医疗与护理文件的记录专家讲座

CompanyLogo复习不属脑死亡标准是()A心跳呼吸停顿 B对刺激无感受性及反应性C无运动、无呼吸 D无反射E脑电波平坦

(A)死亡分

，

，

三期濒死期；临床死亡期；生物学死亡期临终患者心理反应？否定期；愤恨期；协议期；抑郁期；接收期死者家眷心理反应？震惊与不信；觉察；恢复期；释怀尸体料理目标，七孔填塞是哪七孔？使尸体保持清洁、位置良好、易于识别抚慰家眷，减轻哀痛鼻孔耳孔口腔阴道肛门医疗与护理文件的记录专家讲座第1页

第十六章医疗与护理文件记录娄底职院刘云

医疗与护理文件的记录专家讲座第2页CompanyLogo了解医疗和护理文件统计书写要求及排列次序。掌握体温单绘制法、医嘱单处理方法、医疗与护理文件书写方法学习目标医疗与护理文件的记录专家讲座第3页CompanyLogo本章重点难点

本章重点是病案统计标准，医嘱内容、种类、处理标准、方法及注意事项，护理统计单和护理病历书写。

本章难点是医嘱处理、护理统计单书写。医疗与护理文件的记录专家讲座第4页CompanyLogo什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间各种检验、治疗与观察真实、扼要文字统计，也称病历（包含门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员依据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程客观统计。包含体温单、医嘱单、护理统计单等。门诊病历包含首页、副页和各种检验汇报单，多由病人自己保留。住院病历包含医疗统计、护理统计、检验统计和各种证实文件等。医疗与护理文件的记录专家讲座第5页CompanyLogo

一、统计意义

1.提供病人信息资料

2.提供教学与科研资料

3.提供法律依据

4.提供评价依据第一节病案管理医疗与护理文件的记录专家讲座第6页CompanyLogo医疗与护理文件书写要求及时医疗护理统计必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制统计因抢救病人，未能及时书写统计时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确统计内容必须真实、明确，书写工整，字迹清晰，表示准确。按要求分别用红、蓝钢笔书写不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师署名护士署名查对署名停顿医师署名护士署名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要统计内容应尽可能简练、流畅、重点突出。使用医学术语和公认缩写，采取国家法定计量单位，防止笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。医疗与护理文件的记录专家讲座第7页CompanyLogo记你所做做你所写没有做不能统计㈡医疗文件书写要求医疗与护理文件的记录专家讲座第8页呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到暂时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。请问：1.小李该怎样对出院病案进行排序？2.此病人病案应该保留多久时间？导入情景医疗与护理文件的记录专家讲座第9页CompanyLogo

三、管理要求

1.各种医疗与护理文件应按要求放置，统计和使用后必须及时放回原处。

2.禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。

3.必须保持各种医疗与护理文件清洁、完整，预防污染、破损、拆散和丢失。

4.病人和家眷未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能私自将其携带出病区。第一节病案管理医疗与护理文件的记录专家讲座第10页CompanyLogo三、管理要求

5.因科研、教学需要查阅病历，需经相关部门同意，阅后应该马上偿还，且不得泄露病人隐私。

6.需要查阅、复印病历资料病人、家眷及其它机构相关人员，应依据证实材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场情况下负责复印或者复制，并经申请人查对无误后，医疗机构加盖证实印记。

7.因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时，应该由病区指定专员负责携带与保管。

8.病人出院或死亡后病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、尤其护理统计单随病历放病案室长久保留;门诊、急诊病历档案保留时间自病人最终一次就诊之日起不少于15年；病区交班汇报等由本病区保留一年，医嘱本保留两年，以备查阅。第一节病案管理医疗与护理文件的记录专家讲座第11页CompanyLogo住院.出院后病案排列次序体温单医嘱单入院病历及入院统计病史及体格检验病程统计会诊统计各项检验和检验汇报单知情同意书护理统计文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡统计入院病历及入院统计病史及体格检验病程统计会诊统计各项检验和检验汇报单知情同意书护理统计文件医嘱单体温单医疗与护理文件的记录专家讲座第12页

妇科病区：早晨9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊疗：宫外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。请问：1.护士该怎样书写和绘制体温单内容？2.针对该病人怎样书写护理病历和交班汇报？

