标准化处方课件

标准化处方格式和书写介绍及不合格处方判定标准第一部分：处方概述第二部分：处方格式介绍第三部分：特殊处方的特点第一部分处方概述一.处方概念二.关于处方权限三.关于处方颜色四.关于处方时限五.关于处方用量第一部分处方概述一处方概念处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

第一部分处方概述二处方权限经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权医师应当在注册医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。第一部分处方概述

三处方颜色普通处方及中药饮片处方（上海特色）印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。第一部分处方概述三处方颜色设计不同处方用纸的颜色有什么意义？是安全用药的重要措施，可以防止或减少用药错误。四处方时限处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。第一部分处方概述第一部分处方概述五处方用量西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。第一部分处方概述五处方用量开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行。每张处方内所开具的全部药品，包括该处方内的各种口服液和注射剂，也包括大输液，或加于大输液内的小针剂。一张处方不得超过5种药品。第二部分：处方格式介绍处方前记正文后记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄等。以RP或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。包括医师签名或加盖专用章、药品金额、药师签名或加盖专用章。第二部分：处方格式介绍前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。第二部分：处方格式介绍开具处方应用钢笔，毛笔或不褪色的圆珠笔书写，能在3年内保持字迹完整清晰；但不得用红笔或铅笔书写。处方应整齐清洁，减少处方的失误，提高处方质量，促进合理用药，维护处方的严肃性和法律性。第二部分：处方格式介绍一前记处方中的‘费别’一栏填写的目的：“表明药费的支付者,是医保部门支付还是个人支付等,对此,并可评价医师处方的合理性和用药的公平性.”第二部分：处方格式介绍一前记每张处方限于一名患者的用药。患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载一致。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。除特殊情况外，应当注明临床诊断。第二部分：处方格式介绍一前记？处方上可不注明临床诊断的“特殊情况”是指什么？所谓个别“特殊情况”主要是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利的；对某些患者暂不能确诊的，可在临床诊断处写上某症状待查。有些医院或科室有特殊情况，例如精神卫生中心的精神疾病患者出于治疗需要的目的，不能在其处方上写明确的诊断，而用ICD代码表示。对这种情况也是允许的。但是调剂审核的药剂人员必须能够识别代码，从而顺利完成处方的审核工作。第二部分：处方格式介绍一前记对规定必须做皮试的药品，处方医师需要注明过敏试验及结果的判定；从而判断是否可以进行调剂。具体到药品是否需要做皮肤敏感试验，请参照药品说明书和官方的药物治疗指南。鉴于各药品生产企业的产品标准不同而对皮肤试验的要求不一，在用药前宜仔细阅读药品说明书。《中国药典临床用药须知》（2005年版）中

规定必须做皮肤敏感试验的药物

细胞色素C注射剂降纤酶注射液门冬酰胺酶注射液青霉素钾注射液青霉素钠注射液青霉素V钾片普鲁卡因青霉素注射剂—青霉素普鲁卡因青霉素注射剂—普鲁卡因苄星青霉素注射剂抑肽酶注射剂胸腺素注射剂白喉抗毒素注射剂破伤风抗毒素注射剂多价气性坏疽抗毒素注射剂抗蛇毒血清注射剂抗炭疽血清注射剂抗狂犬病毒血清注射剂肉毒抗毒素注射剂玻璃酸酶注射剂α-糜蛋白酶注射剂鱼肝油酸钠注射剂第二部分：处方格式介绍二正文医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。第二部分：处方格式介绍二正文药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。由卫生部公布的药品习惯名称；新活性化合物的专利药品名称；复方制剂药品名称；经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。常用药品通用名消心痛－－硝酸异山梨酯洛活喜－－氨氯地平654-2－－山莨菪碱安定－－地西泮安体舒通－－螺内酯D－860－－甲苯磺丁脲他巴唑－－甲巯咪唑碘必乐－－碘帕醇TAT－－破伤风免疫球蛋白施他宁－－生长抑素消炎痛－－吲哚美辛扑尔敏－－马来酸氯苯那敏第二部分：处方格式介绍二正文药品用法用量应当按照药品说明书规定使用，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范：药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(U)；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以克(g)剂为单位；等等。

当剂量规格小于1用小数点表示时，应在小数点前加0（如0.5mg），避免写成.5mg，小数点后也不应出现拖尾的0(如5.0mg)，因为容易看错。药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。第二部分：处方格式介绍二正文？有医院问：“开一个药共28粒，是7粒/盒，规格是写7粒×4盒，还是可以直接写28粒？”为了让患者清楚知道自己拿到的包装的数量，建议应该写成7粒×规格×4盒第二部分：处方格式介绍二正文中药饮片处方的书写一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。第二部分：处方格式介绍二正文开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致。第二部分：处方格式介绍二正文凡与处方书写规则不符的必须修改或重新开具，否则当视为无效处方。开具的处方要求与患者病历记录相一致。要求患者看病、开具处方必须先挂号，医师开具处方的治疗药物要有病历记录，以保证作为患者用药凭证的医疗文书－处方的完整性与严肃性。第二部分：处方格式介绍二正文？规范处方书写的原因是什么？规范处方药品名称，有利于医师和药师选用药品，避免因一药多名引起重复用药和药物相互作用造成对药品安全使用的影响，防止用药错误。规范临床药物治疗需要的药品剂型与剂量规格，促进医药资源的合理使用。保证医疗文书的可追溯性。推广使用药品通用名有利于国内外学术交流。有利于医疗机构和医务人员自律，纠正医疗机构进药不规范现象；有利于规范医药市场，抵制商业贿赂和药品价格虚高；有利于整治医药流通领域的无序竞争，抵制一药多名，一药多企业低水平重复生产和质量低劣的药品。第二部分：处方格式介绍三后记处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。打印的纸质处方亦须签名或者加盖签章后才有效。第二部分：处方格式介绍三后记药师应当凭医师处方调剂处方药品，并签名或盖签章人员取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作；药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格；药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；一般调剂宜设三个岗位：审核处方、调配处方和核对与发药，其中调配允许药士执行，而其他两项工作要求药师或以上职称的人员执行；药品调剂工作，二级以上医院不准采用从收方审核到调配、发药均由一人操作完成的工作模式。第二部分：处方格式介绍三后记药师审核处方药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性；规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；当药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。第二部分：处方格式介绍三后记药师调配处方准确调配药品正确书写药袋或粘贴标签：注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装第二部分：处方格式介绍三后记核对与发药向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。调剂规定的操作程序完成后药学人员应签名或盖签章；签名应是全名，不得只写姓或写自编代号。除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。第二部分：处方格式介绍四查十对

