临床血液学和血液检验

关于临床血液学和血液检验第三节急性髓细胞白血病中

的应用第2页,共114页，2024年2月25日，星期天一、教学目的：学习和掌握急性髓细胞白血病的概念，结合形态学特点及组化染色结构对各型急性髓细胞白血病提出诊断二、教学要求：1.熟练掌握急性髓细胞白血病（M0～M7）的形态学特点、细胞化学染色2.掌握急性髓细胞白血病的免疫学检查、染色体及分子生物学检查3.了解急性髓细胞白血病的治疗及疗效观察第3页,共114页，2024年2月25日，星期天三、教学内容：1.急性髓细胞白血病（M0～M7）的血象、骨髓象2.急性髓细胞白血病的FAB分类、免疫学分型及特征性的细胞遗传学分型第4页,共114页，2024年2月25日，星期天一、急性粒细胞白血病未成熟型（M1型）第5页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】

急性粒细胞白血病（AML）简称急粒，是成人中最多见的类型，约占急性白血病的34%～80%，平均约为59%。按FAB和我国分类的意见，分为两个亚型，即未成熟型（AMLwithoutmaturation）M1和部分成熟型（AMLwithmaturation）M2。第6页,共114页，2024年2月25日，星期天临床上除了有急性白血病的共同表现外，尚有以下特点：①大部分病例起病急骤，进展迅速，病情凶险，常伴有严重感染、发热、出血（出血程度与血小板减少程度不一定成正比）、贫血，口腔粘膜和咽喉常有炎症、溃疡或坏死；②肝、脾及淋巴结肿大，但程度轻，且较急淋少见；③绿色瘤（chloroma）常见于此型，典型表现为骨膜下绿色肿瘤，多见于儿童及青年人。第7页,共114页，2024年2月25日，星期天【检验】1.血象贫血显著，外周血可见幼红细胞。白细胞总数升高，以（10～15）×109/L多见。血片中以原始粒细胞为主，可占30%～60%，有时高达90%以上，血小板中度到重度减少。第8页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中I型+II型原始粒细胞≥90%（NEC）。早幼粒细胞很少，中幼粒细胞及以下各阶段细胞罕见或不见。在少数病例白血病细胞内可见Auer小体。第9页,共114页，2024年2月25日，星期天第10页,共114页，2024年2月25日，星期天3.

细胞化学染色：POX染色至少有3%原粒细胞阳性；α-NBE阴性。4.

免疫学检验：本型往往显示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性，而CD11、CD15阴性。5.

遗传学和分子生物学检验：核型异常，Ph染色体t（9；22）形成bcr-abl融合基因，约见于3%的AML，大多为M1型。第11页,共114页，2024年2月25日，星期天M1POX（+）第12页,共114页，2024年2月25日，星期天【诊断】①符合急性白血病的诊断标准②骨髓中原始粒细胞（I型+II型）≥90%（NEC）③POX（+）的原始细胞＞3%，α-NBE阴性④进一步依免疫表型特点与ALL鉴别第13页,共114页，2024年2月25日，星期天二、急性粒细胞白血病部分成熟型

（M2a型）

第14页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】见M1型【检验】

1.血象贫血显著，白血病中度升高和M1相似，以原始粒细胞和早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。第15页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象骨髓增生程度极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%～89%（NEC），并可见到早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞＞10%，约50%病例白血病细胞内可见Auer小体。第16页,共114页，2024年2月25日，星期天M2Auer小体第17页,共114页，2024年2月25日，星期天3.细胞化学染色（1）POX呈阳性反应。（2）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：活性明显减低，甚至消失。（3）α-NBE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。第18页,共114页，2024年2月25日，星期天POX(+)NAP(-)第19页,共114页，2024年2月25日，星期天4.免疫学检验：粒系抗体均可阳性。5.遗传学及分子生物学检验：特异性染色体重排t（6；9）约见于1%的AML，主要为本型所见。第20页,共114页，2024年2月25日，星期天【诊断】①符合急性白血病的诊断标准②骨髓中原粒细胞30～89%（NEC）并伴有形态学异常；单核细胞＜20%，早幼粒以下阶段细胞＞10%，可诊断为M2a亚型③亦可进一步以免疫表型特点与ALL鉴别第21页,共114页，2024年2月25日，星期天三、急性粒细胞白血病部分成熟型