导入情景医疗与护理文件的记录专家讲座第13页第二节医疗护理文件书写

医疗与护理文件的记录专家讲座第14页学习内容一、体温单二、医嘱单三、出入液量统计单四、尤其护理统计单五、病区交班汇报六、护理病历医疗与护理文件的记录专家讲座第15页CompanyLogo用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况。三测单绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏医疗与护理文件的记录专家讲座第16页CompanyLogo填写眉栏项目XX从属张立心内5-12-29687536-12-293031-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止假如是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当日用红墨水笔在40℃以上对应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术21/3手术2三测单绘制412/4如在6天中遇有新月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。医疗与护理文件的记录专家讲座第17页CompanyLogo40℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出对应时间，要求详细到小时和分钟。该时间用汉字书写，填写在靠近侧时间栏内、一律用红墨水笔纵向顶格填写填写内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院--八时二十分分娩--二十时十三分转外科--九时二十分出院--十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院三测单绘制42医疗与护理文件的记录专家讲座第18页CompanyLogo体温绘制①体温每格为0.1℃

，用蓝笔绘画，口温为“

”、肛温为“

”、腋温为“×

”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温办法实施后，普通30min后测体温，以“

”表示，并用红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前温度相连。三测单绘制医疗与护理文件的记录专家讲座第19页CompanyLogo体温绘制④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下对应时间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。三测单绘制不升医疗与护理文件的记录专家讲座第20页4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文字母“v”，（verified，核实）以示核实过。

5)遇拒试、外出时，在40-42℃横线之间用红笔写拒试、外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。6）需亲密观察体温病人，如医嘱为“每小时测体温一次”，其中属于体温单上要求照常填写，其余时间测得体温统计在护理统计单上。CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第21页CompanyLogo脉搏绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重合时，在口温

或腋“×”外以“

”表示，在肛温“

”内画红点“

”④脉搏短绌时，以“

”表示心率，“

”表示脉搏,二者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制医疗与护理文件的记录专家讲座第22页CompanyLogo

呼吸绘制统计患者自主呼吸次数，用红色数字统计，相邻两次上下错开，每页首记呼吸从上开始写。18182022使用呼吸机患者呼吸,以黑笔画R表示。三测单绘制R

RR医疗与护理文件的记录专家讲座第23页CompanyLogo大、小便统计大、小便以24小时为单位统计，用蓝笔填写在三测单对应栏内⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，导尿以“C”表示；小便失禁用“※”表示。﹢0※⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁以“※”；人工肛门用“☆”表示⑶灌肠用“

E”

表示。①“

0/E”

表示灌肠后无大便；②“

1/E

”

表示灌肠后大便1次；③“

1，2/E

”

表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120※﹢1，1/E三测单绘制医疗与护理文件的记录专家讲座第24页CompanyLogo体重、BP、出入量等统计用蓝笔统计体重、BP、出入量各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。用红笔统计药品过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示220015001300青霉素TAT三测单绘制医疗与护理文件的记录专家讲座第25页CompanyLogo体温、脉搏、呼吸应同时测量并统计七岁以下儿童只测T1820202218三测单绘制医疗与护理文件的记录专家讲座第26页CompanyLogo每个同学依据三测单绘制病案上病人资料，独立绘制一张完整三测单。下次上课前上交绘好三测单。课后练习医疗与护理文件的记录专家讲座第27页ThankYou!医疗与护理文件的记录专家讲座第28页技术22-2医嘱单处理方法概念依据患者病情需要确定治疗、检验等计划书面嘱咐是护士执行治疗等工作主要依据也是操作前后查核依据内容种类处理包含：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药品剂量及使用方法、各种检验、治疗、医生和护士署名。

长久医嘱

暂时医嘱

备用医嘱医疗与护理文件的记录专家讲座第29页CompanyLogo护士署名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:00-05-02执行时间医师署名时间日期时间日期停止查对者护士署名医师署名医嘱内容开始长久医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578长久医嘱

有效时间在24h以上至医嘱停顿。当医生注明停顿时间后医嘱失效。流质医疗与护理文件的记录专家讲座第30页CompanyLogo暂时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）9:00-05-02执行者署名执行时间护士署名医师署名医嘱内容开始暂时医嘱

有效时间在24h内，应在短时间内执行，普通只执行一次。医疗与护理文件的记录专家讲座第31页CompanyLogo

长久备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停顿日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn备用医嘱

依据病情需要又分为长久备用医嘱和暂时备用医嘱两种。

暂时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

如哌替啶50mgims.o.s医疗与护理文件的记录专家讲座第32页特殊医嘱：写在暂时医嘱单上。1.一天内需要连续执行数次医嘱，如奎尼丁0.2gq2h×5。2.天天一次需要连续执行数天医嘱，如痰培养qd×3d。CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第33页医嘱处理标准

