抗菌素使用原则及临床合理应用课件

1“超级细菌”搞得全球人心惶惶，而催生“超级细菌”的土壤却是人们滥用抗生素。我是老大——我左手劈刀，右手拿矛，抗生素根本不是我的对手。2我要为哪些人合理使用抗菌素？我个人认为天天讲，月月讲，年年讲抗菌素的合理使用并没有太大的效果，讲了大家也不一定去执行，不执行的一个重要原因是可能是大家没有真正的认识和理解为什么要合理使用抗菌素，不合理使用抗菌素对我自己、对我的孩子、对我的父母有什么影响。今天大家在这里听课是为谁听课，如果大家把这些问题搞清楚了，不用我在这里讲课件，大家都会自觉的去学习的。抗菌素指导原则我们学习了几个月，现在如果要大家通过一小时的培训就全部掌握，那是不可能的，主要的还得靠大家下去再学习。所以今天的讲课的就是二部分内容，前半部分就是为什么要合理使用抗菌素以及不合理使用会有什么危害，后半部分才是合理使用抗菌素的培训。3谁搞垮了孩子身体中国工程院院士钟南山在深圳指出，平常感冒发烧，70%的人不需要用抗生素，但实际上90%的医生都会使用抗生素。记者在深圳各医院的调查也印证了这一说法，10个感冒发烧患者中有9个使用了抗生素。深圳市儿童医院中医科主任、学科带头人万力生博士在自己的新书《谁搞垮了孩子身体》中指出，目前住院患儿抗生素使用率达到80%，滥用药物是孩子老生病的第一原因，儿童滥用抗生素危害比成人更大。4调查——九成患者使用抗生素“在国际上有一个看法，那就是中国是世界上新药的实验基地，因为中国人太喜欢用新药了。在医学界流行着这样一句话，在美国买枪很容易，买抗生素很难，在中国恰好相反。”记者在北大深圳医院、儿童医院调查发现，90%以上的感冒发烧患者处方单上均有抗生素类药物。5身边真实案例身边真实案例:临床药学部办公室我、小黄、小腾的小孩在普通感冒时都是从不使用抗菌素的。是真的，真的！！！！一些人有点感冒、咳嗽就服抗菌素。其实感冒大多是由病毒感染的，用抗菌素来对付感冒，基本上是没用的。只有当感冒者出现有黄鼻涕、黄痰、咽喉疼痛剧烈、扁桃体肿大出现脓点等症状时，才需要用相应的抗菌素治疗。6抗生素的历史，今天，明天。您知道多少？10年：新抗生素的研制，从课题立项到投入生产，最快也得10年左右。20分钟：大肠杆菌每繁殖一代只需20分钟，每一代都可因耐性因子而获得耐药性，这只需数十分钟而已在美国买抗生素比买枪还难，而我国随便可以买到。有统计证明我国每年有20万人死于“药源性疾病”，其中40%死于药物滥用。7抗生素的昨天：1929年一个极偶然的机会，英国细菌学家亚力山大弗莱明在他的实验室里发现了青霉素，并在临床应用中取得了惊人的效果，挽救了无数人的生命，于是抗生素时代来到了，人类的平均寿命从此延长了15年以上。一时间，抗生素让数不清的患者重新看到了生命之光。抗生素在杀灭和抑制细菌方面堪称具有奇效。抗生素的发现和使用，是人类同疾病斗争史上最具浓墨重彩的一笔---它使得人们彻底治愈某种疾病成为可能。8抗生素产生的奇迹，使得即使富有常识和经验的医生，也认为多用些并无大碍。加之抗生素毒性低，使得医生随意开出的处方，一般也不会立即使病人发生危险。于是一些医生列把抗生素当成灵丹妙药。常言道物极必反。随着临床应用的广泛开展，几十年来抗生素的应用，尤其是抗生素的滥用的弊端日益凸显。9抗生素的今天抗生素会扰乱肠内菌群中种群或群落间相互制约的格局，并对某些有益菌群造成破坏，使一些有害菌或病毒乘虚而入，导致二重感染甚至死亡。二重感染指人首先有细菌或者病毒感染，经大量使用抗生素以后，出现真菌感染，如鹅口疮，念珠菌肠炎等。或者引起腹泻，便秘，食欲下降，重者可导致伪膜性肠炎，真菌感染，如霉菌性肠炎，真菌皮炎，甚至深部霉菌感染。点评:本来医生的天职是治病救人，减轻病人痛苦，但是如果像以上那样由于用药不对而症造成病人滋生其他致命疾病，到那时你就不再是治病救人的大夫，而是追魂夺命的黑白无常了。10

