每次只能在服前按粒领取，拿到说明书的概率都极低，故几乎所有的人，在初期服用奥施康定时，虽分了早晚，却并不守时。然雅颖的经验中(或更多地来自教训)，无比重要的一条是:该控释片每天服两次，中间务必严格地间隔十二小时，卡表限时，容许误差不要超过正负半小时。控释片的关键技术，是一粒药片在人体内，按十二小时均匀释放药量。提前吃，比如提前三小时，意味着前面一片的药效尚未释放完，后一片的药效又同时开始释放，这种叠加的效应，无意间有三个小时，体内增加了一倍。推迟吃，比如也推迟三小时，患者必须承受额外的三小时痛苦不说，代谢后空窗的这段时间，体内药量为零。

“药量在人体内有点波峰波谷，值得如此斤斤计较吗？白加黑、感冒清，我们平时服用的几乎所有药，虽一天也分它个两顿三餐，但时间相差几小时，算不了什么。如果有效，表现一样杠杠的；如果没效，别说正负半小时，你就是揣着秒表，同样毫无招架的功夫。”这一被无数人证明了的，确实是颠扑不破的共识，恰恰是奥施康定用在许多人身上屡试屡败的重要原因。结果爆发痛越发越频，剂量无奈地在短时间内被不断地增加，药物带来越来越恶劣的副作用，不少患者或病人家属便很直观地作出了判断:“这种药初时有些效果，但过不了多久就控制不住。”

弱弱地问一句，在得出这种结论的人群中，有谁？服药时间严格地做到了“准点”二字？许多人都知道奥施康定是麻醉类药品，长期服用，身体会有某种自然的依赖性，也即是说，一旦骤然停用，患者会产生强烈的焦虑、烦躁、甚至腹部绞痛等症状。但即便在医生中，绝大部分也忽视了，或者压根就没探究过，究竟什么是产生这种依赖性的最关键因素？切记！产生“药物依赖”的原因，与剂量的大小关联并不紧密，而是取决于血液中药物浓度的变化率！单位时间内，血液中药物浓度变化越大，则依赖性表现得越强烈，比如，麻醉药直接静脉注射至血液里，给药方式没有缓慢释放的过程，药物浓度迅速递增，即便是极小量，也很容易在瞬间产生“飘逸感”，而这波浓度高峰，在两三个小时后，又会快速退于平静。人只要经过几次这样的冲浪，便会逐渐产生“药物依赖”，并且对波动的频率和幅度渴求越来越高，一旦不能获得，除有心堵的爆炸感、和身体虚慌烦闷之外，还常常会伴随比以往更深重的假性疼痛。理论上，服用奥施康定控释片完全没有如此顾虑，药物通过胃肠道缓慢释放，血液内药物浓度无论有多高，但始终保持恒定，变化率极小。浓度越高，确实对我们身体的压迫越重，透支越多，如产生更难缓解的便秘、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊，但它绝不会引起疼痛，更不会导致“药物依赖”。打个比喻。疼痛，如无孔不入的洪水猛兽；奥施康定控释片，如坚固延伸的防洪大堤。当“水文监测仪”探得水深为20米时，我们用个每天10mgⅹ2的剂量，就相当于将人体中枢神经感知疼痛的堤坝高度筑到了20米；药物有效时间为十二小时，也如这大坝的长度为十二公里。这样，水与坝之间处于一个相对稳定的平衡，人不会感受到疼痛，也即不会溃堤。当然，我们不是不可以服用20mgⅹ2的剂量，这就如同你提前垒起了一个40米高的堤坝，来对付这20米的水深，肯定能止痛，但大坝过高带来的额外负荷，是以我们身体损耗为代价来承担的。止痛不是一两天的事，标准的用药指南不支持这种过量的服用方式，刚好能止住痛，又尽量少的副作用，才是持久之道。现在，我们再回到那个“时间陷井”。无论你是早三小时或是晚三小时服药，即无意中是让药物剂量陡然增倍，还是把它瞬间打翻到零，都是在做麻醉类药品最忌讳的事情，即破坏血液中药物浓度的平稳，引起幅度不小的变化率，产生“药物依赖”的倾向，导致用药剂量直往上冲。此举，无异在那十二公里的大坝上，无端地挖去三公里土方，并把它堆压到旁边本是泰然正常的堤岸上，抗洪吗？崩溃！“时间陷井”不只医生会在忽略中设置，更多的时候，是因为我们自己的麻木而掉了进去。比如说，看到患者在精疲力竭后，好不容易刚熟睡一小时，不忍心叫醒；比如说，一上午都忙着做CT、MRI、B超，根本没时间回到病房里...等等。相信看了前面的分析，类似的理由显得多么苍白无力。奥施康定还有另一个“片碎陷井”。一般人服药，都会整片和水吞下，而对部分重病患者，整片吞咽变得极为困难，会引发强烈的咳嗽和反胃呕吐，故将药片掰开、咀嚼或研成细粉是最常用的应对方法。而这种片碎化的服用方式，对奥施康定是绝对禁止的。控释片中的药物量，比即释片中含量要大得多，药效也要强得多，它必须整片吞服，随时间段一点点释放，如果掰开服用，会导致12小时止痛的药效在短时间内快速释放，在血液中药物浓度的变化率是带冲击性的，轻则造成后续用药剂量倍增，重则致命。而90%以上的医生，在给我们这一药物时，并没有提到这一“陷井”。附加语:“奥施康定控释片”和“奥施康定缓释片”是有区别的。控释，是药剂完全按平均量等分释放，而缓释，则是药量先多后少，有缓和坡度曲线的释放，但对于我们应用者来说，可以忽视其差异，仅记住它们平缓释放药量的共性即可，通用。本课程统一用“控释片”来表述，其原理同样适合于“缓释片”。第二课

