冠心病预防管理进展及中医诊疗优势课件

冠心病预防管理进展及中医诊疗优势冠心病的定义与分类定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(CHD)，也称缺血性心脏病(IHD)WHO分型(1979)①隐匿型或无症状型冠心病；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死新分类(发病特点和治疗原则)葛均波,徐永健主编.内科学第8版.北京:人民卫生出版社,2013:227.慢性冠脉病(或慢性心肌缺血综合征)急性冠脉综合征(ACS)稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿性冠心病不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)冠心病中国冠心病流行病学患病率不断升高2008年中国卫生服务调查研究中第四次家庭健康询问调查显示的缺血性心脏病患病率，与2003年第三次调查数据相比大幅升高死亡率持续上升2002~2014年间，我国冠心病死亡率上升明显2012年开始，农村地区冠心病死亡率急剧上升，到2014年已接近城市地区2002~2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势2003与2008年缺血性心脏病患病率对比患病率(‰)死亡率(1/10万)胡盛寿主编.中国心血管病报告2015.北京:中国大百科全书出版社.2016.1:82-88.冠心病的风险因素传统危险因素：年龄、吸烟、血压、血清总胆固醇(TC)增高等新危险因素：血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基因多态性、心理因素等肥胖和超重性别心理社会因素吸烟冠心病的主要危险因素冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志(电子版).2016;8(6):19-108.

LDL—C

氧化反应

OXLDL—C

(氧化修饰低密度脂蛋白胆固醇)

吞噬细胞

氧化反应吞噬OXLDL—C

生成

泡沫细胞(脂质)

动脉粥样硬化

—斑块

冠脉狭窄冠心病动脉粥样硬化的形成机制动脉粥样硬化斑块基础上血栓形成

是ACS的主要病理基础FusterV,etal.NEJM.1992;326:310–318.DaviesMJ,etal.Circulation.1990;82(SupplII):II–38,II–46.脂质堆积巨噬细胞聚集内部压力、张力,外部剪切力纤维帽撕裂大的撕裂小的撕裂不完全阻塞(NSTEMI)血栓阻塞管腔

（STEMI)动脉粥样硬化斑块（稳定性心绞痈）（不稳定性心绞痈）血栓形成斑块破裂（心肌梗死）冠心病心绞痛的分型劳累性心绞痛稳定劳累性心绞痛初发劳累性心绞痛恶化劳累性心绞痛自发性心绞痛卧位性心绞痛变异型心绞痛急性冠状动脉功能不全（中间综合征）梗死后心绞痛混合性心绞痛

不稳定型心绞痛冠心病心绞痛严重度的(CCS)分级Ⅰ一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。Ⅱ一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷、精神应激或醒后数小时内步行或登楼、步行两个街区以、登一层楼以上和爬山均可引起心绞痛。Ⅲ一切体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。Ⅳ一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。不稳定型心绞痛Braunwald分级冠心病诊断依据(一)病史：年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病等病史，心血管疾病家族史，吸烟、饮酒、熬夜、肥胖等危险因素。（二）症状1、部位：胸痛常位于胸骨的后方，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指。2、性质：压迫、憋闷或紧缩等。3、诱因：劳累、情绪激动、受寒或饱餐后等4、持续时间：3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方法：去除诱因、休息、含硝酸甘油。心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低）亚极量运动负荷试验：以年龄预计可达最大心率（85%-90%）为负荷目标，运动中出现典型心绞痛，心电图改变以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv（J点后60-80ms），持续2分钟为运动试验阳性。

冠心病心电图改变冠心病患者的治疗选择1.MontalescotG,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.2.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.3.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.ACS/PCI患者应强化降脂达到

LDL-C<1.8mmol/L（<70mg/dl）或降幅≥50%MontalescotG,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2015Nov-Dec;9(6Suppl):S1-S122.Lloyd-JonesDM,etal.JAmCollCardiol.2016Mar28.中华医学会新心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2016;44(05):382-400.PiepoliMFetal.EurHeartJ.2016May23.pii:ehw106.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中华心血管病杂志.2016;44(10):833-853.