据介绍，由于儿童各种器官发育还不成熟，而抗生素本身的毒副作用和杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官，例如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗生素就容易造成肝脏功能的损害。此外，儿童滥用抗生素，很容易造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引发二重感染。抗生素能杀灭敏感细菌，不能杀灭耐药细菌，敏感细菌被抗生素消灭后，留出了生长繁殖育空间，而耐药细菌会讯速增殖起来，由少数派变成多数派，成为优势种群。这时再用抗生素就没用了，甚至是火上浇油，促进耐药菌的增长。11耐药性的不断发展结果，现在已构成一个流行病学和分共卫生问题，使得现代医学束手无策。细菌彼此可以借助水，空气和食物等，在人与人之间相互感染，通常所谓的医院感染，就是这一现象的具体写照。抗生素的发现都弗莱明其实早就警告过，如果口服抗生素容易取得，就可能培养出具有耐药性的细菌，并传染给他人。五十年来由于各型抗生素在人畜间的滥用，耐药基因的交换一直在进行着，人类在与细菌的战争中显然节节败退，转攻为守，诸如过去已基本控制的结核杆菌，肺炎链球菌等，现在再度成为治疗难题。12抗生素的明天抗生素与细菌的不断抗衡带来了一个严肃的课题：人类真能用药物来解决所有的疾病吗？这种疑虑唤醒了世人从微生态学角度来看待疾病，由微生物，宿主和环境的互动关系，进而转向研究微生态防治方法。现在我们已迈入了后抗生素的时代。所谓后抗生素时代，是指当今有越来越多的细菌对抗生素产生耐药性，严重威胁了人类的生存和健康，全球将面临药品无效，好像又回到以前没有抗生素的时代一样。有鉴于此，学术界在1993年紧急成立了一个国际性的抗微生物战略研究小组，来应对这一尖锐的挑战.（国家一旦出现大事都会成立领导小组，比如98洪水-抗洪抢险小组，现在抗菌素出事了）13数据：从1980年开始就没有新系列的抗生素问世了。多少年了，25年了，也就是一个襁褓中的婴儿都长到该谈恋爱该结婚的年龄了，在坐的没有结婚的，从你们一岁到现在的这段时间里，科学家都没有研究发明出一种新的抗菌素，不是科学家不努力，而是这个任务太艰巨了，科学的东西来不得半点虚伪，也不能弄虚作假。所以要理解国家的苦心：为什么花巨资来大范围的检查整治抗菌素的合理使用，不合理使用、滥用会有什么结果：产生无药可医的超级细菌！！！！14柳叶刀：超级细菌将让人类重回黑暗年代导读：如果各种耐药基因联合起来，人类恐怕不可避免地进入“后抗生素时代”柳叶刀刊登了一则细菌变异导致其耐抗生素的研究，这则研究一经刊出，在相关领域引起了一片哗然，甚至有人夸张地说“人类即将重返黑暗年代”。