盐酸吗啡片

还记得上节课中，提到的＂水文监测仪＂吗？我们曾将癌痛比喻成洪水，用奥施康定筑起了一条牢固的抗洪大堤，而监测仪，起着一个随时探究疼痛程度，动态反映大坝应有多高才不至漫堤的特殊作用。这只＂监测仪＂，理论上有好几种止痛药可充当，但在实际操作中，盐酸吗啡片，几乎是不二之选。我们不妨来打量一下这小小的片剂，它似乎天生便有一个侦察兵的模样。1)它是即释片。＂即释＂，是相对＂控释＂而言，指起效快，通常在十五分钟左右便能在人体中发挥止痛作用，功效约维持4小时。2)它在片量上有5mg、10mg、30mg三种规格。由于不是控释片，故可以被掰分，如30mg/片的，可掰分成二分之一服用，即15mg。也即是说，5、10、30这三种规格，通过掰分或两片同服，剂量上可满足我们一次服用5、10、15、20、25、30、35mg…的任何要求。3)它与奥施康定是近亲，都是阿片的提取物，两者在剂量上可以恒定的以1.5比1进行换算。这种血缘关系尤为重要，否则，即便测取了数据，也没有相识的密码可以传输出去。在风和日丽的时候，水和堤处于相对的宁静，这时盐酸吗啡片是没有任何事干的，依上面提过的特征，我们简单地称它＂即释片＂好了，不咸不淡，将其拾放在药箱的角落里，备用。借着闲隙，我们来聊聊＂止痛抗洪＂中至关重要的平衡术。现实的大江大河抗洪中，千钧一发之际，决定胜负的常常就是堤坝高出水位的那几分几许，故在安逸时，恨不得将河床的两岸垒砌成悬崖峭壁。而止痛的抗洪，最讲究的却是堤高与水位保持相等，尽管疼痛时轻时重，意味着水位时起时伏，坝也就得跟着忽高忽低，但都力戒超出过多。为什么？我们在前一节提到过：＂大坝过高带来的额外负荷，是以我们身体损耗为代价来承担的＂。除此之外，还有一更为重要的原由，直接导致了草根止痛与正规医院的做法分道而行。我们熟知，恶性肿瘤依正规医学的标准治疗，不论前后顺序如何，主要是三板斧：手术、一线二线靶向、化疗。当这些手段仍有效时，疼痛并不难对付，或是短暂，或是轻度，提不到抗洪救灾的高度。但一旦病情进展开始无法控制，奥施康定几乎就是个只加不减的过程，尽量筑高大坝，避免疼痛漫堤，成为最主要的用药法则。而草根一族，迥然不同。患病四年以上者，很少有人没服过5种以上的靶向药，一月一换，四月一轮，乃常有之事，许多已在进展期命悬一线的人，一旦靶向对症，几天不到，绝处逢生。体感，尤其是癌痛的加重和减弱，往往是他们判断药物起效与否的重要标志。这时，疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡就有了特殊的意义。若剂量偏少，便疼痛缠身，人的整个心身在忍受无处不在的煎熬中一点一滴地消耗掉，对生命的长度都渐生厌倦，更别说去思索怎样反击有效；如剂量偏多，则整日昏盹，虽没有痛楚，但体感近乎归零，靠着两月一次的影像结果或可为治疗提供参考，而轮换之路，也就到此为止。至此，我们对＂可以无痛＂的概念能理解得更加全面。＂痛＂竟有好与坏之分，它的正面意义是向我们发出生理信号：或是警示身体正在遭受多大程度的伤害，抑或是告之某一状况正在得到多大程度的舒缓。