2024年医疗机构病历管理规定

演讲人：日期：2024年医疗机构病历管理规定目录总则与背景病历建立要求与流程病历保管措施与责任划分借阅、复制及法律责任界定封存、启封条件及程序说明保存期限、销毁方式及注意事项01总则与背景病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历定义病历管理是医疗质量管理的重要组成部分，也是医疗安全的重要保障。病历管理重要性病历管理应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历管理原则病历管理规定概述

2024年新版规定背景医疗技术发展随着医疗技术的不断发展和进步，电子病历、远程医疗等新型医疗方式广泛应用，对病历管理提出了新的要求。法律法规完善为适应新形势下的医疗需求，保障患者权益，国家不断完善相关法律法规，推动病历管理规定的修订。旧版规定存在不足旧版病历管理规定在实施过程中存在一些问题和不足，需要进行修订和完善。本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。适用范围本规定适用于医疗机构内所有涉及病历管理的医务人员、行政管理人员以及患者及其家属等。适用对象适用范围与对象监管机构国家卫生健康委员会和地方各级卫生健康行政部门是病历管理的监管机构。监管职责监管机构负责制定病历管理相关政策和标准，对医疗机构的病历管理工作进行监督和指导，并依法对违规行为进行处理。同时，监管机构还应当加强对医务人员的教育和培训，提高其病历管理意识和能力。监管机构及职责02病历建立要求与流程完整性原则客观性原则及时性原则保密性原则病历建立基本原则病历应记录患者从入院到出院的全过程，包括病史、诊断、治疗、检查、手术等所有相关信息。病历记录应及时完成，确保医疗信息的时效性和准确性。病历记录应客观、真实，反映患者的病情和医疗行为，避免主观臆断和虚假记录。病历内容属于患者隐私，应严格保密，避免泄露。患者基本信息收集病史采集诊断信息核实知情同意书签署患者信息收集与核实01020304包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。详细询问患者病史，包括既往病史、家族病史、过敏史等。对患者提供的诊断信息进行核实，包括症状、体征、检查结果等。确保患者或其家属签署知情同意书，明确治疗方案和风险。包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。住院病历编写规范包括首诊记录、复诊记录、检查申请单、处方等。门诊病历编写规范包括护理记录单、护理计划、护理评估表等。护理文书编写规范如会诊记录、转科记录、死亡记录等。其他医疗文书编写规范各类医疗文书编写规范利用电子病历系统实现病历的信息化管理和共享。电子病历系统应用利用移动医疗设备实现患者信息的实时采集和传输。移动医疗设备应用利用人工智能技术实现病历的自动分析和辅助诊断。人工智能技术应用确保电子病历数据的安全性和隐私性，防止数据泄露和被滥用。数据安全与隐私保护技术应用信息化手段在病历建立中应用03病历保管措施与责任划分医务人员直接参与患者诊疗的医务人员，对病历的真实性、完整性和及时性负责，同时有义务保护患者隐私。医疗机构作为病历制作和保管的主要责任方，医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各部门和人员的职责。信息技术部门负责电子病历系统的建设和维护，保障系统安全、稳定、可用，防止数据泄露和被攻击。保管责任主体明确应存放在防火、防潮、防鼠、防虫的专用病案室内，并按规定进行定期整理和归档。纸质病历电子病历隐私保护应存储在安全可靠的电子病历系统中，并定期进行数据备份和迁移，确保数据的长期保存和可读性。无论是纸质还是电子病历，都应严格保护患者隐私，未经授权不得随意查阅、复制或公开。