原因？这是关于抗生素的最后一道防线——多粘菌素的耐药变异。即全球首例质粒介导的多粘菌素耐药MCR-1——会！传！染！15中国制造，走向世界对中国的医护和民众来说，《柳叶刀》的这篇噩耗格外惊悚——因为这种耐药目前主要发生在中国。文章称，这种耐药变异株最初来自畜牧养殖业中的猪，后续发展之快却超乎了一般情况。16为什么会在猪的身上发现？请看猪吃了什么？1718事实证明，这次的耐药性会在不同菌群之间传播——这种最早在大肠杆菌中发现的耐药DNA结构MCR-1，已经传染给了肺炎链球菌和铜绿假单胞菌。同时其传播速度也比想象中快，目前这种耐药DNA已经冲出中国，到达老挝和马来西亚。那么，MCR-1是怎么在细菌中间传播的呢？看图解答。如下图所示，从传播率的角度来说这可非常高效，以至于NHS专家MarkWilcox看到其效率之后悲观地预测——无药可用指日可待！1920参与这次研究的卡迪夫大学教授TimothyWalsh表示，MCR-1传遍全球已成定局，只是时间的问题。而更惨的是，MCR-1不可避免地会与其它耐药基因联合起来，到那时，恐怕人类不得不进入“后抗生素时代”。“后抗生素时代”会啥样？在没有抗生素的年代，纸张划伤手指、走路跌破皮都可能发展成要命的感染。2014年的数据进行的预测，至2050年，全球由于细菌耐抗生素而造成的死亡可达到每年1000万以上，亚洲作为重灾区贡献了473万——将近一半！21其实，所有抗生素都耐药的“后抗生素时代”与根本无药可用的”前抗生素时代“在本质上并无区别，不需要时间机器，现在我们可以直接从过去预测未来。再来看张更加惊悚的图。下图是抗生素发明之前梅毒患者的肖像。这样严重的情况，在青霉素早已普及的现在几乎绝迹。22如果耐药，帅哥会变丑男23结核耐药也是今年《柳叶刀》和WHO重点关注的对象。实际上，由于耐药问题，WHO认为结核在近几年又进入了一次爆发期。来看看下面这张照片：1936年，没有抗生素的结核患者在进行“新鲜空气疗法”，是的，没有其他办法了，只能放到外面通通风，呼吸一下新鲜空气。24没有其他办法了，只能放到外面通通风，呼吸一下新鲜空气.25在抗生素发明之前，产妇和新生儿死亡率比现在高得多得多——在英国，有抗生素的今天，产妇和新生儿死亡率比60多年前“前抗生素时代”低了40倍！而在中国，1949年之前的新生儿死亡率（200‰）之高甚至把国民平均寿命拉低到了35岁，如今的新生儿和产妇死亡率低于14.9‰（2008年数据），部分地区死亡率之低已经比肩发达国家，这其中，抗生素可以说是劳苦功高。2627耐药性是细菌的生存抗争