＂可以无痛＂，一是指我们有足够的技术，让患病的全程能够免遭痛苦；二是指我们有足够的能力，可把自己的痛感控制在股掌之中。实际上，我观察到身边一些有经验的草根患者，他们不会追求绝对的＂无痛＂，而是把痛控制在一天中的某一时段，限于轻度，以洞察和权衡化疗或靶向轮换的效果。现在，让我们来看看＂即释片＂的监测原理。引起癌痛的原因很多，不断袭来的疼痛，如上游暴发的洪水，破坏了以往水与坝的平衡。是从容不追的漫过？还是排山倒海式的倾覆？它将水位会拉升到何等高度？我们怎样测定呢？第一步，判断这疼痛的程度。记得第一课第一节中的分级？现在是派上用场的时候。第二步，服药，服用＂盐酸吗啡片＂。轻度，服用5mg；中度，服用10mg；重度，服用15mg。服用的＂即释片＂，约十五分钟，会在原有奥施康定的基坝上，迅速加垒一层新堤，堤高与我们服用的剂量相等。但这新堤只会暂短地出现4个小时，随着药效在体内的正常排释，新堤会定时消去，而这段时间留下的剂量与痛感变化的关系，就是一次对新增水位的测试。比如说，我们判断疼痛为中度，服用了10mg即释片，在4个小时内感觉到：一，无痛，这时可断定，洪水涨幅必在10mg之下；二，减为轻度了，这时可断定，涨幅应在10mg左右；三，仍为中度，这时可断定，涨幅远超10mg。这种监测，便为我们随后核定奥施康定的增量，提供了准确的依据。附加语：盐酸吗啡片，就是我想让大家记住的第三个药名。对奥施康定，草根与医院并没太多的歧义，而这节讨论的小小即释片用法，却是两者的分水岭。我想举两个简单的例子，目的是为在这种药的使用上，规避一些可能的风险，并更清晰地了解其药性。案例一有一肺腺患者，在某医院住院，中度疼痛已延续了6天，医生用盐酸吗啡片止痛，剂量每次10mg，痛时即服，服后无痛，每天约须4~5片。但近期该剂量已明显不够，30mg后甚至仍有爆发痛，用药间隙时，伴有胸闷，恶心，焦虑，狂燥，渴望尽快服药。评议：这是一错将吗啡类即释片当常规止痛药的典型案例，在基层医院并不少见。我们在上一节课讲述过：单位时间内，血液中药物浓度变化越大，则越容易产生＂药物依赖＂。即释片的如用这种持续供药方式，即会有这种锯齿式的浓度变化，盐酸吗啡片的实验表明，连续使用3~5天，即会产生明显的耐药性，导致用药量急剧增大，一周以后，便可成瘾。故正确的做法是，将即释片作为快速止痛药和监测仪，24小时内获得剂量数据，便及时转换，用控释片来处理。案例二有一肺腺患者，在某医院住院，疼痛等级，中度。之前用奥施康定控释片20天，剂量每天10mgx2，效果稳定，无痛。近两天产生重度爆发痛，每天3~4次不等，近一天医生将剂量调整到每天40mg×2，夜间出现胸部持续剧痛，并伴随呼吸衰竭，间或有短暂性中断。评议：奥施康定每天的增加量，即便是爆发重度疼痛，也不能超过100%，此例中，首次调整剂量，最高也只能增至20mg×2，实际服用40mgx2的量，显然是极其错误的。但这仍不是问题的关键。在调整控释片剂量时，必须通过即释片来测定！此是雅颖想要诠释的最重要概念，且并不是她的发明，世界先进国家的医疗机构已视此为惯例，她不过是想将其立为草根的规矩而已。第三课