（M2b型）

第22页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】

急性粒细胞白血病部分成熟型（acutemyloblasticleukemiawithmaturation）曾称为亚急性粒细胞白血病（subacutemyeloblasticleukemia），简称亚急粒，是我国提出的一种急粒亚型。第23页,共114页，2024年2月25日，星期天本型的临床特征呈亚急性的经过，大多数起病缓慢，以贫血为首发症状，少数患者以发热起病。出血发生率较低，程度也较轻。骨髓中以异常中性中幼粒细胞增生为主，与其他类型AML相比，髓外浸润发生率高，治疗反应较好，完全缓解率高，缓解期长。第24页,共114页，2024年2月25日，星期天其特异性遗传标志为t（8；21）染色体易位，AML1基因重排可作为M2b基因的标志。第25页,共114页，2024年2月25日，星期天【检验】

1.血象多数病例为全血细胞减少，易被误诊为再生障碍性贫血。分类可见各阶段幼稚粒细胞，异常中性中幼粒细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。随着病情的进展或恶化，多数病人的白细胞数常有增高的趋势。第26页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象骨髓多为增生明显活跃或增生活跃。粒细胞系增生明显活跃，原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，≥30%（NEC）。第27页,共114页，2024年2月25日，星期天异常中性中幼粒细胞形态特点是胞核和胞质发育极不平衡，核染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，含多量细小粉红色中性颗粒，呈弥散分布，常见空泡和双层胞质，内胞质量多，呈粉红色，外胞质量少，呈浅蓝色，且呈伪足状，Auer小体常见。第28页,共114页，2024年2月25日，星期天第29页,共114页，2024年2月25日，星期天3.细胞化学染色：

①POX呈阳性或强阳性反应；②α-NAE阴性；③NAP染色其活性明显减低。第30页,共114页，2024年2月25日，星期天POX第31页,共114页，2024年2月25日，星期天4.免疫学检验：

表达HLA-DR、MPO、CD13、CD33及CD57，其中CD13、CD33阳性率减低，而表达更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。第32页,共114页，2024年2月25日，星期天5.遗传学和分子生物学检验：

t（8；21）（q22；q22）易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%，其最大特点是常伴有性染色体丢失，也有伴其他核型异常，如-9、-15、-18等。t（8；21）染色体易位导致AML1基因重排，形成AML1-MTG8融合基因。第33页,共114页，2024年2月25日，星期天【诊断】①符合急性白血病的诊断标准；②骨髓粒系明显增生，原始细胞明显增多，但可＜30%，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有1～2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞＞30%（NEC）；③t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重排可作为诊断本病的分子标志。第34页,共114页，2024年2月25日，星期天四、急性早幼粒细胞白血病

（M3型）

第35页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性白血病，发病率占急性白血病的6%～9%，约占AML发病率的10%，多见于成人。第36页,共114页，2024年2月25日，星期天临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状外，广泛而严重的出血常是本病的特点，以皮肤粘膜最明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道及阴道出血，颅内出血最为严重，是致死的原因之一。第37页,共114页，2024年2月25日，星期天出血除血小板减少和功能异常外，主要是本病易并发弥散性血管内凝血（DIC），亦可发生原发性纤溶（fibrinolysis）亢进。染色体t（15；17）形成的PML/RARα融合基因是本病最特异的基因标志。此类白血病细胞可被全反式维甲酸（ATRA）诱导分化成熟。第38页,共114页，2024年2月25日，星期天【检验】1.血象：血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少，部分病例为重度减少。白细胞计数大多病例在15×109/L以下，但也有正常或明显增高或减少，减少者可表现为全血细胞减少。分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90%，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞，Auer小体易见。血小板中度到重度减少，多数为（10～30）×109/L。第39页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象：

多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%～90%（NEC），可见到一定数量的原粒和中幼粒细胞，早幼粒细胞与原粒细胞之比为3：1以上。第40页,共114页，2024年2月25日，星期天第41页,共114页，2024年2月25日，星期天颗粒增多的早幼粒细胞形态异常。有的胞质分内外两层，于细胞边缘部位的外胞质层颗粒稀少或无颗粒。有的胞质含短而粗的Auer小体，几条、十几条或几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆样，故有人称为“柴捆细胞”（faggotcell）。按胞质颗粒的不同又分为两个亚型：第42页,共114页，2024年2月25日，星期天（1）粗颗粒型（M3a）：

胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Auer小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。第43页,共114页，2024年2月25日，星期天（2）细颗粒型（M3b）：

胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞。部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱性，颗粒稀少，胞核分叶明显。第44页,共114页，2024年2月25日，星期天粗颗粒细颗粒第45页,共114页，2024年2月25日，星期天3.细胞化学染色：

POX强阳性反应。α-NBE染色阴性，依此可与急单作鉴别。NAP积分明显降低。第46页,共114页，2024年2月25日，星期天POX强阳性第47页,共114页，2024年2月25日，星期天4.免疫学检验：典型的免疫表现呈CD13、CD33阳性，CD34及HLA-DR阴性。故以髓系标志为主而HLA-DR为阴性者M3型的可能性大。

第48页,共114页，2024年2月25日，星期天5.遗传学及分子生物学检验：

70%～90%的APL具有特异染色体易位t（15；17）及其产生的PML-RARα和RARα-PML融合蛋白，是APL特异的遗传学标志。第49页,共114页，2024年2月25日，星期天【诊断】①符合急性白血病的诊断标准；②骨髓中一颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，≥30%（NEC），早幼粒与原粒之比应在3：1以上；异常早幼粒细胞其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体，也可逸出胞体之外。依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；POX强阳性；第50页,共114页，2024年2月25日，星期天③免疫标记具有髓系特征而HLA-DR阴性；④特异性基因标志为染色体t（15；17）形成PML-RARα融合基因。第51页,共114页，2024年2月25日，星期天五、急性粒-单核细胞白血病

（M4型）

第52页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】

急性粒-单核细胞白血病（AMMOL）简称急粒-单，是一种由于粒细胞和单核细胞两系同时发生恶性增生的急性白血病。临床上兼有急粒和急单白血病的特征，约占AML发病率的15%。其中一类独特的嗜酸粒细胞亚型M4Eo发病率占M4的20%。第53页,共114页，2024年2月25日，星期天【检验】1.血象：血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少；白细胞数可增高、正常或减少，可见粒及单核两系早期细胞。血小板呈重度减少。

第54页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。依据增生细胞特征及数量，本病可分为四个亚型：M4a、M4b、M4c及M4Eo。第55页,共114页，2024年2月25日，星期天原单早幼粒原粒第56页,共114页，2024年2月25日，星期天3.细胞化学染色（1）POX染色：原单和幼单细胞呈阴性或弱阳性反应；而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应，故以此可与M2、M3等作初步鉴别。

第57页,共114页，2024年2月25日，星期天POX弱阳性POX强阳性第58页,共114页，2024年2月25日，星期天（2）非特异性酯酶染色：应用α-醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制。第59页,共114页，2024年2月25日，星期天单核细胞NAE（+）粒细胞NAE（-）第60页,共114页，2024年2月25日，星期天4.免疫学检验：白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。第61页,共114页，2024年2月25日，星期天5.遗传学及分子生物学检验：常累及11号染色体长臂的异常，包括缺失和易位；后者尤以t（9；11）（p21；q23）为多见。

M4Eo常有非随机16号染色体异常，主要表现为inv（16）、del（16）和t（16；16）三种类型，伴inv（16）的M4Eo患者CR率较高。第62页,共114页，2024年2月25日，星期天【诊断】①符合急性白血病的诊断标准；②骨髓中原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚单核细胞的异常增生。第63页,共114页，2024年2月25日，星期天M4a：以原粒和早幼粒细胞增生为主，原幼单核细胞超20%（NEC）；M4b：以原、幼及单核细胞增生为主，而原粒和早幼粒细胞超过20%（NEC）；M4c：具有粒、单二系标记的原始细胞≥30%（NEC）；M4Eo：除上述特征外，异常嗜酸粒细胞大于5%，异常嗜酸粒细胞其核多为圆形和单核样，不分叶，胞质嗜酸性颗粒大而圆，常伴粗大而多的嗜碱性颗粒；第64页,共114页，2024年2月25日，星期天③染色体inv（16）导致CBFβ-MYH11融合基因，此融合基因为M4Eo的诊断、疗效监测提供一个新的特异的敏感标志。第65页,共114页，2024年2月25日，星期天六、急性单核细胞白血病