从人们开始使用青霉素起，细菌就在与人类的“战争”中节节败退，抗感染治疗进入了新纪元，抗生素成为抗感染治疗最有力的武器。然而，在这场战役中，细菌并非束手待擒，它们也在不断地变化，直至发展出抵御抗生素的能力。就像人类会抵抗外来侵害一样，细菌产生耐药性其实也是它们保护自身的自然反应。随着抗生素的广泛应用，细菌对每一种新药的耐药性都会逐渐增加，这是自然界的普遍规律。28实际上，天然就具有耐药性的细菌在自然界中并不多，与为数众多的普通细菌相比，它们并不占有生存上的优势，然而，一旦大量使用抗生素，普通的细菌很快就会被杀死，而少量的耐药细菌则能生存并大量繁殖。

在农业、畜牧业、水产业等领域，滥用抗生素也同样会杀灭敏感的细菌，使耐药菌生存并大量繁殖，这些菌株的耐药性也会通过直接接触或食物链传递给人。因此，细菌耐药性的发生和发展是抗生素广泛应用，甚至滥用的结果。29微小的细菌，是以什么方式来抵御抗生素的呢？它们有很多种保护自己的方式。有些细菌会形成一套外排机制，将进入细胞内的抗生素主动排出体外，这样抗生素就无法对其产生伤害，像大肠杆菌，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌等都有好几种将抗生素排出体外的系统，这种方式也是细菌产生多重耐药性的主要机制。30另外一些细菌能够产生特殊的化学物质——水解酶和钝化酶，水解酶能使抗生素的分子结构发生变化，令其失效，而钝化酶则会修饰抗生素的结构，使其不容易与细菌结合，从而无法抑制细菌蛋白质的合成，逃避被杀灭的命运。更有一类细菌会将自己包裹起来。它们分泌一种蛋白质，在自身外部形成一层生物膜。这层生物膜像盾牌一样，将抗生素与细菌隔离。抗生素无法接触到细菌，自然无法杀灭细菌。有些细菌产生的保护膜还能吸附钝化酶，这会更进一步削弱抗生素的作用。31使用抗菌素的危害中国抗菌素用量是美国10倍。危害：1肺水肿2静脉炎3肉芽肿4发热反应5空气栓塞6恶性药物不良反应如：“欣弗”注射液、鱼腥草注射液、刺五加注射液、茵栀黄注射液。肝肾功能？据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。触目惊心的滥用输液，不合理用药已给人类带来重大灾难。32产生耐药菌33世界提高抗生素认识周2015年11月16-22日，为世界卫生组织发起的世界首个“提高抗生素认识周”。本次活动的主题是“慎重对待抗生素”，其目标是提高全球对抗生素耐药问题的认识。如果不紧急采取协调行动，全世界就可能会进入“后抗生素时代”——几十年来可以治疗的普通感染和小伤会再次变得致命。所谓后抗生素时代，是指当今有越来越多的细菌对抗生素产生耐药性，严重威胁了人类的生存和健康，全球将面临药品无效，好像有回到了以前没有抗生素的时代一样。

34耐药菌威胁我们的生命遥远吗？真实的身边的案例：2016年4月20日贵州省人民医院胸外科一开胸病人，感染耐药菌（肺炎克雷伯菌），使用大剂量的万古霉素、亚胺培南，病人白细胞一直在3万多，伤口未愈合，生命一直垂危。耐药菌威胁我们的生命遥远吗？答案：并不遥远——就在身边。35你的滥用会使我更加强壮！3637二、合理使用抗菌素3839一、抗菌药物治疗性应用的基本原则制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用40一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发41

抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染42单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少必须强调综合治疗的重要性43

卫计委53种疾病不用输液

内科：慢性病建议长期规律性口服药

1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性气管支气管炎，体温38℃以下3.支气管扩张无急性炎症者

4.支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期5.肺结核（播散型肺结核除外）6.间质性肺疾病无明显呼吸窘迫

7.慢性阻塞性肺疾病缓解期8.无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹9.高血压亚急症10.慢性浅表性胃炎

11.无水、电解质紊乱的非感染性腹泻

12.单纯幽门螺旋杆菌感染13.轻度结肠炎14.无并发症的消化性溃疡15.具有明确病因的轻度肝功能损害16.多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病17.急性膀胱炎18.无合并症的自发性气胸19.单纯的房早、室早20.无急性并发症的内分泌代谢疾病21.无特殊并发症的老年痴呆、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛22.癫痫（癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外）23.无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防（脑血管疾病的非急性期）24.无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿

44外科：能简单治疗，不静脉注射

1.体表肿块切除术后

2.轻症体表感染（无发热，血象正常）3.轻度软组织挫伤

4.小型体表清创术后5.浅静脉炎6.老年性骨关节炎7.非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症

8.闭合性非手术治疗的四肢骨折9.慢性劳损性疾病10.慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.无合并症的肾结石14.精囊炎

15.急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者

16.急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎

17.急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎

18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎

（3）、儿科：根据患儿情况决定是否输液

1.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38℃以下，精神状态好。

2.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。

3.毛细支气管炎：轻度喘息者。

4.手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。（4）、妇科：抗生素可能破坏“微生态环境”