归零和滴定

轻度疼痛，不在此列。如果你判断，你的疼痛已至中、重度，并由癌性进展引起，用药可参考此节。很难估计各个患者之前用过哪种止痛药，或是零经历？或是急止性地用过杜冷丁？故我把本节目标人群限定在＂以往＂奥施康定日用剂量没有超过60mg的患者，此课建议的用药方法，需满足这一前提，覆盖面应达到了中、重度癌性疼痛的90%，其余10%，可参阅第三部分＂理顺混乱用药＂的内容。(特别提示＂以往＂二字。开始参照本建议用药后，对后续剂量无上线限制。)奥施康定的服用方式是每天两次，间隔严格控制在12小时。我们在这里举例，假定第一次服药时间是上午9点。第一步：归零在启用本方法时，为避免与你之前的任何止痛用药发生重叠效应，从而影响剂量的准确设定，我们先作归零处理。1)保证上一次服用奥施康定(或任何控释性阿片类止痛药)的时间是在十二小时之前。在此例中即是保证在前一天晚上九点之后，再没服用过任何控释片止痛药。(注释：控释片的药效期是十二小时，此举是保证之前无论你是服用0~30mg中的任何剂量，启用本方法时，都已药效为零。如在这十二个小时中发生疼痛，用盐酸吗啡即释片作过渡处理。)2)保证在3小时之内，没有服用过盐酸吗啡片(或任何即释性阿片类止痛药，包括杜冷丁注射液)。在此例中即是保证在早上六点之后，没再服用过即释片。(注释：即释片的药效期是三小时，此举是保证之前你无论服用任何剂量，启用本方法时，都已药效为零。)第二步：滴定这名词稍微学术了点，实际就是指＂测定你的疼痛程度适用多大剂量＂的调试过程。这一过程通常为一至三天。1)无论是中度，还是重度疼痛，首次用药，即在本例中，上午九点这次用药，均服用奥施康定控释片，10mg。(每天总剂量为20mg，分二次服用)(注解：这个量不一定是最合适的，但一定是最保险的。因无法一一核辨每一个患者之前的阿片类用药经历，也就无法确定对阿片耐受性处于何种程度，但这却是首次用药的关键，故选择了这一中间量。对于以往从未用过阿片类止痛药的患者，单次10mg是个完全可以接受的上升坡度，对中度疼痛，可以基本中止痛感，对重度疼痛，可以将其抑制在轻度以内。

而对于以往常用又不按时的单次30mg服用者，10mg的量虽然偏低，但在随后的即释片监测过程中会得到不断的补充，不至血液中药物浓度下浮太快引起不适，这时也许疼痛不能完全缓解，但程度应会明显降低，重要的是，为后续定时服药，打下良好基础。)2)在首次用药1小时后，即上午10点，对疼痛程度进行第一次判断并监测。如无痛不用药

轻度5mg盐酸吗啡即释片(下同)

中度10mg

重度15mg

3)在首次用药5小时后，即下午2点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第二次判断并监测。如无痛不用药

轻度5mg盐酸吗啡即释片(下同)

