关于ICU重症肺炎护理查房

一例重症肺炎患者的

护理查房主讲人：XX2020-08-16

1病情简介2疾病相关知识4健康指导3护理诊断及措施病史汇报-患者资料姓名：吴XXX性别：男年龄：90岁床号：12

发病情况：多好发在天气变化、春秋天入院时间:2017-07-2909:00主诉：反复咳嗽咳痰伴喘息1年入院诊断：

1.重症肺炎2.呼吸衰竭3.脑梗塞4.脑萎缩5.阿尔茨海默病6.贫血7.冠心病病史汇报-入院情况入科时T：37.8℃，P：120次/分，R：26次/分，BP:98/68mmHg，SPO2:95％意识模糊，气管切开状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。辅助检查：无立即给予重症监护，监测患者各项生命体征变化；吸氧、吸痰，保持气道通畅，抗感染，化痰，膀胱冲洗，营养支持，重要脏器功能保护等对症治疗。4病情进展与诊疗2017-07-29予特级护理、禁食、下病重，留置导尿，留鼻置空肠管，收住12床。医嘱予升降（去甲肾上腺素组液泵入）护胃（艾思奥美拉挫）抗炎（头孢噻肟）化痰（氨溴索雾化吸入）营养支持（中/长链脂肪乳静脉输注，能全力鼻空肠内匀速注入）持续吸氧2/min，持续气道湿化，予心电监护、血压及血氧饱和度监测。血常规:RDW平均差58.20fL↑;RDW变异系数19.20↑;血红蛋白66.0g/L↓;红细胞2.49*10^12/L↓;中性粒细胞9.05*10^9/L↑;淋巴细胞%16.70%↓5病情进展与诊疗2017-08-01T：36.5℃，P：95次/分，R：25次/分，BP:134/66mmHg，SPO2:99％尿管中絮状物较多，予膀胱冲洗，下肢水肿明显，遵医嘱予利尿、营养支持治疗。患者目前体温未再继续上升，血象正常提示抗感染治疗有效。2017-08-05

T：37.1℃，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95％近一周无大便，遵医嘱加用乳果糖治疗。下肢水肿，白蛋白较低，家属不同意使用自费药物人血白蛋白，予氨基酸静脉滴注。病情进展与诊疗2017-08-11T：36.2℃，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96％，血压偏低，继续血管活性药物维持中。下肢水肿严重，且心功能不全，家属拒绝使用人血白蛋白，继续营养支持治疗。

2017-08-14T：36.4℃，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97％尿管中絮状物较多，继续膀胱冲洗治疗。下肢水肿严重，且心功能差，遵医嘱予以利尿处理。发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症肺泡终末支气管肺间质肺炎概念重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。重症肺炎的类型社区获得性(SCAP)医院获得性(SHAP)包括：①、ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)②、免疫损害宿主肺炎(ICH)③、其它(重危患者肺炎)重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS

）次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气重症VAP诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准PIO12护理诊断及措施护理诊断.护理措施护理评价

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P1；气体交换受损—与气道内粘液的堆积、肺部感染有关I8-16.O1患者呼吸平稳血氧饱和度95以上1）严密观察呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30度，加强翻身拍背q2h，口腔护理Q6h。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）有效氧气吸入及气道湿化，必要时接呼吸机辅助呼吸。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。

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P2：营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

I8-16O2患者营养基本平衡1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质循序渐进。3）保证每日的输液量。

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P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关

I8-16.O3：骶尾部压疮明显好转，会阴部无湿疹。1）置气垫床，骶尾部予水袋应用保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h,颈后加强换药，保持干燥。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）做好气管切开护理，保持气管切开处敷料清洁、干燥；5）保持会阴部清洁干燥、患者时有漏尿及时更换中单。

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P4：体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关

I8-16.O4部分感染得到有效控制，体温基本正常。1）评估病人体温过高的早期症状体征。Q4h测量体温。2）保持呼吸道通畅，及时吸痰，做好气道湿化。3）及时补充营养和水分。4）保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理Q6h，膀胱冲洗Q8h。6）遵医嘱应用抗感染药物

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P5：便秘：与患者排便习惯改变、进食有关

I8-5.O4便秘得到解决。1）协助患者按摩腹部。用小鱼际在患者脐周沿顺时针方向按摩刺激肠蠕动，早晚一次。2）协助予温开水鼻饲，保证水分的摄入。3）遵医嘱予乳果糖应用。健康教育1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服。2.减少异物对呼吸道刺激。3.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。健康教育4.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果汁和蔬菜汁提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。在康复期间仍要多进食流质，同时要进食清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。感染无小事，大家要重视！