1．先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱轻重缓急，合理安排执行次序。

2．先暂时，后长久先执行暂时医嘱，后执行长久医嘱。CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第34页CompanyLogo护士署名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid青霉素80万imq6h测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:00-05-02执行时间医师署名时间日期时间日期停止查对者护士署名医师署名医嘱内容开始长久医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578护士将长久医嘱栏内医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡

姓名

陈敏

科室

内

床号

30

青霉素80万imq6h转抄后在医嘱单上签全名定时执行长久医嘱应在执行单上注明详细执行时间，医疗与护理文件的记录专家讲座第35页CompanyLogo注射——注射大卡、注射药处方输液——输液卡、长久治疗本口服——口服给药大卡、口服给药小卡、口服药大处方护理卡——饮食、护理级别、病危、病重、吸氧卡片用铅笔纸张用钢笔

医疗与护理文件的记录专家讲座第36页CompanyLogo暂时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）9:00-05-02执行者署名执行时间护士署名医师署名医嘱内容开始写在暂时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。有限定执行时间暂时医嘱，护士应转抄到暂时治疗本或交班统计本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到相关科室。医疗与护理文件的记录专家讲座第37页CompanyLogo

3．备用医嘱

（1）长久备用医嘱：

医生开写在长久医嘱单上，按长久医嘱处理。每次执行后，在暂时医嘱单上统计执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次执行时间。医疗与护理文件的记录专家讲座第38页CompanyLogo（2）暂时备用医嘱：

医生开写在暂时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按暂时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。医疗与护理文件的记录专家讲座第39页CompanyLogo暂时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k未用安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst王兰9:10青霉素皮试（）9:00-05-02执行者署名执行时间护士署名医师署名医嘱内容开始医疗与护理文件的记录专家讲座第40页CompanyLogo停顿医嘱

护士在执行单或各种卡片上注销对应项目，注明停顿日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容停顿日期和时间栏内注明停顿日期与时间，并在执行者栏内签全名。医疗与护理文件的记录专家讲座第41页CompanyLogo李芳护士署名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid青霉素80万imq6h测BP、pq6h10:00刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:00-05-02执行时间医师署名时间日期时间日期停止查对者护士署名医师署名医嘱内容开始长久医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578医疗与护理文件的记录专家讲座第42页CompanyLogo

重整医嘱凡长久医嘱栏超出3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。在原医嘱最终一行下面画一红横线，在红线下正中用蓝（黑）墨水笔写“重整医嘱”，再将原医嘱中有效长久医嘱，按原日期排列次序抄录在红线下。抄录完成须两人查对无误，重整者署名。

术后医嘱（转科）处理

当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即一样用蓝（黑）墨水笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”或“分娩医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上医嘱自行停顿。医疗与护理文件的记录专家讲座第43页CompanyLogo李芳李芳李芳护士署名10：0005—0410：009:00马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid青霉素80万imq6h测BP、pq6h10:0005-0310:00刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:00-05-02执行时间医师署名时间日期时间日期停止查对者护士署名医师署名医嘱内容开始长久医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号057805-04刘凤刘凤9:00医疗与护理文件的记录专家讲座第44页CompanyLogo护士署名马兰王英刘凤青霉素80万imq6h测BP、pq6h10:0005-03病重二级护理内科常规护理9:0005-02执行时间医师署名时间日期时间日期停止查对者护士署名医师署名医嘱内容开始长久医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号057805-059:00重整医嘱整理后医嘱单医疗与护理文件的记录专家讲座第45页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第46页CompanyLogo（五）医嘱处理注意事项

1．处理医嘱时如有疑问，必须问询或查对清楚后再执行。2.医嘱必须经医生署名后方可生效

普通情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。3.医嘱须每班、每日查对，每七天总查对，查对后署名。4.凡需下一班执行暂时医嘱要交班，并在护士交班统计上注明。5.凡是已写在医嘱单上而又不需执行医嘱,（或抄错医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重合用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医疗与护理文件的记录专家讲座第47页CompanyLogo李芳李芳护士署名10；0005—04马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid青霉素80万imq6h测BP、pq6h10:0005-0310:00刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:00-05-02执行时间医师署名时间日期时间日期停止查对者护士署名医师署名医嘱内容开始长久医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578刘凤9:00取消刘凤医疗与护理文件的记录专家讲座第48页CompanyLogo附：伴随高科技发展，当前有医院在医嘱开出、执行与誊录过程中均使用了电子计算机，因各医院使用软件不一样，故使用方法从略。