中度10mg

重度15mg

4)在首次用药9小时后，即下午6点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第三次判断并监测。如无痛不用药

轻度5mg盐酸吗啡即释片(下同)

中度10mg

重度15mg

5)在首次用药12小时后，即晚上9点，服用当天的第二次奥施康定控释片，10mg。

6)在首次用药13小时后，即晚上10点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第四次判断并监测。如无痛不用药

轻度5mg盐酸吗啡即释片(下同)

中度10mg

重度15mg7)在首次用药17小时后，即半夜2点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第五次判断并监测。如无痛不用药

轻度5mg盐酸吗啡即释片(下同)

中度10mg

重度15mg8)在首次用药21小时后，即第二天早上6点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第六次判断并监测。如无痛不用药

轻度5mg盐酸吗啡即释片(下同)

中度10mg

重度15mg

至此，一天之内六次监测全部完毕，接着，我们需要做两件简单的事：一个统计，二个换算。

A：统计

六次监测中，若因疼痛仅用了一次或两次即释片，不作统计。用了三次或三次以上，则将每一次用量相加，得出总剂量数。

例1：第二次监测，中度疼痛，用了10mg；第四次监测，轻度疼痛，用了5mg；其他监测均无痛，没用药。

统计结果=不统计(因只用了两次)

例2：第一次监测，重度疼痛，用了15mg；第二次监测，中度疼痛，用了10mg；第三次监测，轻度疼痛，用了5mg；第四次监测，无痛，没用药；第五次监测，无痛，没用药；第六次监测，中度疼痛，用了10mg。

统计结果=15+10+5+0+0+10=30mg

B：换算一

将盐酸吗啡片剂量1.5比1换算成奥施康定剂量。

如统计中的例2：

30mg(盐酸吗啡片)/1.5=20mg(奥施康定)

C：换算二

将一天24小时奥施康定需增加的总剂量，换算成2次，每12小时需增加的剂量。

如统计中的例2：

20mg(一天总增量)/2=10mg(单次增量)

9)在首次用药24小时后，即第二天早上9点，按新剂量服用奥施康定。

如统计中的例2：

10mg(原剂量)+

10mg(新增量)=20mg最后，谨记滴定需遵循的三个原则：

1：如果六次监测中，因疼痛使用即释片，若没超过两次，则第二天奥施康定的剂量保持不变。

2：根据奥施康定的使用指南，其每日的增加剂量不能超过前一天的100%。故若统计和换算的结果高出这一上限，第二天的增量便定为翻一倍。

如昨天剂量为20mg×2，则今天最高剂量不能超过40mgx2，而且必须通过全天六次监测的过程。

3：第一天滴定后，第二天调整药量，继续上述过程，第三天类似。通常一天，至多不超过三天，应会调整无痛的程度。

第四课

续航与减量

续航，顾名思义，即＂滴定＂完成后，基本维持止痛药现有剂量，平安无事，继续航行之意。

＂基本维持＂乃包括：一，奥施康定每天的用量没有改变；二，即释片使用次数控制在两次以内；三，其他辅助止痛药运用得当。

其一好理解，正因为奥施康定这一主要的控释片用量没变，用我们以往的比喻，即抗洪大堤的堤坝高度没变，故这段时间的用药才以＂续航＂二字概之。

其二也不难，即释片是我们熟知的＂监测仪＂。

其三很陌生，什么时候又多出了个＂辅助止痛药＂呢？奥施康定与盐酸吗啡片的绝妙联手，仍不能解决问题？

在这里，我们先汇集一些前几节课涉及了，但又未详细阐述的零星信息。

还记得否？与我们休戚相关的疼痛原因有两类，一是肿瘤进展，导致器官被牵扯、被挤压、被阻塞；二是细菌和病毒引起的各种炎症。

还记得否？止痛药也可分为两类，一是从阿片中提取的麻醉类药品，方式是阻断中枢神经的部分感应传导，适合抑制癌痛；二是非阿片提取物的合成药品，方式是消除局部炎症，适合抑制因感染而非肿瘤引起的疼痛。

