脊柱脊髓损伤脊柱外科课件

脊柱、脊髓损伤1编辑版ppt目录脊柱及脊柱关节解刨学基础脊髓解剖脊柱损伤脊髓损伤2编辑版pptⅠ.脊柱解剖学基础脊柱由24块椎骨、一快骶骨和1块尾骨藉骨连接而成，构成人体的中轴，上承载颅，下连肢带骨。其中颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎3~4块，成年后5块骶椎融合成骶骨，3~4块尾椎融合成尾骨。3编辑版ppt①脊柱侧面观4编辑版ppt②第一颈椎C1（寰椎）第一颈椎又名寰椎，呈环状，无椎体、棘突和关节突，由前后弓及侧块组成。前弓较短，后面郑重有齿突凹与枢椎齿突相关节。侧块连接前后弓，上面各有一个椭圆形关节面，与枕髁相关节。后弓较长，后面有横行的椎动脉沟，有椎动脉通过。5编辑版ppt③第二颈椎C2（枢椎）第二颈椎又名枢椎，椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突相关节。齿突原为寰椎椎体，发育过程中脱离寰椎而与枢椎椎体融合。6编辑版ppt④第四颈椎C47编辑版ppt

⑤胸椎T6胸椎椎体自上向下逐渐曾大，横断面呈心型。其矢径比横径略长，上部胸椎体近似颈椎，下部胸椎体近似腰椎。在椎体两侧面后分的上缘和下缘处，有半圆形浅凹为上下肋凹，与肋头相关节。在横突末端前面，有横突肋凹与肋结节相关节。关节突的关节面几乎呈冠状位，上官杰突关节面朝向后，下关节突的侧朝向前。棘突较长向后下方倾斜，各相邻棘突呈叠瓦状排列。8编辑版ppt⑥腰椎L3腰椎椎体粗壮，横断面呈肾形。锥孔呈卵圆形或三角形。上下关节突粗大，关节面呈矢状位。上关节突后缘的卵圆形隆起称乳突。棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。因为腰椎各棘突间的间隙较大，所以可以从此处做腰椎穿刺。9编辑版ppt⑦骶骨和尾骨1前面观后面观骶骨由5块骶椎融合而成，呈底向上尖向下的倒三角形。线面凹陷，上缘中分向前隆凸为岬。前面中部有四条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有四对骶前孔，背面粗糙隆凸，正中线上有骶正中嵴，嵴外侧有四对骶后孔。底前后孔与骶管想通，有骶神经前后支通过。骶管上通连椎管，下端的裂空称骶管裂孔，裂孔两侧有向下突出的骶角，常常为骶管麻醉的标志。骶骨外侧部上宽下窄，上分有耳状面与髂骨的耳状面相关节，耳状面后方骨面凹凸不平为骶粗隆。骶骨参与形成骨盆的后壁，上连接第五腰椎，下接尾骨。10编辑版ppt⑦骶骨和尾骨2前面观后面观尾骨由3~4块退化的尾椎融合而成。上街骶骨，下端游离为尾骨尖。跌倒或撞击可能导致尾骨骨折。11编辑版ppt2.脊椎关节椎骨间的连接：各椎骨间藉韧带、软骨和滑膜关节相连，可分为椎体间的连接和椎弓间连接椎体间的连接：椎体之间藉椎间盘及前后韧带（前后纵韧带）相连。椎弓间的连接：包括椎弓板、棘突、横突间的韧带连接和上下关节突间的滑膜关节连接12编辑版ppt①椎体间的连接：椎间盘椎间盘：是连接相邻两个椎体的现为软骨盘（第一及第二颈椎之间除外），成人有23个椎间盘。椎间盘又两部分组成，中央部位髓核，是柔软而丰富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。周围部分位纤维环，由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，富于坚韧性，牢固连接各椎体上、下面，保护髓核并限制髓核向周围膨出。13编辑版ppt②椎体间的连接：颈椎关节侧面观后面观14编辑版ppt③椎体间的连接：胸椎关节前纵韧带：椎体前面延伸的一束坚固的纤维束，宽而坚韧，上自枕骨大孔千元，下达第1或第2骶椎椎体。其纵行的纤维牢固的附着于椎体和椎间盘，有防止脊柱过度后申和椎间盘向前脱出的作用。属于椎体间的连接结构。（此图没有，详见后面）后纵韧带：位于椎管内椎体后面，窄而坚韧。起自枢椎并与覆盖区枢椎椎体覆膜相续，下达骶骨。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连接，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用。属于椎体间的连接结构。