ASCVD患者：LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C基线值已在基本目标值以内，LDL-C仍应降低30%左右2016中国成人血脂异常防治指南确诊的CAD患者：LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅≥50%2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南ASCVD患者：LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅≥50%2015NLA以患者为中心的血脂异常管理建议ASCVD患者：LDL-C降幅≥50%或≤1.8mmol/L(70mg/dl)2016ACC非他汀类专家共识确诊的CVD患者：LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)或若基线在1.8-3.5mmol/L(70-135mg/dl)之间则推荐降幅≥50%2016ESC临床实践中心血管疾病预防指南ESC/EAS血脂管理指南冠心病患者：LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl)2016中国PCI治疗指南冠心病的综合防治--“ABCDE”方案AACEI、抗血小板治疗（anti-platelettherapy，如用阿司匹林及P2Y12受体抑制剂等）及抗心绞痛治疗（antianginaltherapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB）Bβ受体阻滞剂（β

blocker）与控制血压（bloodpressurecontrol）C戒烟（cigarettequitting）与控制血脂（cholesterollowering）D合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetescontrol）E运动（exercise）与教育（education）中国医学前沿杂志(电子版).2016;8(6):19-108.急性心肌梗死急性心肌梗死定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而持久的缺血（20分钟以上）导致心肌局部坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。心肌病理改变：20～30分钟，心肌即可有少数坏死1～2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死1～2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化6～8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死

＜1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。急性心肌梗塞的临床表现

（2）放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。项目心绞痛急性心梗疼痛

部位胸骨中下段之后相同性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感诱因劳力、情激、饱餐等不常有时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天频率频繁发作不频繁硝甘疗效显著缓解作用较差或无效气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低甚至发生休克急性心肌梗塞的临床表现

胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞多见，重症可发生呃逆。全身症状：发热：多在心梗后24-48小时出现，程度与梗死范围相关，体温在38℃上下

心律失常：以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速，常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

急性心肌梗塞的临床表现

成对室性早搏AMI合并阵发性室性心动过速室性心动过速急性心肌梗塞的临床表现心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音。急性心肌梗塞的临床表现低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降所致。急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的并发症并发症发生率发生时间临床特点乳头肌功能失调或断裂50%—二尖瓣脱垂并关闭不全心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音心脏破裂少见1周内左室游离壁破裂最常见栓塞1%-6%1-2周心室附壁血栓/下肢静脉血栓室壁瘤5%-20%—左侧心界扩大，搏动减弱，心电图提示ST段持续抬高心肌梗死后综合征10%数周-数月发热，白细胞增高，心包炎（心包摩檫音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）急性心肌梗塞的并发症体征心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律心尖区粗糙的收缩期杂音心律失常血压下降肺部湿性啰音超急性期：在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波急性心肌梗塞的心电图改变急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在

亚急性期：如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

慢性期：数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。

非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。急性心肌梗塞的心电图改变急性心肌梗塞的心脏超声改变常见的超声改变：节段性室壁运动障碍、附壁血栓形成、乳头肌功能失调、室壁瘤、室间隔穿孔、心脏破裂等。血清心肌坏死标记物心肌酶 起病高峰恢复

CK-MB4h内

16~24h3~4dCK 6h12h 3~4dcTnI或3~4h后11~24h7~10dcTnT3~4h后24~48h10~14d肌红蛋白

2h12h24~48h保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症

心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗监护和一般治疗休息：卧床一周，保持安静，减少探视吸氧：有助于减少梗死面积监测：在CCU进行心电图，血压，呼吸监测5-7天，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器。心肌梗死治疗