还记得否？阿片类也足以止住＂炎症＂引发的疼痛，只是为了排查一个冰箱的漏电，我们拉掉了整栋大楼的电闸。

还记得否？当疼痛向我们涌涌而来时，我们并不是每次都能分辨得清，哪些是因为肿瘤，而哪些又是由于炎症的原因。

还记得否？当用药处于＂续航＂时，奥施康定之堤会相对平稳，洪峰一天之内，若仅限两次瞬间漫堤，我们是不会去急着增添它高度的。

漫堤如果多达三次、四次、五次……，标准操作是通过增加堤高，即增加奥施康定的剂量来解决问题。但有经验的患者，往往在这时，会为＂续航＂作一番别样的努力，尝试着，用一点点辅助性的消炎止痛药。

因为此时的洪峰，成因除了癌痛，也许还有并未判明的炎痛暗涌其中，故配合奥施康定，服用对症的消炎药，就成了直接排除冰箱漏电故障，避免整座大楼停电拉闸的空降特种兵。

而西乐葆，也就是我希望大家记住的第四个名字，常常就被用来扮演这一角色。它因独特的个性，混在一大堆非阿片类药品当中，显得酷态十足。

绝大部分非阿片类止痛药，都有破坏胃肠道黏膜，损害血小板和肾功能，导致心血管衰弱的副作用，因而无法大剂量地长时间服用，而西乐葆是唯数不多能独善其身者之一，且尤适于肿瘤外周组织的炎性反应，如关节及骨转引起的疼痛，这有效地弥补了奥施康定的短板和不足。

至于怎样减量，由于你已掌握了增量的原理，也就很容易理解，故没作详述。

首先，之所以能减量，一定是肿瘤进展被有效控制，病情有了好的转机。

其次，同样出于麻醉类药品的原因，如果突然停药，将导致血药浓度急剧变化，人会有焦虑、烦躁、疼痛加重、恶心、呕吐、腹泻等反应。故减量必须依照下列原则进行：

1)如奥施康定剂量固定，又完全无疼痛期达4个星期以上，可尝试减量30%左右。

2)如减量后疼痛又复现，则应恢复到原有不痛时的剂量。

3)如减量后疼痛没复现，感觉良好，无腹泻等激动症状，三天后再尝试减量30%左右。隔三天减量一次，直至日服用量为10mg，可停药。

4)切记！不能通过延长服药时间的方式来减量。如，原来每天口服剂量为40mg×2，可减量为每天30mg×2，而不是40mg×1。

小结

当你阅读完这两部分课程后，心里对癌痛从轻至中至重的抑制措施，应已有十分清晰的思路，操作步骤，也应了然于胸。

如回放一下，仍觉得是似而非，顾后遗前的话，我们在这里作一个概要性的复习和梳理，以便于你加深记忆。

1)记住四个药名。＂泰勒宁＂、＂奥施康定＂、＂盐酸吗啡片＂、＂西乐葆＂。

泰勒宁，说明书上建议用在中、重度疼痛上，雅颖将它用来对付轻度，减少了每天的剂量，效果很好，但仅属个人体验，供你参考。

奥施康定和盐酸吗啡片，两者的配合，一持重，一轻灵，就是这一出戏的梁山伯与祝英台了。

西乐葆的入选可能跌了不少人的眼镜，它主要提示一个重要的概念，如果有炎症，非阿片一类的配合用药，往往有事半功倍的效果。

2)记住两个操作。＂归零＂、＂滴定＂。

归零的概念可能只有中国才有？就是初用阿片类麻醉药品时，剂量、时间、品种都混乱了，为了以后按规矩出牌，必须将以往混乱用药的效果消除为零的过程。

滴定，这是目前医院和正在疼痛的患者都集体无视的一个环节，而又偏偏是这一环节，决定了你用药的剂量是否准确，决定了疼痛是否能被最终抑制。牢记它吧，关键中的关键。

3)记住一个分级。＂疼痛程度＂

这是十级台阶的第一级，不会区分并表达疼痛的轻、中、重，止痛就只是个盲人摸象的游戏。好了，记住上面这七个词语，弄清它们的基本含意，并讲得出它们都分别扮演了什么角色，你对止痛的认识，应该算是已有了两把刷子。第三部分