(此图没有，详见后面)15编辑版ppt④椎体间的连接：腰椎关节侧面观后面观16编辑版ppt⑤椎弓间的连接：颈椎韧带黄韧带：位于椎管内，连接相邻两椎弓板间的韧带，由黄色的弹性纤维构成。其协助围成椎管，并有I性安置脊柱过度前屈的作用。属于椎弓间连接结构。棘间韧带：连接相邻棘突间的薄层纤维，附着于棘突根部到棘突尖。向前与黄韧带、向后与棘上韧带相移形。属于椎弓间的连接结构。棘上韧带和项韧带:棘上韧带是连接胸腰骶椎各棘突尖之间纵行韧带，前方与棘间韧带相融合，都有限制脊柱前屈的作用。而从颈椎棘突尖向后扩展成三角形板的弹性膜层，移行为项韧带。属于椎弓间的连接结构17编辑版ppt⑥椎弓间的连接：胸椎韧带横突间韧带：位于相邻椎骨横突间的纤维索，部分与横突间肌混合。属于椎弓间连接结构。关节突关节：由相邻椎骨的上下关节突的关节面构成，属于平面关节。只能做轻微滑动。属于椎弓间连接结构。（此图不清楚，详见前面）18编辑版ppt⑦椎弓间的连接：腰、骶椎韧带19编辑版pptⅡ.脊髓脊髓：是中枢神经的低级部分，起源于胚胎时期神经管末端，原始神经管的官腔形成脊髓中央管，在构造上保留着节段性，与分布于躯干和四肢的31对脊神经相连。脊髓与脑的各部分之间有着广泛的纤维联系，正常状态下，脊髓的活动室在脑的控制下进行的。20编辑版ppt①脊髓外形1脊髓呈前后稍扁的圆柱形，全长粗细不等，有两个梭型膨大。上方称为颈膨大，从第四颈髓节段~第一胸髓节段。下方称为腰骶膨大，从第一腰髓节段~第三底髓节段。两个膨大的原因是由于此处神经细胞和纤维数目增多所致，与四肢的出现有关。膨大的发展与四肢的发展相适应，人类的尚志功能特别发达，因而颈膨大比腰骶膨大明显21编辑版ppt②脊髓外形2成人脊髓的长度与椎管的长度不一致，所以脊髓的各个节段与相应的椎骨不在同一高度。成人上颈髓节段（C2~C4）大致平对同序数椎骨，下颈髓节段和上胸髓节段（C5~T4）约平对同序数椎骨的上一块椎骨，中胸髓节段（T5~T8）约平对同序数椎骨的上两块椎骨，下胸髓节段（T9~T12）约平对同序数椎骨的上三块椎骨，腰髓节段约平对第10~12胸椎，底髓尾髓节段约平对第1腰椎。了解脊髓节段与椎骨对应高度，对判断脊髓损伤的平面及手术定位具有重要临床意义。22编辑版ppt脊髓节段与椎骨的对应关系上颈髓节段（C1-C4）平对的椎数下颈髓节段（C5-C8）-1上胸髓节段（T1-T4）-1中胸髓节段（T5-T8）-2下胸髓节段（T9-T12）-3全部腰髓节段平对胸椎T10-T12全部底髓、尾髓节段平对第1腰椎体23编辑版ppt③脊髓后面观椎管：是游离椎骨的锥孔和骶骨的骶管与椎骨之间的骨连接共同连成的纤维管道，上通过枕骨大孔与颅腔想通，下达骶管裂孔。椎管内容物：包括脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及解体组织等内容。24编辑版ppt④脊髓上部脊神经后支：自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支和外侧支。内侧支向内下至棘突附近，外侧支行向后外。脊神经后支呈现明显的节段性分布，故手术中横断深肌层时，不会引起肌肉瘫痪。颈神经后肢：分布至项部皮肤和深层肌肉。胸神经后支：分布至胸背区皮肤和深层肌肉。25编辑版ppt⑤脊髓下部腰神经后支：分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌肉。腰神经后支损伤比较常见，是导致腰腿疼的常见原因之一。骶尾神经后支：主要分布至骶骨背面和臀区的皮肤。26编辑版ppt⑥脊髓血供1动脉有两种来源，一为起自椎动脉的脊髓前后动脉，另一个为起自节段性的动脉的根动脉。脊髓前动脉：起自椎动脉颅内段，在延续腹侧下降，并向中线靠拢，在枕骨大孔上方合成一干，延脊髓前正中裂下行至脊髓末端，沿途发出分支营养脊髓灰质(后脚除外)和侧、前索的深部。27编辑版ppt⑥脊髓血供2脊髓后动脉：起自椎动脉颅内段，斜向后内下，延脊髓外侧沟下行，有时在下行中两动脉合为一干走形一段，沿途发出分支，互相吻合成网，营养脊髓后角的后部和后所。根动脉：起自节段性动脉的脊髓支。颈段主要来自于椎动脉和颈升动脉等。胸段来自肋间后动脉和肋下动脉。腰段来自腰动脉。骶尾段来自骶外侧动脉。28编辑版ppt⑦颈丛、腰丛和骶丛颈丛神经：由第1～4颈神经的前支构成，位于胸锁乳突肌上部与中斜角肌和肩胛提肌之间。