（M5型）

第66页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】

急性单核细胞白血病（AMOL）简称急单，约占AML的10%，多见于儿童或年轻人。第67页,共114页，2024年2月25日，星期天

本型临床上除有一般急性白血病的症状外，浸润症状较为明显，其突出表现为皮肤粘膜的损害；牙龈增生、肿胀、出血及溃疡、坏死等较多见；鼻粘膜被浸润而引起鼻塞、嗅觉减退，甚至咽喉水肿、窒息等。器官浸润表现为肝脾、淋巴结肿大，肾损害也较其他类型多见。易发生DIC。特异性染色体异常为11号染色体长臂2区3带的缺失或易位致MLL基因重排。第68页,共114页，2024年2月25日，星期天【检验】1.血象：血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少。大多数患者白细胞数偏低，分类可以出现原单和幼单核细胞增多，可占细胞总数的30%～45%，血小板重度减少。第69页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃。原单加幼单细胞≥30%。M5a以原单细胞为主，可≥80%（NEC），幼单细胞较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞＜80%。白血病细胞中有时可见到1～2条细而长的Auer小体。第70页,共114页，2024年2月25日，星期天第71页,共114页，2024年2月25日，星期天3.细胞化学染色（1）POX染色：原、幼单核细胞呈阴性和弱阳性反应。（2）酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制。第72页,共114页，2024年2月25日，星期天POX弱阳性NAE阳性NaF抑制第73页,共114页，2024年2月25日，星期天4.免疫学检验：

白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。5.遗传学和分子生物学检验：

t/del（11）（q23）约见22%M5型。第74页,共114页，2024年2月25日，星期天【诊断】①符合急性白血病的诊断标准，临床上有明显的浸润症状；②骨髓中原单核、幼单核细胞异常增生，原单核细胞≥80%（NEC）可诊断为M5a；原单核细胞＜80%，原单核+幼单核细胞＞30%（NEC）可诊断为M5b；③白血病细胞非特异性酯酶染色阳性，被氟化钠抑制。第75页,共114页，2024年2月25日，星期天七、红白血病（M6型）

第76页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】

本病包括红血病（erythremia）和红白血病（erythroleukemia，EL）。红血病为红细胞系的恶性增生，红白血病是红细胞及白血病两系同时恶性增生性疾病。第77页,共114页，2024年2月25日，星期天

典型的红白血病可依次经过以下的三个连续阶段：①红血病期：红细胞系异常增生，骨髓中以红细胞增生为主；②红白血病期：红细胞系和白细胞系同时异常增生；③白血病期：红白血病转变为急粒，极少数转变为急单或急粒-单，称为DiGuglielmo综合征。第78页,共114页，2024年2月25日，星期天【检验】1.血象（1）红血病期：贫血轻重不一，血红蛋白常在8～10g/L，贫血程度随着疾病的进展而加重。可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细胞为主，幼红细胞的形态奇特并有巨幼样变。白细胞数低于正常，随着病程的发展白细胞数可增多。血小板常减低。第79页,共114页，2024年2月25日，星期天（2）红白血病期：血红蛋白和红细胞数大多由中度到重度减少。可见到各阶段的幼红细胞。白细胞数一般偏低，少数病例正常或升高，可见到原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，幼稚粒细胞逐渐增多，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病。血小板减少明显。第80页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象（1）红血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。有核细胞中以红系增生为主，多数病例＞50%，且常有形态学异常。若异型红细胞超过10%，而骨髓中红系细胞占30%即有诊断意义。第81页,共114页，2024年2月25日，星期天（2）红白血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生。本病幼红细胞的形态学特点是类巨幼样改变（胞体巨大，核染色质细致、胞质丰富、常有突起）和副幼红细胞改变（核形不规整、核凹陷、扭曲、双核、多核、核碎裂和巨型核等）明显。第82页,共114页，2024年2月25日，星期天此外尚有幼红细胞核质发育不平衡和同一阶段细胞大小不均等特点。白细胞系统明显增生，原粒（或原单核+幼单核）细胞占优势，大于30%（NEC），部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。第83页,共114页，2024年2月25日，星期天第84页,共114页，2024年2月25日，星期天第85页,共114页，2024年2月25日，星期天3.细胞化学染色：

