2护理体检课件

2024/4/162护理体检一般状态评估

定义：一般状态评估是对患者全身状态的概括性观察方法：以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行内容：

意识状态面容与表情体位姿势与步态皮肤和淋巴结

性别年龄生命体征发育与体型营养状态2全身状态检查性别（sex)年龄(age)生命体征(vitalsign）：是标志生命活动存在与质量的重要征象，为身体评估的重要项目之一。

包括体温、脉搏、呼吸和血压发育与体型发育判断指标：年龄、智力和体格成长状态3发育(development)判断成人发育标准的指标为:头长为身长1/7两上肢展开的长度约等于身高胸围等于身高的一半坐高等于下肢的长度4发育(development)评估中注意病态发育与内分泌之间的关系：巨人症侏儒症呆小症“阉人征”5体型(habitus)

临床上将正常体型分为三种类型：无力型（瘦长型）正力型（均称型）超力型（矮胖型）6营养状态◆测量体重

理想：体重(kg)=(身高(cm)-105体重在标准体重±10％范围内为正常。◆综合判断：临床通常以皮肤粘膜、毛发、皮下脂肪及肌肉发育状况对营养状作出综合判断营养良好营养中等营养不良7营养状态异常营养不良-消瘦营养过度-肥胖恶病质BMI(体重质量指数）BMI(体重质量指数)=体重（KG）/身高(m2）8BMI(体重质量指数)=体重（KG）/身高(m2）9意识状态定义：大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态评估方法：多用问诊（思维/反应/情感/定向力）；作简单计算/痛觉试验/瞳孔对光反射/腱反射等来判断正常人意识：意识障碍程度：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷10一般状态评估-面容与表情急性病容：面色潮红/呼吸急促/鼻翼煽动/口唇疱疹/表情痛苦。见于急性感染性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎慢性病容：面色灰暗/苍白/面容憔悴/目光暗淡/消瘦无力。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化和严重肺结核11一般状态评估—面容与表情二尖瓣面容：双颊紫红/口唇发绀。见于风心二尖瓣狭窄甲亢面容：面容惊愕/眼裂增宽/眼球突出/目光炯炯。见于甲亢贫血面容：面色苍白/唇舌色淡/表情疲惫。12面容与表情肢端肥大症面容：头颅增大/面部变长/下颌增大前突/眉弓及两颧隆起/唇舌肥厚/耳鼻增大。13面容与表情满月面容：面圆如满月/皮肤发红/常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素者

14一般状态评估-面容与表情面具面容：面部呆板无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎等伤寒面容：表情淡漠/反应迟钝/呈无欲状态。脱水面容：眼眶凹陷/双目无神/口唇干燥/皮肤干燥松弛。见于血容量明显减少的患者如严重腹泻、大出血及休克等15体位（position）

定义：指患者身体所处的状态.种类：自动体位：身体活动自如、不受限制。见于正常人和轻症患者。被动体位：患者自己不能随意调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。强迫体位：为了减轻痛苦，患者被迫采取的体位。16体位（position）强迫仰卧位：仰卧/两腿屈曲，以减轻腹肌的紧张程度。见于急性腹膜炎等强迫俯卧位：俯卧位可使脊背肌肉松弛。见于脊柱疾病17体位（position）强迫蹲位：在活动中，因心悸呼吸困难而采取蹲踞位以缓解症状。见于发绀型先天性心脏病强迫停立位：步行时因心前区突发疼痛而被迫立刻站住，并以右手按抚心前区。见于心绞痛患者辗转体位：患者辗转反侧/坐卧不安。见于胆石症、肾绞痛角弓反张位:因颈和脊背肌肉强直，患者头向后仰，曲背挺胸呈弓形。见于破伤风和小儿脑膜炎1819姿势和步态