各皮支均在胸锁乳突肌后缘中点附近浅出，再行向各方，此集中穿出部位称为“神经点”，为颈部浸润麻醉部位。腰丛神经：由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。第4腰神经前支的余部和第5腰神经前支合成腰骶干向下加入骶丛。骶丛神经：由腰骶干（L4、5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。骰丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出以下分支。29编辑版pptⅢ.脊柱损伤脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的6.4%，其中胸腰段骨折最常见，合并截瘫的比例高达60％以上。脊柱骨折可以并发脊髓或者马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并损伤可高达70%，能严重致残甚至威胁生命。多发生在地震、煤矿事故、高空作业等意外砸伤或坠落伤。30编辑版pptⅢ.脊柱损伤每块脊椎骨分为椎体与附件两个部分。从解剖结构和功能上可将完整的脊柱分为前中后柱三个部分。在临床中便于给脊柱损伤进行临床分型，对确定治疗方案有重要作用，应用广泛。31编辑版ppt（一）、①颈椎骨折分类32编辑版ppt（1）.屈曲型损伤指颈椎在屈曲位时受到暴力所致，表现为前柱压缩、后柱牵张损伤。临床常见有：压缩性骨折：较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角。或为椎体上终板破裂压缩，多见于骨质疏松者。病理变化初有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构损伤。骨折-脱位：因为过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体下关节突移行于下位椎体上关节突下方，称为关节突交锁。单侧交锁时，椎体脱位程度不超过椎体前后径的1/4。双侧交锁时，椎体脱位程度超过椎体前后径的1/2。大多合并脊髓损伤，部分会合小关节突骨折。33编辑版ppt骨折-脱位34编辑版ppt（2）垂直压缩性损伤颈椎处于垂直位时受到垂直应力打击所致，无过曲或过伸力量Jefferson骨折：寰椎的前后弓双侧骨折，X线平片上很难找到骨折线，有时在正位片上可以看到C1关节突双侧向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查可以清晰的显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI检查只能显示脊髓受损的情况。爆裂型骨折:为下颈椎（C3-C7）椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片不同程度突向锥管内，因此四肢瘫痪发生率可高达80%。35编辑版pptJefferson骨折36编辑版ppt（3）过伸损伤无骨折-脱位的过伸损伤:常因病人跌倒时面部着地，颈部过伸所致，其特征性体征是额面部有外伤痕迹，这部分病人常有颈椎椎管狭窄，因而在过伸时常造成脊髓受压。也可以发生与高速驾驶时，因急刹车或者撞车，由于惯性作用，头部撞击与挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过伸，然后过度屈曲，使颈部严重受压。病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。结果使颈椎向后移动，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎间盘之间而造成脊髓中央管周围损伤，严重者可为脊髓完全损伤。枢椎椎弓骨折：暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致枢椎的椎弓发生垂直状骨折。以往多见于缢死者。37编辑版ppt（3）过伸损伤颈椎过伸导致脊髓损伤枢椎椎弓骨折38编辑版ppt（4）齿状突骨折引起齿状突骨折的机制不明确。暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突，还有可能有好几种复合暴力。齿状突骨折分为三型：Ⅰ型为齿状突尖端骨折；Ⅱ型为齿状突基部、枢椎体上方横行骨折；Ⅲ型为枢椎体上部骨折，累积枢椎的上关节突，一侧或为双侧。

