糖尿病性视网膜病变宣贯

糖尿病视网膜病变AIK糖尿病性视网膜病变宣贯第1页糖尿病国际DM联合会年公布数据显示，全球已有3.82亿DM患者，2035年将会到达5.92亿。发展中国家DM患者数量已超出发达国家；80.0％DM患者生活在欠发达国家和地域。预测2030年DM患者最多10个国家中，有5个在亚亚洲，分别是中国、印度、巴基斯坦、印度尼西亚以及孟加拉共和国。我国1980年时DM患病率还不足1.0％，年我国DM小组研究结果显示，20岁以上人群中，DM发病率为9.7％。推算我国DM患者已超出9200万，为全球DM患者人口最多国家。1学习推广中国糖尿病视网膜病变防治指南糖尿病性视网膜病变宣贯第2页糖尿病视网膜病变DM常见微血管并发症，是工作年纪人群第一位致盲性疾病。在我国，DR在糖尿病患者人群中患病率为24.7％~37.5％，其中增生期视网膜病变百分比在3.3％～7.4%1型糖尿病患者病程5、10、15年视网膜病变发生率分别为25％、60％和80％；2型糖尿病5年以内病程者，使用胰岛素与不使用胰岛素治疗患者中发生视网膜病变百分比为40％和24％，病程长达19年以上患者中分别增加到84％和53％；2型糖尿病患者病程5年以下与25年以上发生增生型视网膜病变百分比分别为2％和25％糖尿病黄斑水肿(DME)与临床有意义黄斑水肿(CSME)在糖尿病罹患人群中发病率分别为5.2％(3.1％~7.9％)和3.5％(1.9％~6.0％)2糖尿病性视网膜病变宣贯第3页3糖尿病性视网膜病变宣贯第4页危险原因血糖、血压、血脂病程：1型糖尿病患者病程5、10、15年视网膜病变发生率分别为5％、60％和80％。2型糖尿病患者病程5年以下与25年以上发生增生型视网膜病变百分比分别为2％和25％血糖水平、糖化血红蛋白(HbAlC)浓度水平与视网膜病变发生有直接关系吸烟、饮酒蛋白尿、妊娠、体重BMI、维生素D、染色体1P、3和9、ALR4糖尿病性视网膜病变宣贯第5页5糖尿病性视网膜病变宣贯第6页6正常眼底视乳头（视盘），神经纤维聚集，生理凹陷视杯黄斑，视乳头颞侧2PD处，暗红色，中心凹反光动静脉百分比2:3半透明视网膜，淡橘红色或淡红色糖尿病性视网膜病变宣贯第7页正常眼底7糖尿病性视网膜病变宣贯第8页8糖尿病性视网膜病变宣贯第9页DR9糖尿病性视网膜病变宣贯第10页糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病造成视网膜微血管损害所引发一系列经典病变，是一个影响视力甚至致盲慢性进行性疾病。病理过程：微血管细胞损害

微血管扩张，微动脉瘤、渗漏

微血管闭塞

无灌注区形成

视网膜缺血缺氧

增殖性病变（新生血管）早期无显著自觉症状，后期视力减退甚至致盲。眼底表现详细见分级10糖尿病性视网膜病变宣贯第11页分期标准DR分期

散瞳眼底检验所见无显著视网膜病变无异常Ⅰ期轻度NPDR仅有微动脉瘤Ⅱ期中度NPDR微动脉瘤，存在轻于重度NPDR表现Ⅲ期重度NPDR出现以下任何1个改变，但无PDR表现

1、任一象限中有多于20处视网膜内出血

2、最少两个象限有静脉串珠样改变

3、最少1个象限有显著视网膜内微血管异常PDR出现1种或各种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血DME分级