蹒跚步态：行走时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、进行性肌营养不良等醉酒步态：行走时重心不稳、步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾病、酒精中毒等共济失调步态：站立时两脚分开过宽/行走时一脚高抬/骤然垂落/且双目下视/闭目不能保持平衡。见于脊髓疾病慌张步态：起步后小步急速前行/躯干前倾/有难于止步。见于帕金森病患者20姿势和步态跨阈步态：患足下垂，行走时高抬下肢才可起步。见于多发性神经炎腓总神经麻痹患者剪刀步态：双下肢肌张力增高，特别是伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉前行呈剪刀状。见于脑瘫与截瘫患者21皮肤评估——颜色1颜色：与血管分布/血管充盈/色素有关

发红：原因：血管扩张/血流增多/加速；临床意义：日晒/运动/饮酒；烫伤/发热性疾病/阿托品中毒…苍白：全身性苍白：贫血/末梢充盈不足；

局限性苍白（四肢末梢）：肢体动脉痉挛/阻塞，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎22皮肤评估——颜色3发绀：皮肤粘膜呈青紫色；常见部位：口唇/耳廓/面颊/肢端；

临床意义：心/肺疾病/局部循环障碍/异常血红蛋白血症

23皮肤评估——颜色4色素沉着临床意义：慢性肾上腺皮质功能减退症/肝脏疾病/肢端肥大症…24皮肤评估湿度

出汗增多：风湿/结核/有机磷农药中毒；少/无汗：维生素A缺乏/尿毒症/阿托品中毒弹性（年龄/营养/皮下脂肪/组织间隙含液量）弹性减退：严重脱水/长期消耗性疾病

皮疹

常见于：传染病/皮肤病/药物等过敏；注意：颜色/形状/分布部位/平坦或隆起/有无脱屑/抓痕25皮肤评估斑疹（发红/不隆起）见于风湿性多形红斑、丹毒等玫瑰疹：（鲜红色圆形斑疹/2-3mm/压之退色/多出现于胸/腹部）伤寒/副伤寒26皮肤评估斑丘疹：（丘疹周围有皮肤发红）见于风疹/药物疹/猩红热…27皮肤评估荨麻疹：（隆起皮面/伴瘙痒）见于各种异性蛋白或药物过敏反应

28皮肤评估-压疮

压疮（压力性溃疡）为局部组织长期受压/发生持续性缺血缺氧/营养不良所致的皮肤损害分期：淤血红肿期：此期皮肤红肿，有触痛炎性浸润期：红肿扩大/变硬/表面/转紫/有水疱形成浅表溃疡期：水疱渐扩大/溃破/继发感染。坏死溃疡期：坏死达真皮下/肌肉层/感染向深部扩展/破坏深筋膜/破坏骨膜和骨质2930皮肤评估-皮下出血

分类淤点：直径＜2mm；紫癜：直径3-5mm；淤斑:＞5mm血肿：片状出血伴皮肤隆起意义：出血性疾病/重症感染/某些血管损害/工业毒物/药物中毒31皮肤评估-蜘蛛痣与肝掌

定义:皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣分布：面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处评估方法：用火柴杆压迫痣中心临床意义：慢性肝炎、肝硬化3233皮肤评估-水肿

凹陷性水肿：轻度水肿：眼睑/眶下软组织/下肢水肿；中度水肿：全身明显水肿，指压后凹陷平复缓慢；重度水肿：全身组织严重水肿，皮肤发亮/液体渗出/胸腹腔积液/外阴部水肿。非凹陷性水肿：见于粘液性水肿及橡皮肿34浅表淋巴结评估淋巴结分布：收集范围正常：淋巴结很小/多在0.2-0.5cm/柔软/光滑/无粘连/不易触及/无压痛评估方法和内容：触诊顺序：耳前/耳后/乳突/枕骨下/颈后三角/颈前三角/锁骨上窝/腋窝/滑车上/腹股沟/腘窝肿大的淋巴结要注意：部位/大小/数量/硬度/压痛/活动度/有无粘连/有无红肿/疤痕/瘘管35

浅表淋巴结肿大临床意义局部淋巴结肿大非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移—Virchow淋巴结全身淋巴结肿大淋巴瘤白血病传染性单核细胞增多症36全身体格检查的基本要求