医疗与护理文件的记录专家讲座第49页三、出入量统计单

入量项目：①输液量、输血量②口服各种食物和饮料③经鼻胃管、肠管输入营养液等医疗与护理文件的记录专家讲座第50页出入量统计单出量项目：排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等，液体以毫升为单位统计。医疗与护理文件的记录专家讲座第51页医疗与护理文件的记录专家讲座第52页（二）统计方法

1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写统计单眉栏项目及页码。2.出入液量统计晨7时到晚19时用蓝（黑）色墨水笔，晚19时到次晨7时用红色墨水笔统计。

3.出入液量总结普通每日于晚19时作12小时小结一次(蓝线)，次晨7时做24小时总结（红线）。4.统计应及时、准确，不需继续统计出入液量、病人出院或死亡后，统计单不保留。CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第53页出入量统计单●特护、病危病人，无医嘱情况下也要统计24小时液体出入量。●统计要客观，不可屡次总和后统计。测量容器要固定统一，防止数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。●碰到交接班时间统计引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免重复统计，造成统计量误差。（对于需要留给医生查看，本班统计引流量后，注明未倾倒。）●统计药品时间和暂时医嘱及巡视卡上签署执行时间要吻合。医疗与护理文件的记录专家讲座第54页例1：医嘱10:28停记24小时出入量医疗与护理文件的记录专家讲座第55页CompanyLogo三、护理统计单

护理统计是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程真实统计。护理统计分为普通病人护理统计和危重病人护理统计。（一）普通病人护理统计

1．统计内容包含病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、统计日期和时间、病情观察情况、护理办法和效果、护士署名等。

2．书写要求（1）普通病人入院、转入、转出、分娩当日应有统计。（2）择期手术前一日及其它手术当日应有统计。（3）二、三级护理病人每七天定时统计。（4）病情改变及护理办法和效果应随时统计。第二节护理相关文件书写医疗与护理文件的记录专家讲座第56页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第57页四、尤其护理统计单（一）内容

主要内容为病人生命体征、出入液量、病情动态、治疗和护理办法及其效果等。（二）统计方法和要求1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏项目及页码。2.生命体征和出入液量统计3.病情观察、治疗和护理办法统计4.小结和总结日间（晨7时至晚19时）用蓝（黑）色墨水笔统计，夜间（晚19时至次晨7时）用红色墨水笔统计5.病人出院或死亡后，危重病人护理统计单应归入病案保留医疗与护理文件的记录专家讲座第58页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第59页CompanyLogo尤其护理统计单姓名陈兰病区内科床号3床住院号1020时间体温（℃）脉搏（次∕min)呼吸（次∕min)血压(mmHg)入量出量病人情况与护理统计署名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其它(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉8：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅24h小结输入2300排出1800医疗与护理文件的记录专家讲座第60页CompanyLogo病室交班汇报

病室汇报是由值班护士书写书面交班汇报，内容包含值班期间病室情况、患者病情及下一班需要注意问题等。接班护士阅读病室汇报后，可了解病室全天工作动态和患者身心情况使护理工作连续、有计划进行医疗与护理文件的记录专家讲座第61页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第62页CompanyLogo书写要求在经常巡视病室和了解病情基础上书写内容全方面、客观、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、端正、不随意涂改日间用蓝钢笔夜间用红钢笔书写书写后，签全名医疗与护理文件的记录专家讲座第63页CompanyLogo书写次序

填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。

依据以下次序再按床号次序书写离开病室患者，如出院-—转出—死亡进入病室患者，如新入院—转入重点护理患者，如手术—分娩—危重、有异常情况每位患者书写次序先写床号、姓名、诊疗；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊疗下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”。

第一行写生命体征如T、P、R、BP、瞳孔、意识医疗与护理文件的记录专家讲座第64页CompanyLogo书写内容…1

出院、转出、死亡患者

出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明转往何处；死亡者扼要统计抢救过程及死亡时间。医疗与护理文件的记录专家讲座第65页CompanyLogo书写内容…2