天目山之问

(一)平藩：雅颖，你好，很高兴我们在天目山群五周年聚会后，又见面了。这段时间，我正在将你止痛文章中较基础的部分，整理成入门课程，以供有这方面需要的人参考，但其中仍有一些问题，想得到你更明确的指导。雅颖：你好，平潘，我也很高兴我们又有了交流的机会。我很欣赏金姐在5月份群庆时，安排了癌性止痛知识的普及活动，它让更多的群友开始关注和重视这件事，并从中受益。1）美施康定与奥施康定的区别平藩：我也感谢金姐为我们提供了这样的平台。我想问的第一个问题是，在课程中，我一直将止痛的主药，也即是抗洪的大堤，设定为＂奥施康定＂，但我知道，你在类似情况下，服用的却是＂美施康定＂，它们之间有什么不同吗？雅颖：是的，我在上次天目山交流时，讲的也是奥施康定，这是因为，其一，各个医院目前开出的处方中，用的都是奥施康定，几无例外，故绝大多数病友正在服用的也是这种药。其二，奥施康定和美施康定都属阿片类麻醉药，都是控释片，尽管分子式不尽相同，但药效非常接近，患者可在使用时任选其一。而且，美施康定的服用方法参照奥施康定即可。

它们的主要差别在于：=1\*GB3①奥施康定起效比美施康定略为快那么一两个小时，对长期服用的人来讲，这个影响几乎可以忽略不计，而=2\*GB3②价格奥比美要贵一倍或至少三分之一。以我的使用经验，=3\*GB3③美施康定的副作用甚至更小。故如可以选择，我建议患者主动向医生要求用美施康定。另奥与美之间的剂量换算用1：1.5更符合实际效果，而不是许多教科书上所说的1：2。2）阿片类止痛药损害更小平藩：我接触的群友中，有相当多的一部分对使用阿片类的止痛药还是心有顾忌的，他们总怕像吸食毒品一样会上瘾。你怎么看呢？雅颖：这种顾忌，很无知，但我并不担心，也不想在这个问题上作更多的解释。因为针对癌痛，奥施康定和盐酸吗啡片已是正规医院的一线用药，医生通常在第一时间使用，不管患者自己怎么想，都是很难例外的。我忧虑的不是用不用的问题，而是能不能用好的问题，因为正是医生，在阿片类止痛药的使用上，都存在着许多盲点。

实际上，与我们平时直观的概念正相反，几乎所有非阿片类止痛药，长期服用，都会产生严重的不良后果，如胃肠道溃疡、肝肾功能衰竭、出血不止等等。反而是唯有奥施康定、美施康定、吗啡即释片、芬太尼等这类阿片类药物，很少对肝脏及肾脏等重要器官产生毒性作用，更适合长期使用。3）无痛基本原理平藩：是不是可以说，无论多大的疼痛，只要合理运用奥施康定等阿片类药物，就一定能达到无痛的效果？雅颖：是的，这说法在理论上是成立的。我们为什么会感受到疼痛？首先是在人体器官中，存在各种感受器，它们能感觉到冷、热、振动、疼痛等各种信号，但这种信号一定要通过脊髓，通过中枢神经，传达到大脑特定部位后，我们才能感知到。而奥施康定及吗啡一类药物，它的最重要功能，就是能阻断痛觉在中枢神经内的传导，剂量越大，阻断越彻底。而且这种麻醉类药品还有一个特点，如使用和调整得当，剂量增大，副作用并不增加，故基本无上线限制，专家推荐的日用量甚至最高可达5000mg，实际操作时，日用1000mg有效的也时有可闻，我最高时用过每天700mg。＂癌症可以无痛＂的概念，正是建立在这一理论基础之上的。