幼红细胞PAS常呈强阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布；成熟中性粒细胞内PAS积分比正常人明显为低；而淋巴细胞PAS反应增强。因此，在同一涂片上同时观察到以上改变，对本病的诊断有所帮助。第86页,共114页，2024年2月25日，星期天糖原（+）POX（+）第87页,共114页，2024年2月25日，星期天

4.免疫学检验：表面抗原表达主要是血型糖蛋白A、CD13、CD33、CD34。

5.遗传学检验：染色体有5q-/-5、7q-/-7、-3、dup（1）、+8异常。第88页,共114页，2024年2月25日，星期天【诊断】

红白血病骨髓增生明显活跃或极度活跃，其中红细胞系≥50%，常有形态学的异常，红系PAS阳性；原粒细胞（或原单+幼单核细胞）≥30%（NEC），或血片中原粒（或原单）细胞＞5%，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞≥20%（NEC）；部分病例红系30%-50%，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）＞10%也可诊断；血型糖蛋白A表达有助于诊断。第89页,共114页，2024年2月25日，星期天八、急性巨核细胞白血病

（M7型）

第90页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】

急性巨核细胞白血病（AMKL）是一种少见类型白血病。1984年，FAB协作组将此型定为M7型。第91页,共114页，2024年2月25日，星期天【检验】1.血象：

常见全血细胞减少，在血片中可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，易见到畸形和巨型血小板。第92页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象：骨髓象增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低，巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞大于30%，可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细胞。第93页,共114页，2024年2月25日，星期天现根据白血病巨核细胞的分化程度分两种亚型：①未成熟性：以原始巨核细胞增多为主；②成熟型：原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。第94页,共114页，2024年2月25日，星期天3.细胞化学染色：

对诊断巨核细胞白血病有价值的细胞化学染色是5’-核苷酸酶、ACP和PAS为阳性，后者呈大小、粗细不等多的阳性颗粒。第95页,共114页，2024年2月25日，星期天4.免疫学检验：原始细胞上有Vwf（vonweilebrandfactor）抗原和Ib、Iib/IIIa、IIIa糖蛋白。5.遗传学检验：染色体有inv（3）或del（3）、+8、+21异常。第96页,共114页，2024年2月25日，星期天【诊断】

巨核细胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞＞30%（NEC）；骨髓细胞少时往往干抽，活检发现原始和巨核细胞增多，网状纤维增。第97页,共114页，2024年2月25日，星期天九、急性髓细胞白血病微分化型（M0型）

第98页,共114页，2024年2月25日，星期天【概述】

急性髓细胞白血病微分化型是1991年FAB协作组将此型定为M0，约占AML中的2%～3%；占全部白血病的1%～1.5%。其特点为细胞形态学不能分型；常规细胞化学染色阴性；无Auer小体；免疫表型有髓系分化抗原，而不表达T和B细胞系分化抗原；超微结构髓过氧化物酶（MPO）阳性。第99页,共114页，2024年2月25日，星期天【检验】1.血象：

白细胞数较低，可≤3×109/L，甚至低达0.6×109/L，高者可达175×109/L，外周血原始细胞百分数较低。血小板可较低或正常，伴正细胞正色素性贫血。第100页,共114页，2024年2月25日，星期天2.骨髓象：骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞＞30%，可达90%以上。白血病细胞形态较小，亦可较大，核圆形，核仁明显。胞质少，嗜碱性，无颗粒，亦可透明。无Auer小体（有Auer小体，就诊断为M1），易误诊为ALL的L2或L1型。第101页,共114页，2024年2月25日，星期天第102页,共114页，2024年2月25日，星期天3.细胞化学染色：

POX染色为阴性或阳性率＜3%。4.超微结构：

MPO阳性。

第103页,共114页，2024年2月25日，星期天5.免疫学检查：免疫表型表达为髓系分化抗原CD13、CD33、CD14、CD15、CD11b中至少有一种阳性。可表达无系列特异性未成熟标志CD34、TdT、HLA-DR。也有免疫细