新入院及转入患者

应汇报入院原因、时间、主要症状、体征、存在护理问题、给予治疗护理办法及治疗效果等。医疗与护理文件的记录专家讲座第66页CompanyLogo书写内容…3

已手术患者

汇报实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。

医疗与护理文件的记录专家讲座第67页CompanyLogo书写内容…4

准备手术患者

汇报术前准备和手术前用药情况及患者心理状态。医疗与护理文件的记录专家讲座第68页CompanyLogo书写内容…5产妇

产前应汇报胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后汇报产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有没有排尿、婴儿情况等。医疗与护理文件的记录专家讲座第69页CompanyLogo书写内容…6

危重患者

汇报生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊抢救治疗、护理办法及下一班需要重点观察和注意问题。医疗与护理文件的记录专家讲座第70页CompanyLogo书写内容…7

病情有突然改变患者

汇报病情改变情况、采取治疗护理办法、需要连续观察和处理事项等。医疗与护理文件的记录专家讲座第71页CompanyLogo

老年、小儿和生活不能自理患者汇报饮食、生活护理情况及有没有并发症出现。上述患者除汇报病情外，还应汇报患者心理状态、需要重点观察及继续完成事项。

医疗与护理文件的记录专家讲座第72页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第73页CompanyLogo病室汇报………………28床孙晓急性前壁心肌梗死

“转入”出生0

病危1

死亡0出生0

病危1

死亡0出生0病危1死亡0转入0

手术0

分娩0转入0

手术0

分娩0转入1手术0分娩0患者夜间病情平稳，连续低流量吸氧……患者夜间病情平稳……患者，女，50岁……14床刘海风心病、房颤心功效3级

“新”今天14：00转外科治疗8床赵芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陈梅入院0

出院0

转出0入院0

出院0

转出0入院1出院2转出1午夜十二时至早晨七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人早晨八时至下午五时患者总数35人病区8年10月18日第1页医疗与护理文件的记录专家讲座第74页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第75页六、护理病历

相关病人健康资料、护理问题、护理计划、护理办法和效果评价等，均组成了护理病案。医疗与护理文件的记录专家讲座第76页

护理统计上每个字都是责任，每句话都是证据！没有被统计即没有发生！提升书写质量，躲避法律风险医疗与护理文件的记录专家讲座第77页CompanyLogo

六、护理病历

（一）入院护理评定单入院护理评定单是护理病历首页是病人入院后首次进行初步护理评定统计。主要内容为病人普通情况、简明病史、护理体检、生活情况及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合项目上打“√”即可。第二节护理相关文件书写医疗与护理文件的记录专家讲座第78页CompanyLogo表21-6病人入院护理评定单姓名张亮床号

15

科别内科病室

5

住院号

62583(一)普通资料姓名张亮性别男年纪

53岁职业干部民族汉籍贯河南婚姻已婚文化程度大学宗教信仰无联络地址仁和小区8-3-202

联络人李霞电话

12345678主管医师赵凯护士王英搜集资料时间

.11.25.3pm入院时间

.11.25.2pm

入院方式：步行扶行轮椅平车√人院医疗诊疗急性广泛前壁心肌梗死入院原因(主诉和简明病史)

心前区连续疼痛2h，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。既往史：冠心病过敏史：无√有(药品

食物

其它

)家族史：高血压病√、冠心病、糖尿病、

肿瘤、癫痫、精神病、

传染病、

遗传病、其它

(二)生活情况及自理程度1．饮食基本膳食：普食软饭√半流质流质禁食食欲：正常√增加亢进

天／周／月下降／厌食

天／周／月近期体重改变：无√增加／下降

kg／

月(原因

)其它

2．睡眠／休息休息后体力是否轻易恢复：是√否(原因

)睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦噩梦失眠√医疗与护理文件的记录专家讲座第79页CompanyLogo辅助睡眠：无药品其它方法其它

3．排泄排便：

1次／天性状

正常√／便秘／腹泻／便失禁造瘘排尿：

5次／天颜色黄性状透明尿量1800ml／24h尿失禁4．烟酒癖好吸烟：无偶然吸烟经常吸烟√

15年

20支／天已戒

年饮酒／酗酒：无偶然饮酒经常饮酒√

10年

250ml／d已戒

年5．活动自理：全部障碍(进食沐浴／卫生√穿着／修饰如厕√)步态：稳√不稳(原因

)医疗／疾病限制：医嘱卧床√连续静滴石膏固定牵引瘫痪6．其它

（三)体格检验T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm体重

85kg1．神经系统意识状态：清醒√意识含糊嗜睡谵妄昏迷语言表示：清醒√含糊语言困难失语定向能力：准确√障碍(自我时间地点人物)2．皮肤黏膜皮肤颜色：正常√潮红苍白发绀黄染医疗与护理文件的记录专家讲座第80页CompanyLogo皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗√皮肤温度：温√凉热皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗√完整性：完整√皮疹出血点其它