检查的内容务求全面系统。应该包括器官系统教学中要求的各项内容。在全面系统的基础上有所侧重患病的器官系统。检查的顺序应是从头到脚分段进行。为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系分段检查，统一记录。37全身体格检查的基本要求

遵循上述检查内容和／顺序的基本原则的同时，允许根据具体受检者情况，个别检查顺序作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行体格检查还要注意具体操作的灵活性。

面对具体病例，如急诊、重症病例，可能单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充38全身体格检查的基本要求

全身体格检查的顺序

以卧位患者为例：一般情况生命体征头颈部前、侧胸部(心肺)(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。39全身体格检查的基本要求

强调边查边想，正确评价；边查边问，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要评估者的学识和经验。检查过程中与患者的适当交流，不仅可以融洽护患关系，而且可以补充病史资料，系统回顾的内容，查到哪里，问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取掌握检查的进度和时间，一般应尽量在40min内完成。检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项。40特殊情况的体格检查1、智力障碍患者的检查

智力障碍的患者可能由于不能理解意图、过去不悦的经历、恐惧或对检查不适应，不能配合检查。此时应特别耐心，创造舒适的检查环境.2、情绪障碍或有精神疾病的患者可能由于不合作、敌意而妨碍检查。有时有经验的工作人员或家人在场抚慰患者与检查者合作，借机尽量完成全身体格检查。41特殊情况的体格检查3、病重或生理缺陷患者的检查检查需要更长的时间，更轻柔的手法，变通的检查方法和顺序来完成。4、检查条件不佳的情景在患者家里进行体格检查，需要携带必要的检查器械5、某些意外紧急情况下的体格检查生命征的检查是第一位的。在抢救期间可酌情抓紧时机，完成检查，如神志状态、瞳孔大小、对光反射、眼球活动，以及心、肺听诊和四肢活动度等不求全面、系统，但求与生命相关或创伤部位有关的体征能及时发现、准确评估。为进一步抢救或治疗的决策提供依据。42老年人体检时特别注意事项1．定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾患者实际情况，准备更多时间，耐心、细致进行体检。2．检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。3、初步的精神状态检查可从患者一般状态、情感反应、及语言、行为是否适度，加以评价。4．注意患者视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。5．心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。6．血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。43老年人的体格检查

注意检查的技巧。注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变①视力、听力有一定下降，记忆力减退；②皮肤弹性降低；③瞳孔对光反应④收缩压略升高，但仍在正常⑤与脊柱后弓和椎体下塌有关的胸腔前后径增加；胸部检查时有捻发音并不一定是疾病所造成；44老年人的体格检查

注意检查的技巧。注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变⑥肠蠕动功能下降致肠鸣音较少和较弱；⑦性器官(如女性阴唇、阴道，男性睾丸)萎缩；⑧前列腺增大；⑨肌肉常有轻度萎缩；⑩步态变慢，跨步变小；⑩神经系自检查时，踝反射可能减弱，其他深反射及肌力也可能减弱45全身体格检查的基本项目

1、一般检查／生命体征

(1)准备和清点器械(2)自我介绍(姓名、职称，并进行简短交谈以融洽护患关系)(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态(4)当受检者在场时洗手(5)测量体温(腋温，10min)(6)触诊桡动脉至少30s(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性(8)计数呼吸频率至少30s(9)测右上肢血压46全身体格检查的基本项目2．头颈部(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等(11)触诊头颅(12)视诊双眼及眉毛(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)(14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜(15)检查泪囊(16)翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜(17)检查面神经运动功能(皱额、闭目)(18)检查眼球运动(检查六个方位)(19)检查瞳孔直接对光反射(20)检查瞳孔间接对光反射(21)检查集合反射(22)观察双侧外耳及耳后区