解除疼痛吗啡注射液：2-4mg静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用硝酸甘油：静脉使用硝酸甘油，起始剂量5-10μg/min,但应注意血压下降及心率增快再灌注改善缺血是镇痛的根本方法抗凝、稳定斑块阿司匹林：首剂嚼服300mg,此后100mgqd。波立维：首剂嚼服300mg，以后75mgqd；或者替格瑞洛180mg负荷，以后90mgbid。低分子肝素：1次/12小时。他汀类药物：立普妥、可定具有强大抑制斑块局部炎症的作用。

防止心室重构首选ACEI，若ACEI不耐受则选ARB。24小时内小剂量开始代表药：贝那普利、雷米普利等β受体阻滞剂减轻心肌耗氧，防止梗死灶扩大，减少心律失常发生代表药：美托洛尔缓释片、比索洛尔欧美指南推荐：倍林达®是ACS患者抗血小板治疗的优先选择RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315Amsterdam

EA,etal.Circulation.2014;130:e344-e426*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血**普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或短暂性，一般不建议年龄≧75岁或体重<60kg的患者使用2015ESCNSTE-ACS指南1在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险：IA替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）IB普拉格雷(负荷剂量60mg，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证**、准备接受PCI治疗者IB氯吡格雷(负荷剂量300–600mg，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者IBACS：急性冠脉综合征；ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌证的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mgqdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIaB2016中国PCI指南同样推荐：

倍林达®是ACS患者抗血小板治疗的优先选择STEMI患者：在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/dIB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS患者：在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB

需早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年IIbA心肌梗死的再灌注治疗

原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。发病6-12小时内使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采取溶解血栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）.方法：1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)再灌注-溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

①病后12h内，心电图提示至少相邻的两个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv）或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，年龄＜75岁②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续广泛抬高者。③年龄＞75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。适应证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>180/110mmHg⑧近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术溶栓禁忌证再灌注治疗-溶栓药物选择：

与非选择性纤溶酶原激活剂尿激酶、链激酶比较，建议优先选用选择性纤溶酶原激活剂，如：阿替普酶、来替普酶、替奈普酶。

重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：100mg在90分钟内静脉给药法。先推注15mg，继而30分钟内50mg，剩余35mg在随后1小时内滴注。用药前先用肝素5000U静脉注射，用药后再以肝素每小时700-1000U持续静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7500U每12小时一次，连用3-5天（也可用低分子量肝素）。溶栓再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术PTCA及支架植入术病因病机——病因(一)寒邪内侵《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《医门法律中寒门》：“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”《类证治裁胸痹》：“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位，而为痹结也。”居处寒冷阻遏胸阳严寒气候寒凝气滞气温骤冷冷水洗浴血行瘀滞

(二)饮食失调《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。病因病机——病因妨碍血行痰瘀交阻肥甘厚味伤脾痰浊内生阻遏胸阳烟酒过度气虚推动无力血行不畅

(三)情志失调

《杂病源流犀烛·心病源流》：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。病因病机——病因忧思伤脾气结血瘀津聚痰浊痹阻心脉,阻遏心阳郁怒伤肝气郁不达火灼津成痰(四)劳倦内伤脾气虚弱生化乏源心脉失养劳伤心肾胸阳失展血行涩滞阴寒内侵