无显著糖尿病性黄斑后级部无显著视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑视网膜增厚或硬性渗出靠近黄斑但未包括黄斑中心重度糖尿病性黄斑视网膜增厚或硬性渗出包括黄斑中心11年国际临床分类标准糖尿病性视网膜病变宣贯第12页分期标准DR分期表现NPDRⅠ期(轻度非增生期)仅有毛细血管瘤样膨出改变Ⅱ期(中度非增生期)介于轻度到重度之间，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑Ⅲ期(重度非增生期)每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者最少2个象限已经有明确静脉串珠样改变，或者最少1个象限视网膜内微血管异常(IRMA)，无显著特征增生性DRPDRⅣ期(增生早期)出现视网膜新生血管(NVE)或视乳头新生血管(NVD)，可伴视网膜前出血或玻璃体出血V期(纤维增生期)出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血Ⅵ期(增生晚期)牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血12DME分类临床有意义黄斑水肿（CSME）黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA显示局部早期分散强荧光点，后期渗漏，液体来自毛细血管瘤样膨出，假如黄斑中心500μm内视网膜增厚、黄斑中心500μm内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚、≥500μm有硬性渗出及视网膜增厚，并影响位于中心周围最少1PD范围任意部分弥漫性黄斑水肿通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区视网膜弥漫性增厚，能够有视网膜内囊性改变黄斑缺血黄斑区内毛细血管网部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大糖尿病性视网膜病变宣贯第13页13出血，渗出，棉绒斑重度糖网：四个象限中任何一个象限有20个以上视网膜内出血点2个以上象限有明确静脉串珠样改变增生性DR(PDR)新生血管形成PDR视网膜前出血PDR玻璃体出血有微动脉瘤并小出血点1个以上象限有明确视网膜内微血管异常(IRMA）糖尿病性视网膜病变宣贯第14页14糖尿病性视网膜病变宣贯第15页牵拉性视网膜脱离15糖尿病性视网膜病变宣贯第16页16治疗光凝手术激素抗VEGF糖尿病性视网膜病变宣贯第17页治疗17糖尿病性视网膜病变宣贯第18页随访18糖尿病性视网膜病变宣贯第19页转诊19糖尿病性视网膜病变宣贯第20页患者教育(1)与患者讨论检验结果及其意义；(2)提议无DR糖尿病患者每年接收一次散瞳检验；(3)通知患者DR有效治疗依赖于及时治疗，即使是有良好视力且无眼部症状者也要定时随诊；(4)通知患者降低血脂水平、维持靠近正常血糖水平和血压主要性；戒烟

(5)与其内科医师或内分泌科医师沟通眼部相关检验结果；(6)为手术效果不好或无法接收治疗患者提供适当支持(比如，提供咨询、康复或社会服务等)；(7)为低视力患者提供低视力功效康复治疗和社会服务。20糖尿病性视网膜病变宣贯第21页风险原因预防良好血糖控制，能够帮助阻止视网膜病变发生（有研究显示基线血HbAlc为6.4%-7.0%患者中，糖尿病视网膜病变5年发生发展率高达76.83%；基线血糖化血红蛋白HbAlc为5.2%-6.4%患者中，5年糖尿病视网膜病变发生发展率为24.41%，能够参考将糖化血红蛋白控制在6.4%以下，不过血糖控制还要考虑全身情况）对于有心血管疾病老年患者，血糖控制标准能够放宽。在有DME患者中应防止使用比格列酮，有证据提醒比格列酮使用可能增加DME发生率高达2．6倍。血压控制能够缓解视网膜病变进展。肾素-血管担心素系统抑制剂在DR中应用是有意义。降低血脂水平能够降低DR发生发展。阿司匹林效果还有争论。戒烟能够帮助预防DR21糖尿病性视网膜病变宣贯第22页其它糖尿病相关眼病白内障虹膜红变和青光眼糖尿病性视盘病变眼外肌运动障碍屈光改变感染相关22糖尿病性视网膜病变宣贯第23页白内障常见DR并发症，糖尿病视网膜手术治疗可能增加白内障发展主要手术治疗术后应该进行主动随诊，发生并发症及时处理23糖尿病性视网膜病变宣贯第24页虹膜红变和青光眼在虹膜前