1.慢性盆腔炎2.慢性子宫颈炎3.无症状的子宫肌瘤

4.前庭大腺囊肿5.阴道炎、外阴炎

6.原发性痛经7.不合并贫血月经不调45合理用药的三项任务合理选用：抗菌药类别和品种的选择合理使用：抗菌药给药方案的选择合理联用：抗菌药联合方案的选择46明确抗菌药应用管理责任制：医疗机构负责人是………第一责任人；实行各级责任制，层层签订责任状，明确指标；作为院长、科主任综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标之一；纳入医院临床重点专科建设指标体系。47门诊抗菌药物使用率：≤20%门诊注射剂使用率：≤20%急诊患者抗菌药物使用率：≤40%住院患者抗菌药物使用率：≤60%2014年贵州省二级、三级医院抗菌药物临床应用指标48品种数：＜35种；（＜50种）抗菌药物使用强度：＜45DDDs;（40DDDs）清洁切口预防抗菌药比例：＜60%（＜30%）抗菌药物送检率：＞10%;（＞30%）限制级抗菌药物送检率：＞30%；（＞50%）特殊级抗菌药物送检率：＞60%；（＞80%）2014年贵州省二级医院抗菌药物临床应用指标49外科预防用药指标清洁切口预防用药率（＜30%）清洁切口预防用药疗程（＜24小时）清洁切口预防用药起始时间（0.5～2h）50强调：门诊医生不得开具特殊使用级别抗菌药物处方。

抗菌药物使用处方比<20%51三级医院不得超过50种（二级医院＜35种）。头霉素类:不超过2个品规；三代及四代头孢菌素:口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规。深部抗真菌药:不得超过5个品种;

碳青酶类:不得超过3个品规;氟喹诺酮类:口服及注射各不超过4个品规抗菌药物品规数5253抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师医师出现下列情形之一：1抗菌药物培训考核不合格；2不按照规定开具处方，造成严重后果的；3不按照规定使用药品，造成严重后果的；4因开具抗菌药物处方牟取私利的；限制其特殊使用级和限制使用级处方权仍连续出现2次超常处方且无正当理由取消其处方权药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的

取消其抗菌药物调剂资格542当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择

二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次点评：有的医院的医生喜欢使用青霉素+头孢噻肟来覆盖G+和G-，2015版抗菌素指导原则对于青霉素+头孢噻肟的联合使用属于不合理使用抗菌素中的重复用药，因为作用机制相同。解决这个问题我们是否可以选择二代头孢（头孢呋辛钠）一个品种就可以了。553抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑、克林霉素、BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑——抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑(￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用！567耐药G+球菌抗生素治疗耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G+球菌（如MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768[272]/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法（可选利奈唑胺）578.细菌性脑膜炎

应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用Ⅲ代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他Ⅲ代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用2~3天58寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成9.中性粒细胞减少患者59中性粒细胞减少患者出现发热大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3℃或腋温超过38℃持续1h就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素60中性粒细胞减少患者出现发热方案：①抗假单胞菌β-内酰胺类——如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；②碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；③有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数<100者应避免使用；④血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素（去甲）61

CAP-----诊断依据

临床诊断依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)湿性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

62051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体*病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其它*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP病原谱Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.63社区获得性肺炎病原菌门诊病人 40~50%病原体不明肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎链球菌20～60％流感嗜血杆菌3~10%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌64CAP诊断思路肺炎典型不典型化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变65CAP治疗（1）AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素——红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类——左旋氧氟沙星、66CAP治疗（2）门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d，0.25tid×10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌Ⅲ代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类67社区获得肺炎CAP-非绿脓CURB-65标准：