病因病机——病因

(五)年迈体虚1.年龄:年老肾虚

2.禀赋:素质不强

3.肥胖:气虚痰盛

4.性格:久坐少动气机升降不利胸阳不展

病因病机——病因肾阳虚衰心气不足血脉不利心阳不振肾阴亏虚心阴内耗心脉失养虚火灼津成痰痰浊痹阻病因病机——病机(一)病理基础是胸阳不振

阴阳虚弱胸阳不振气血失调

阴寒

痰浊

内聚血瘀气滞

诱因

胸痹发作或加重《医门法律·中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”病因病机——病机

(二)病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患

气滞络痹

痰阻血络阴寒凝滞痹阻胸阳胸阳不展血瘀

瘀滞心脉心脉痹阻

胸痹

痰为湿邪,最易阻遏阳气,而素体阳虚,脾运不健,更易生痰，日久痹阻血络,故本病以痰瘀互结者为多。病因病机——病机

(三)病位在心,涉及肺肝脾肾

心病不能推动血脉血行瘀滞肺气治节失司肝失疏泄,肝气郁结气血凝滞脾虚失其健运聚生痰湿心脉痹阻气血乏源肾阴亏虚心血失荣肾阳亏虚君火失用病因病机——病机

(四)病理性质总属本虚标实本虚——脏气功能不强,气虚、气阴两虚、阳虚标实——寒凝、痰浊、瘀血、气滞

1.虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；心气不足→鼓动无力→气滞血瘀心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞病因病机——病机

2.多偏于标实：

病势明显阶段,或在本病的形成和发展过程中,大多先实后虚,以实为主,多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳,不通而痛,故偏于标实,即使病久正虚,在发作阶段,亦属邪实猖獗,或属虚中夹实。

3.病久或年老体虚者可见虚证

①胸痹久发,可由实转虚：于标实的缓解阶段表现各种虚象，如胸阳、脾气不振，日久致肾阳亏虚，或直接以肾阳虚为主；痰瘀久郁，易化火伤阴；老年肝肾亏虚，肾水不能上济，致心肾(肝)阴虚。

②各种虚证常多错杂：气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。病因病机——病机(五)胸痹久发可致真心痛危候

发展趋势——由标及本，由轻转剧。若：治疗及时得当，可获较长时间的缓解；反复发作者病情较为顽固；

真心痛——胸痹之重症。心胸卒然剧痛,汗出肢冷,面白唇紫,脉沉细或结代,甚则气息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脉微欲绝等。《灵枢·厥病》：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”

反复发作

正气愈虚,渐致阳气虚衰欲脱

真心痛

邪气愈盛,痰瘀阴寒闭塞心脉

辨证论治——治疗原则(一)先治其标，后顾其本

1.祛邪治标——疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰。

2.扶正固本——温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。

3.虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。发时——治标顾本；缓解时——治本顾标；邪盛正虚危急时——标本兼顾。

(二)治疗大法——通阳豁痰，活血化瘀辨证论治——证治分类(一)证型心血瘀阻证

气滞心胸证

症状主症心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背

心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处

次症胸闷，日久不愈,可因暴怒，劳累而加重

时欲太息,遇情志不遂时易诱发或加重,或兼有脘胀闷,得嗳气或矢气则舒

舌脉舌紫暗有瘀斑,苔薄,脉弦涩

苔薄或薄腻,脉细弦

病机血行瘀滞，心脉痹阻

肝失疏泄,气滞心胸,心脉不和

治法活血化瘀，通脉止痛

疏调气机，和血舒脉

主方血府逐瘀汤

柴胡疏肝散

常用药川芎.桃仁.红花.赤芍.柴胡.桔梗.枳壳.牛夕.当归.生地.降香.郁金.柴胡.枳壳.香附.陈皮.川芎.赤芍

辨证论治——证治分类(二)证型痰浊闭阻证阴寒凝心证症状主症胸闷重而心痛微,遇阴雨天而易发作或加重卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重次症痰多气短,肢体沉重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏,形体肥胖形寒,甚则手足不温,面色苍白,冷汗自出,胸闷气短,心悸舌脉舌体胖大,边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑苔薄白，脉沉紧或沉细病机痰浊壅塞，胸阳痹阻阴寒凝滞，心阳不振治法通阳泄浊，豁痰宣痹辛温散寒，宣通心阳主方栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤枳实薤白桂枝汤合当归四逆散常用药栝蒌.薤白.半夏.南星.竹茹.参.苓.甘草.菖蒲.陈皮.枳实桂枝.细辛.薤白.括萎.当归.芍药.甘草.枳实.厚朴.大枣辨证论治——证治分类(三)证型气阴两虚证