47全身体格检查的基本项目2．头颈部

(23)触诊双侧外耳及耳后区(24)触诊颞颌关节及其运动(25)分别检查双耳听力(摩擦手指)(26)观察外鼻(27)触诊外鼻(28)观察鼻前庭、鼻中隔(29)分别检查左右鼻道通气状态(30)检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等(31)检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等(32)检查筛窦，有无压痛(33)观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔(34)借助压舌板检查颊黏膜、牙、牙龈、口底(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(36)检查舌下神经(伸舌)(37)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)

48全身体格检查的基本项目2．头颈部

(38)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)(39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)(40)暴露颈部(41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况(43)检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)(44)触诊耳前淋巴结(45)触诊耳后淋巴结

49全身体格检查的基本项目

2．头颈部(46)触诊枕后淋巴结(47)触诊颌下淋巴结(48)触诊颏下淋巴结(49)触诊颈前淋巴结浅组(50)触诊颈后淋巴结(51)触诊锁骨上淋巴结(52)触诊甲状软骨(53)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)(54)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)(55)分别触诊左右颈动脉(56)触诊气管位置(57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音50全身体格检查的基本项目3.前、侧胸部(58)暴露胸部(59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等(60)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)(61)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(64)触诊胸壁弹性、有无压痛(65)检查双侧呼吸动度(66)检查双侧触觉语颤(67)检查有无胸膜摩擦感(68)叩诊双侧肺尖(69)叩诊双侧前胸和侧胸51全身体格检查的基本项目3前、侧胸部

(70)听诊双侧肺尖(71)听诊双侧前胸和侧胸(72)检查双侧语音共振(73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察(74)触诊心尖搏动(75)触诊心前区(76)叩诊左侧心脏相对浊音界(77)叩诊右侧心脏相对浊音界(78)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)(79)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)(80)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)(81)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)(82)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)

52全身体格检查的基本项目

4．背部

(83)请受检者坐起(84)充分暴露背部(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(86)检查胸廓活动度及其对称性(87)检查双侧触觉语颤(88)检查有无胸膜摩擦感(89)请受检者双上肢交叉(90)叩诊双侧后胸部(91)叩诊双侧肺下界

53全身体格检查的基本项目

4．背部(92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)(93)听诊双侧后胸部(94)听诊有无胸膜摩擦音(95)检查双侧语音共振(96)触诊脊柱有无畸形、压痛(97)直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛(98)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛(99)检查双侧肋脊角有无叩击痛

54全身体格检查的基本项目5．腹部

(100)正确暴露腹部(101)请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧(102)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等(103)听诊肠鸣(104)听诊腹部有无血管杂音(105)叩诊全腹(106)叩诊肝上界(107)叩诊肝下界(108)检查肝脏有无叩击痛(109)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)(110)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)55全身体格检查的基本项目5．腹部(111)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)(112)训练患者作加深的腹式呼吸2—3次(113)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏(114)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏(115)在前正中线上双手法触诊肝脏(116)检查肝颈静脉反流征(117)检查胆囊点有无压痛(118)双手法触诊脾脏(119)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏(120)双手法触诊双侧肾脏(121)检查腹部触觉(或痛觉)(122)检查腹壁反射56全身体格检查的基本项目6.上肢(123)正确暴露上肢(124)观察上肢皮肤、关节等(125)观察双手及指甲(126)触诊指间关节和掌指关节(127)检查指关节运动(128)检查上肢远端肌力(129)触诊腕关节(130)检查腕关节运动(131)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(132)触诊滑车上淋巴结(133)检查肘关节运动(134)检查屈肘、伸肘的肌力57全身体格检查的基本项目6.上肢(135)暴露肩部(136)视诊肩部外形(137)触诊肩关节及其周围(138)检查肩关节运动(139)检查上肢触觉(或痛觉)(140)检查肱二头肌反射(141)检查肱三头肌反射(142)检查桡骨骨膜反射(143)检查Hoffmann征58全身体格检查的基本项目7.下肢(144)正确暴露下肢(145)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等(146)触诊腹股沟区有无肿块、疝等(147)触诊腹股沟淋巴结横组(148)触诊腹股沟淋巴结纵组(149)触诊股动脉搏动，必要时听诊(150)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动(151)检查