褥疮(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范围

)口腔黏膜：正常√充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑其它：

3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸√机械呼吸节律：规则√异常频率

28次／min深浅度：正常√深浅呼吸困难：无√轻度中度重度咳嗽：无√有痰：无轻易咳出不易咳出痰(色

量

黏稠度

)其它：

4．循环系统心律：规则心律不齐√心率

112次／min水肿：无√有(部位／程度

)其它：医疗与护理文件的记录专家讲座第81页CompanyLogo5．消化系统胃肠道症状：恶心呕吐(颜色

性质

次数

总量

)

嗳气反酸烧灼感腹痛(部位／性质

)腹部：软√肌担心压痛／反跳痛可触及包块(部位／性质

)腹水(腹围

cm)其它：

6．生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其它：

7．认知／感受疼痛：无有√部位／性质心前区、压榨性视力：正常√远／近视失明(左／右／双侧)听力：正常√耳鸣重听耳聋(左／右／双侧)触觉：正常√障碍(部位

)嗅觉：正常√减弱缺失思维过程：正常注意力分散√远／近期记忆力下降思维混乱其它：

（四)心理社会方面1．情绪状态镇静易激动焦虑恐惧√悲伤无反应2．就业状态固定职业√丧失劳动力失业待业3．沟通希望与更多人交往√语言交流障碍不愿与人交往4．医疗费用起源自费劳保公费医疗保险√其它5．与亲友关系和睦√冷淡担心6．碰到困难最愿向谁倾诉父母配偶√儿女其它(五)入院介绍(病人知道)

负责自己医生、护士姓名，病室环境，病室制度(查房、进餐、探望、熄灯时间)及粪、尿常规标本留取法医疗与护理文件的记录专家讲座第82页CompanyLogo

（二）护理计划单

依据病人入院护理评定资料，按先后次序将病人护理诊疗列于计划单上，并设定各自预期目标，制订对应护理办法，及时评价。医疗与护理文件的记录专家讲座第83页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第84页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第85页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第86页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第87页CompanyLogo

（三）护理统计单护理统计单是护理人员应用护理程序详细方法，是处理病人健康问题统计。护理统计单记载着病人护理诊疗、护理人员针对健康问题实施护理办法和执行办法后病人是否到达预期目标。假如病人健康问题没有处理，需要及时分析原因，方便及时调整修改办法。书写时采取PIO护理统计格式第二节护理相关文件书写医疗与护理文件的记录专家讲座第88页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第89页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第90页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第91页CompanyLogo医疗与护理文件的记录专家讲座第92页CompanyLogo

（四）出院护理评定单

1．出院小结是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动概括统计。包含护理办法是否落实、病人健康问题是否处理、预期目标是否到达、护理效果是否满意等。

2．出院指导

出院前要针对病人现实状况，提出出院后在饮食、服药、休息、功效锻炼和定时复查等方面注意事项，必要时可为病人或家眷提供相关书面材料，护理人员要帮助不一样病人在各自原有基础上，取得更高水平身心健康、。医疗与护理文件的记录专家讲座第93页CompanyLogo

表21-9出院护理评定单科别内科

床号15

姓名张亮

性别男

年纪

53岁

疾病诊疗

急性广泛前壁心肌梗死住院号62583人院日期

.11.25

出院日期

.12.7

住院天数

12天出院小结(护理过程与效果评价)：病人张亮，男，53岁以“急性广泛前壁心肌梗死”于年11月25日2pm入院，神志清，心前区连续疼痛2小时，表情痛苦，经过入院评定，护理诊疗：疼痛(胸痛)：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死相关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁相关；自理缺点：与绝对卧床休息相关；知识缺乏：与缺乏冠心病心绞痛预防、治疗、饮食、运动等知识相关。办法：遵医嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，连续心电监护，连续吸氧2～4L／min，急性期绝对卧床休息，入院2天后疼痛缓解，未发生潜在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗预后情况及主动配合医生治疗意义，通知

医疗与护理文件的记录专家讲座第94页CompanyLogo病人惯用药名称、剂量、使用方法及药品保留方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情影响。嘱病人排便困难时勿用力，教会病人放松术，制订活动及恢复计划，使病人在缓解期活动量由轻微逐步过渡到能够自理。出院指导：1．保持情绪稳定，生活有规律。