心肾阴虚证

症状主症心胸隐痛，时作时休

心痛憋闷

次症心悸气短,动则益甚,倦怠乏力，声息低微,面色恍白,易汗出

心悸盗汗，虚烦不寐腰痠膝软，头晕耳鸣,口干便秘

舌脉舌胖边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代

舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代

病机心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞

心肾阴虚，血脉不畅

治法益气养阴，活血通脉

滋阴清火，养心和络

主方生脉散合人参养荣汤

天王补心丹合炙甘草汤

常用药人参.黄芪.炙甘草.桂枝.麦冬.五味子

生地.玄参.天麦冬.人参.炙甘草.茯苓.柏子仁.枣仁.五味子.远志.丹参.当归.芍药.阿胶

辨证论治——证治分类(四)证型心阳虚衰证

症状主症心悸而痛,胸闷气短,甚则胸痛彻背

次症自汗，动则更甚面色白光白,神倦怯寒,腰酸乏力,四肢欠温或肿胀唇甲青紫

舌脉舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟

病机心肾阳虚，血行瘀滞

治法温补阳气，振奋心阳

主方参附汤合右归饮

常用药人参.附子.肉桂

.炙甘草.熟地.山萸肉.仙灵脾.补骨脂

按摩防治冠心病1．点揉内关位置：在前臂正中，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。按摩方法：点揉约1分钟后缓缓放松点揉手以结束治疗，两手交替点揉对侧。每天不限时段、场所，均可操作。治疗作用：内关穴是全身对心脏调节作用最强的穴位之一。点揉内关穴能够有效提高心肌无氧代谢的能力，令心肌在缺血缺氧环境仍能正常工作。点揉两侧内关穴各1分钟能强心，调节心律，缓解胸闷憋气等不适症状。2．点揉神门位置：在腕部，腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。按摩方法：点揉每侧各1分钟。此手法最适合晚间睡前操作。治疗作用：神门穴是全身安神养心最好的穴位之一。点揉此穴能够松弛白天过度紧张焦虑的中枢神经以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血液流量，还有益气血、安神补心的功能。3．分擦上胸部

位置：两侧上胸部即双侧乳头至两侧锁骨下缘之间的区域。按摩方法：两手掌放松伸开，由上向两侧腋窝部斜行分擦。手掌要紧贴皮肤，力量和缓、均匀，分擦20次为佳。擦完后感觉上胸部皮肤微微发热即可。治疗作用：一是调节心律，对房颤等心律失常有明显的改善作用。二是扩张冠状动脉增加心肌供血。4．擦双侧胁部位置：双胁侧胸区。按摩方法：双手掌放松至于胸胁部。从后向前，用力均匀地分擦。分擦20次为宜。

冠心病的拔罐法（1）选穴：大椎、心俞、厥阴俞、脾俞、膻中。

（2）方法：走罐法，于心俞、厥阴俞、脾俞涂以润滑介质，用闪火法将罐吸拔于穴上，上下走罐，力度中等均匀，并顺时针旋罐，往复20～30次，继之坐罐于各穴，留罐15分钟。刮痧疗法治疗目的：主要是增强经络对人体自身的调节能力，有利于机体对抗各种不良的外界刺激。具体方法：1．前胸部区：刮拭膻中穴、屋翳穴。2．两胁区：刮拭大包穴、渊腋穴。3．背部：刮拭心俞穴、肺俞穴。4．前臂内侧：刮拭前臂内侧正中，重点刺激内关穴艾灸1治疗原则：扶正祛邪，行气通阳，活血止痛2部位：胸前区，内关，膻中，丰隆，天突等3作用：改善冠状动脉血液循环以及激活内源性镇痛系统，从而改善心肌细胞缺血，缺氧状态。总之，本病为本虚标实证，病机为脏腑自衰，阴阳气血不足，继而痰浊、水饮、瘀血等邪由内而生，致使经脉失荣，血脉阻滞，常由厚味饱餐、情志不遂、劳力失度、寒温失调等诱发或加重胸痹心痛。辨心痛性质闷