查处方：对科别、姓名、年龄查药品：对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌：对药品性状、用法用量查用药合理：对临床诊断第三部分：特殊处方的特点

一急诊处方淡黄色纸黑字，右上角标注“急”需要注意的是急诊处方用量的问题：一般不得超过3日用量第三部分：特殊处方的特点

二儿科处方淡绿色纸黑字，右上角标注“儿科”儿科处方对于年龄要求高于普通处方。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。新生儿期－从胎儿分娩出结扎脐带时开始，至出生后足28天；婴儿期或称为乳儿期－指出生后至满1周岁的年龄阶段幼儿期－出生后的第二和第三年为幼儿期。第三部分：特殊处方的特点

三麻醉药品和第一类精神药品处方开具麻醉药品、精神药品要具有处方权的医师医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。第三部分：特殊处方的特点

三麻醉药品和第一类精神药品处方开具麻醉药品、精神药品使用专用处方淡红色纸黑字，右上角标注“麻，精一”，无皮试一栏。“麻，精一”方编号与其他处方不同。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。第三部分：特殊处方的特点

三麻醉药品和第一类精神药品处方麻醉、I类精神药品、II类精神药品处方用量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量第三部分：特殊处方的特点

三麻醉药品和第一类精神药品处方第三部分：特殊处方的特点三麻醉药品和第一类精神药品处方调剂人员也须取得资格药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。第三部分：特殊处方的特点

三麻醉药品和第一类精神药品处方麻醉药品和第一类精神药品处方保存处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。不合格处方判定标准前记中“医疗机构名称，处方编号（麻、精一处方）、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、一类精神药品处方前记除以上栏目外，缺少了必需的“患者身份证明编号，代办人姓名、身份证号。正文无Rp或R标示。后记中“医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项。处方用纸颜色不符合《处方管理办法》的要求（麻醉药品和一类精神药品处方、普通处方和二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡红色、白色。处方书写不合格：医师未签全名、不具备麻醉药品和一类精神药品处方权的医师开具麻醉药品和一类精神药品。年龄未写实足年龄而写为“成人”。西药或中成药与中药饮片未分别开具(但中成药与西药可不必分别开具)。用商品名、用不规范的中文或英文书写药品名称，用自行编制的药品缩写名或使用代号。处方书写不合格药品的剂量、规格、用法、用量书写不正确或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句(如处方开具抗菌药物时，用法应写为“q.12.h”、“q.8.h”、“q.6.h”，而不应该用“b.i.d”“t.i.d”“q.i.d”)。字迹难以辩认、修改处缺签名、未注明修改日期。 须进行皮试的药品，处方上未注明（应注明“续用”）。开具处方的空白处未划斜线（单张处方已开5种药品，且处方下无空白者，下划线可省略）。处方后记的审核、调配、核对、发药等栏目中无药学专业人员的签名或盖章，或调配复核非双人签名或盖章。用药合理性不符合要求药品的适应症有与临床主要诊断不符合的（如临床诊断一栏为“病毒感染疾病”而用抗菌药物治疗等按临床诊断不必使用抗菌药物而使用抗菌药物的情况）。药品间有配伍禁忌（如β-内酰胺类不应该用InjGS溶解，特殊情况用InjGS溶解时应现用现配并避免长时间静滴；而氟喹诺酮类一般不应该用InjNS溶解，药品说明书注明可加入InjNS者除外）。药品使用剂量超过该药品的使用说明书及药典的规定而医师未注明原因及再次签名的（如处方上药品超剂量使用时，医师须注明原因并再次签名）。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未在临床诊断栏内注明；麻醉药品、精神药品用量超过《处方管理办法》要求的①麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控（缓）释制剂处方不得超过7日用量。②第二类精神药品处方一般不得超过7日用量，对于某些特殊情况，处方用量可延长至14日，但医师应当注明理由。③为癌痛（即持卡病人）、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量；控（缓）释制剂处方不得超过15日用量。④盐酸哌替啶处方量为一次量。其他不符合规定的情况非本医疗机构注册医师开具的处方。药学部门无签名式样的医师开具的处方，或医师的签名与药学部门留样备查的式样不一致的处方。处方的开具日期与缴费日期不是当日，或超过3日（处方应当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具该处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过三天）。处方书写示范1、需做皮试者

InjN·S100ml皮试（阴性）青霉素G钠针400万u ×6Sig:ivgttq12h

2、InjN·S500ml

阿奇霉素针0.5×4Sig:ivgttq12h处方书写示范3、皮试阴性，需要继续使用

5%InjG·N·S250ml（续用）头孢哌酮—舒巴坦针3×4