C:意识障碍=1分；U:血尿素氮>7mmol=1分R:呼吸频率>30=1分；B:血压<90/60=1分；年龄≥65=1分。

总分>1分者住院治疗。重症CAP在1小时内接受强力抗菌素治疗，一般4-8小时接受抗菌药。疗程7-14天，至少5天。症状改善口服。68

社区获得肺炎-非绿脓青壮年无基础病的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。推荐阿莫西林、阿奇、头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3个月用过抗菌素，选用呼吸喹诺酮或β-内酰胺类联合大环内酯类。如果对大环内酯类高度耐药的肺炎链球菌流行率较高的地区—中国，经验型应用大环内酯类药物时应该联合β-内酰胺类。老年或有基础病患者.推荐用头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟单用或联合大环内脂

或左氧0.5ivqd/莫西沙星0.4ivqd单用头孢唑肟？头孢甲肟？69社区获得肺炎-非绿脓中国CAP特点（与欧美不同）：1肺炎链球菌对大环内酯类耐药很高70%，MIC>64ug/ml，不作为首选药；2支原体和衣原体对大环内酯类耐药69%，为世界之最，也不为首选；3中国50岁以上肠杆菌多见且50%耐药，产ESBL>30%,其中大肠、肺克>60%单纯用喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败，最好初始选用含β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。70社区获得肺炎CAP-考虑绿脓肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、绿脓、军团菌推荐用：具有抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦

他唑仙、美平、泰能、比阿培南

联合阿米卡星(不是依替米星)0.2vq12h;或联合环丙/左氧；考虑军团菌加阿奇。71CAP绿脓危险因素住院>5天肺囊性纤维化囊性支气管扩张激素广谱抗菌素>7天类细胞减少7211HAP–HCAP医疗相关性肺炎早发HAP≤5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌、肺克推荐用：头孢噻肟钠、头孢曲松2Gqd、左氧0.5qd/环丙q12h/过敏用氨曲南+克林晚发HAP≥5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌+绿脓/ESBLs/MRSA推荐：头孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯联合阿米卡星或联合环丙/左氧73

CAP和HAP的发病时间及病原体社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院<5天内患者应给与社区感染相应的治疗48h≤HAP早期<5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数35101520CAP<48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌入院时间ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41674HAP医院获得性肺炎非VAP无症状定植者不抗炎不考虑绿浓的HAP：头孢曲松或莫西沙星？考虑绿浓的HAP：碳青霉烯、头孢他啶、或头孢吡肟？过敏：环丙+克林用免疫抑制剂者加阿奇覆盖军团菌75中国HAP医院获得性肺炎特点与欧美不同首要致病菌是非发酵菌（不动、绿浓、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德）而不是MRSA。第1是鲍曼不动杆菌；2是绿脓；3是MRSA。我国非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高，鲍曼80%，绿脓70%。我国未发现早发（<5天）与晚发HAP致病菌分布种类存在差异。76VAP/HAP如何经验性选抗菌素有多重耐药且为晚发的HAP/VAP的初始抗菌素选择潜在病原体联合抗菌素铜绿假单胞菌

有抗绿脓活性的头孢菌素

（头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类肺炎克雷伯（产ESBL）碳青霉烯类及β内酰胺类/酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）联合有抗绿脓作用的氟喹诺酮（左氧、环丙）或氨基糖甙类MRSA万古或利奈唑胺77COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、大肠埃希菌推荐用：头孢曲松、左氧、莫西沙星考虑有绿脓：头孢他啶、头孢吡肟、舒普深、他唑仙、美罗培南

可以联合阿米卡星/环丙78

支气管扩张无绿脓危险因素：阿莫西林克拉维酸口服，莫西沙星口服有绿脓危险因素：

头孢他啶、头孢吡肟、舒普深、他唑仙、美罗培南

可以联合阿米卡星/环丙79

肺脓肿厌氧菌、金葡菌、肺炎链球菌、溶血链球菌肠杆菌推荐：头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星