030201纸质和电子病历存储要求采用防伪技术、加盖印章、签名等措施，防止病历被篡改或伪造。同时，加强病案室的物理安全防范措施，防止病历被盗或损毁。纸质病历采用加密技术、访问控制、审计追踪等措施，确保电子病历数据的完整性和真实性。同时，建立数据恢复机制，防止数据丢失。电子病历制定完善的应急预案，包括自然灾害、人为破坏等情况下的病历保护和恢复措施。应急预案防止篡改、损毁或丢失措施定期检查01监管部门应定期对医疗机构的病历保管情况进行检查，包括病历管理制度的执行情况、病历存储环境的安全性、电子病历系统的可靠性等方面。专项整治02针对病历管理中存在的突出问题，监管部门可组织开展专项整治行动，督促医疗机构整改落实。社会监督03鼓励社会各界对医疗机构的病历管理情况进行监督，发现问题及时向监管部门反映。同时，医疗机构也应主动接受社会监督，不断提升病历管理水平。监管部门对保管情况检查04借阅、复制及法律责任界定申请人需向医疗机构提交书面申请，说明借阅或复制病历的目的、范围和时间等。提交申请审核批准登记手续归还与销毁医疗机构应对申请进行审核，确保申请人符合相关法规和政策要求，批准后方可借阅或复制。申请人需办理相关登记手续，包括填写登记表、签署保密协议等。借阅或复制完成后，申请人应及时归还病历，医疗机构应对归还的病历进行核对并销毁复制件。借阅和复制申请流程医疗机构应采取严格措施保护患者隐私，未经患者同意不得随意泄露其病历信息。隐私保护加强病历信息安全管理，采取加密、备份、防篡改等措施，确保病历信息真实、完整、可追溯。信息安全对医疗机构工作人员进行隐私保护和信息安全培训，提高其保护患者隐私和信息安全的意识和能力。人员培训隐私保护和信息安全考虑03监督与处罚医疗机构应加强对借阅和复制病历行为的监督和管理，对违规行为及时发现并严肃处理。01违规行为包括未经批准擅自借阅或复制病历、泄露患者隐私信息等行为。02法律责任违规者应承担相应的法律责任，包括民事赔偿、行政处罚等，涉嫌犯罪的还应追究刑事责任。违规借阅或复制法律责任协作机制建立医疗机构内部各部门之间的协作机制，明确各部门在病历管理中的职责和权限。信息共享在确保患者隐私和信息安全的前提下，实现病历信息的跨部门共享，提高医疗服务效率和质量。沟通渠道建立有效的沟通渠道，及时协调解决病历管理中出现的问题和矛盾。跨部门协作和信息共享机制05封存、启封条件及程序说明发生医疗事故争议时，患者及其代理人在场的情况下封存病历封存的病历资料应是原件，如无法提供原件，可对复印件进行封存医疗机构应告知患者或其代理人共同实施病历封存及启封的方法封存条件明确封存时，医患双方应同时在场，对封存病历进行确认并签字盖章封存后，医疗机构应继续保管封存的病历资料医疗机构应指定专人负责病历的封存和保管工作封存程序规范化操作医患双方协商解决医疗事故争议，需要启封病历时，应在双方在场的情况下进行如因医疗纠纷进入诉讼程序，法院或卫生行政部门可调取封存的病历资料，医疗机构应配合提供启封时，医患双方应同时在场，对启封病历进行确认并签字盖章启封条件及程序说明医疗机构应妥善保管封存的病历资料，防止病历资料的损毁和丢失未经医患双方共同同意，任何一方不得擅自启封、更改或毁损病历资料医疗机构应建立病历封存及启封登记本，对病历封存及启封情况进行详细记录封存期间管理要求06保存期限、销毁方式及注意事项根据《医疗机构管理条例》等法规，设定不同类型病历的保存期限。法律法规要求区分门诊病历、住院病历、特殊病历等，设定不同的保存期限。病历类型考虑医疗机构规模、等级等因素，设定相应的病历保存期限。医疗机构级别保存期限设定依据实施过程制定销毁流程，明确责任人、监督人，确保销毁过程规范、可追溯。销毁记录建立销毁记录制度，记录销毁时间、地点、方式、责任人等信息。销毁方式选择安全、环保的销毁方式，如高温焚烧、碎纸机等。销毁方式选择及实施过程加强病历保管，防止病历丢失、损毁；定期清理过期病历，避免堆积过多。未按规定保存病历可能面临法律责任；病历丢失、损毁可能影响患者