但这绝不等于说这类药品增量可以毫无顾忌，它的便秘、嗜睡，意识模糊等症状，甚至可能引起呼吸抑制的危险，让我们在使用时尽可能地保持在低剂量区＂续航＂。配合地使用一些非阿片类消炎药，是防止奥施康定增量过快的一个惯用方法。

只有大约1%的患者，疼痛的原因本身就是因肿瘤进展，直接破坏和扭曲了正常的神经传导系统，阿片类药物对其阻断功能失效，这种神经性的癌痛，目前还没有特别有效的办法。4）止痛药的联合使用平藩：你刚才提到了止痛药之间的配合使用，我在课程中整理得较简单，有什么要特别注意的吗？雅颖：奥施康定、美施康定和芬太尼三者之间，是不能同时使用的，因为它们都是阿片类，都是控释片，作用机制也完全相同。但它们中的任一种都可与非阿片类消炎药联合使用。其中的消炎药是否对止痛起作用，关键要看体内是否有炎症，故这种联合有炎症则有效，无炎症就可能没任何效果，但不尝试，有时凭外表并不易判断。

消炎止痛药也有两类，其中一类对COX-1和COX-2同时有抑制作用，另一类只抑制COX-2，药品说明书上对此有专门的表述。同时抑制的，容易导致胃肠道、肝肾、心血管等严重受损，故我们通常会选择只抑制COX-2的，并采用间断式的服用方法，即连续服用的时间最好不超过十天，之后停一段时间后再继续。5）操作决定效果平藩：我时不时会听到一些对奥施康定评价不高的反映，如副作用太大，整天嗜睡，老想呕吐，止痛效果也时好时坏，每次过不了三几天就要加量才能维持，剂量上升太快。他们怀疑阿片类止痛药是不是针对不同的人群？有的很有用，有的不适合？雅颖：没有这一说，它适合所有的癌痛患者。即便对个别神经病理性疼痛效果差些，但在各种止痛药中，也没有比它缓解程度更高的单药了。

即便同等的疼痛，因个体不同，所需奥施康定的剂量会有所不一样，但可达到的效果几乎是没差别的，所以我常说，止痛比靶向治疗容易多了，用药你不用挑三拣四，结果也明确无误，就如长江上从重庆漂到上海的一条船，你想错到广州的香江里去都还不是件容易的事。但你必须牢牢地把握一点，那就是一丝不苟地将每一个用药细节执行到位，这是阿片类药品与其他药物之间的最大不同之处，也是许许多多人在奥施康定使用上不能走远的最主要原因。

正如我想简单地问几个问题，你将你的疼痛分级了吗？你的服药是绝对准时的吗？你服药的量经过了滴定测试吗？之类。在这些问题上如果都含糊其辞，就不要去评价奥施康定的效果好不好的问题了，OK？

另外我想提醒的是，测定剂量的过程，大部分时候24小时即可完成，但有时两到三天的修正期也是正常的，在这期间若仍出现阵痛、爆发痛、隐痛等，并不能说一定是奥施康定的效果不好，只能表明剂量需要进一步调整，而便秘、嗜睡、恶心等症状，是正常的副作用，通常一到两周便会缓解。我咨询中遇到使用效果不佳的原因，绝大部分是由于首先剂量没用到足量，之后又缺乏滴定调整的概念所导致的。天目山之问

(二)1)

为何用芬太尼平藩：在阿片类止痛药中，芬太尼经常被提到，也有部分人使用过，但如前所知，既然奥施康定已能覆盖由中至重所有程度的疼痛，并且无上量限制，那芬太尼一般在什么情况下使用呢？雅颖：原则上我们用奥施康定和盐酸吗啡片，或适当时加上消炎药的配合，已能很好地解决绝大部分疼痛问题，而且，对于初期应对者来说，这已是很合适的方案，不宜急于尝试芬太尼。

但比如患者有吞咽障碍的时候，比如治疗期间插了胃管，比如肠胃器官动了手术，比如持续地呕吐，任何药物通过＂口服＂这种方式都行不通，这时，芬太尼就成了一个很重要的选项。

芬太尼是一透皮贴剂，使用时贴在皮肤上，药