联合甲硝唑

或单用克林或单用他唑仙或单用舒普深80原发性腹膜炎多见肝硬化腹水：肠杆菌为主，大肠和肺克推荐：头曲、他唑仙、舒普深肝硬化感染的治疗：

如诊断肝硬化患者发生感染，可经验性使用4代抗生素治疗。以前推荐3代头孢进行经验性治疗，然而最近研究表明肝硬化病人发生感染常常是多重耐药菌感染。注意：有肝硬化尽量不用氨基糖甙类：虽然氨基糖甙类多数敏感，但肾毒性的风险太高，不推荐使用

严重腹腔感染：替加环素81肝硬化患者需要预防感染

1、消化道出血，诺氟沙星400mg/12h，口服。合并晚期肝硬化静脉注射头孢曲松1g/d，时间7天。

2、腹水低蛋白患者，诺氟沙星400mg/d口服时间维持到肝移植或死亡。

3、继发性腹膜炎患者，诺氟沙星400mg/d口服时间维持到肝移植或死亡。82继发性腹膜炎多见穿孔：混合菌，大肠肺克、拟杆菌（下消化道）、绿脓、不动杆菌推荐：头孢他啶+甲硝唑或他唑仙或舒普深或美平、泰能（重症）头孢甲肟、头孢唑肟？8384Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

破伤风收入ICU破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口预防：破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予被动免疫TAT1500u，12小时30002-3天重复，小儿剂量同成人；治疗：TAT2-5万单位中和游离毒素。5%GS+2-5万TATivgg，以后1-2万*3-5天青霉素：1000万U/d，静滴，q6h×10~14d，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.915，静滴，q12h×10~14d气管切开？安定85狂犬病狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉）20IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，2ml）于伤后当日、第3,7,14,28天三角肌内各肌注1ml86生殖系--盆腔炎急性--支原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、厌氧菌

头孢西丁2givq6h+多西环素100mgq12hpo

或阿奇0.5givq12h

或左氧500+甲硝唑500严重者：他唑仙+多西环素/米诺环素慢性盆腔炎：头孢西丁2givq8h或他唑仙或舒普深

+多西环素100mgpoq12h14d87

细菌性、滴虫性阴道炎甲硝唑、替硝唑2g单次口服或0.4bidpo7d88

急性宫颈炎衣原体：多西环素100mgbidpo7d或阿奇1g

单剂淋病奈瑟菌：头曲125mgim或多西环素100mgbidpo7d

或阿奇1g单剂89子宫内膜炎头孢西丁，不加多西环素淋球菌尿道炎—头孢曲松+多西环素7天过敏—环丙90女性急性尿道炎—无梗阻导尿肠杆菌、肠球菌、腐生葡萄菌—SMZ急性肾盂肾炎：肠杆菌、肠球菌推荐用药：头孢曲松、他唑仙过敏—氨曲南91复杂尿路感染、导尿肠杆菌、肠球菌、绿脓：推荐：氨苄西林+庆大泰能、他唑仙、美平过敏者：环丙/左氧92

前列腺炎急性------淋球菌、衣原体：

初始用药：头孢曲松250mgim1次，

以后多西环素100mgbidpo*10天慢性细菌性---肠杆菌80%、肠球菌15%初始用药：喹诺酮4周或SMZ1片，日2次，1-3月慢性细菌性：衣原体、支原体

多西环素93睾丸-附睾炎淋病奈瑟菌、衣原体—头孢曲松250mgim1次，以后多西环素100mgbidpo*10天肠杆菌：喹诺酮或SMZ14天94导管相关血流感染CLABSI1表皮葡萄球菌、金葡菌----推荐：万古2有免疫抑制---万古+头孢吡肟/他唑仙注意：拔出导管95

猫咬伤少见但感染危险性高，大多数（80%）是出血败血性巴斯德菌引起推荐使用安灭菌375mgtid(￥29/日)其他可选：青霉素V500mgtid，多西环素100mgtid，复方新诺明

1#~2#bid96猫抓病（CSD）病原体：巴尔通体（G-杆菌）→菌血症病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径3~4mm实性疣状丘疹