其中Ⅰ型较为稳定，并发症少，预后较佳；Ⅱ型多见，因为血供差所以不愈合率高达70%，因此需要手术；Ⅲ型骨折稳定性好，血供良好愈合率较高，预后较好。39编辑版ppt（二）、胸腰椎骨折分类依据骨折的稳定性分类（Denis分类）稳定性骨折不稳定性骨折依据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脱位40编辑版ppt①Denis分类稳定性骨折：轻度和中度的压缩性骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折。不稳定性骨折：①三柱中有两柱骨折；②爆裂性骨折；中柱骨折后椎体后部骨折突入椎管，有神经损伤的可能性；③累及前中后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤。41编辑版ppt②依据形态学分类压缩性骨折：椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以X线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。Ⅰ度为1/3，Ⅱ度为1/2，Ⅲ度为2/3.爆裂型骨折：椎体呈粉碎性骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。X线平片和CT片上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根间距加宽，椎体高度减小。Chance骨折：经椎体、椎弓及棘突的横向骨折。也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带部分的损伤。骨折-脱位：脊柱骨折并脱位可能是椎体向前或向后的移位，可伴有关节突关节脱位或骨折。42编辑版ppt压缩性骨折43编辑版ppt爆裂性骨折44编辑版pptChance骨折45编辑版ppt骨折-脱位46编辑版pptⅣ.脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或者碎骨片突入椎管内，使脊髓或者马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢感觉与运动产生障碍，称为截瘫。而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫。47编辑版ppt①脊髓损伤病理生理脊髓震荡：脊髓受到强烈震荡后而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态。脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变不完全性脊髓损伤：伤后3小时灰质内出血较少，白质无改变。伤后6~10小时，出血灶扩大，神经组织水肿，24~48小时以后逐渐消退。分为轻重两种损伤程度。轻度仅有中心坏死灶，保留大部分神经纤维；重度脊髓中心可出现坏死软化灶，并由胶质或瘢痕代替，至保留小部分神经纤维。完全性脊髓损伤：伤后3小时脊髓内多灶性出血，白质尚正常；6小时灰质内出血躲，白质水肿；12小时后白质内出现出血灶，神经轴索开始退变，灰质内神经细胞退变坏死；24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴索退变；48小时灰质中心软化，白质退变。脊髓内的病变呈进行性家中，从中心出血至全几岁出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可达2~3厘米。晚期脊髓为胶质所替代。48编辑版ppt②脊髓损伤的定位1高颈段（C1～C4）

枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。

49编辑版ppt②脊髓损伤的定位2颈膨大段（C5～