5玲玲的画

你喜欢画画吗？如果你的画不小心弄脏了，你会怎么办呢？1.听课文朗读，标出自然段序号。我会读课文línɡxiánɡcuī玲详zānɡlǎn脏催懒zāo糟肯kěnfúpínɡbàojiǎnɡ幅评lìnɡjí报另奖及bìnɡ并我会认

你用什么好办法记住这些生字的呢？shānɡ伤玲玲端详一幅评奖催促

脏乱伤心报纸另外及时懒虫并且糟糕肯定读一读糟懒及肯评详催并玲幅伤另脏奖报画幅评奖纸报另及拿并提示：点击生字进入详细讲解。我会写2.同桌开火车读课文，读准字音，不多字，不少字，不唱读。读完评一评。我会读课文

玲玲的

明天要去参加评奖，一不小心被

。在

的帮助下，玲玲在原本脏的地方

。画了一只小花狗画弄脏了爸爸填一填

自读课文，找出课文中描写玲玲心情发生变化的语句，用“—”画出来。学习课文

玲玲得意地端详着自己画的《我家的一角》。这幅画明天就要参加评奖了。得意玲玲的心情怎样呢？“玲玲，时间不早了，快去睡吧！”爸爸又在催她了。

“好的，我把画笔收拾一下就去睡。”我们分角色读一读吧！该用什么样的语气呢？催促关心

得意高兴“玲玲，时间不早了，快去睡吧！”爸爸又在催她了。

“好的，我把画笔收拾一下就去睡。”

“又”字说明爸爸不是第一次催玲玲了，也说明玲玲画这幅画花了很长时间。你从“又”字里读出什么了？

就在这时候，水彩笔啪的一声掉到了纸上，把画弄脏了。玲玲伤心地哭了起来。伤心玲玲的心情发生什么变化了？为什么呢？

我的画弄脏了，另画一张也来不及了。

别哭，孩子。在这儿画点儿什么，不是很好吗？读5-7自然段，分角色演一演。注意语气哦！

画什么好呢？帮玲玲想一想，画什么好呢？为什么？

玲玲想了想，拿起笔，在弄脏的地方画了一只小花狗。小花狗眯着眼睛，懒洋洋地趴在楼梯上，整张画看上去更好了。玲玲满意地笑了。满意玲玲画什么了？心情发生什么变化了呢？

这两幅画，你更喜欢哪一幅？为什么？

“坏事”指的是什么？“好事”呢？坏事：水彩笔掉到了纸上，把画弄脏了。好事：整张画看上去更好了。爸爸看了，高兴地说：“看到了吧，孩子。好多事情并不像我们想象的那么糟。只要肯动脑筋，坏事有时也能变成好事。”只要肯动脑筋，坏事也能变成好事。

你找到把“坏事”变“好事”的诀窍了吗？

要动脑筋，学会思考。试着用上“得意”“伤心”“满意”这3个词语，讲讲这个故事。和同学说一说：

这样的事我也遇到过……

有一次，我不小心把笔筒掉在了地上，摔破了一条缝。我伤心地哭了。我把这事儿告诉了妈妈，妈妈让我自己想办法装饰一下，让笔筒重新变漂亮！我仔细想了想，用彩纸剪了几朵小花贴在有缝隙的地方，笔筒就真的大变样了，我开心极了。你知道遇到这样的事儿该怎么做吗？

下课的时候，新买的衣服不小心被钉子钩破了。你可以……要学会思考，不要一碰到困难就向别人伸手。——爱因斯坦一个能思考的人，才是一个力量无边的人。

——巴尔扎克世上无难事，只怕有心人。

学了这课，你明白了什么道理呢？书写指导：下面的部分稍宽，托住上部。结构：半包围组词：年画图画造句：明明的爱好是画画。音序：H

部首：凵画huà这幅画书写指导：左窄右宽，“巾”的第二笔是横折钩。结构：左右组词：一幅画幅面造句：我画了一幅画准备参加比赛。音序：F

部首：巾幅fú这幅画书写指导：左窄右宽，右部第一横短，第二横长。结构：左右组词：评论

评语造句：他被评选为“四川美德少年”。音序：P

部首：讠评píng评奖书写指导：上部笔画稍紧凑，下部笔画舒展。结构：上下组词：奖状奖励造句：老师发给冬冬一张奖状。音序：J

部首：大奖jiǎng评奖书写指导：左窄右宽，右边不要多写一点。结构：左右组词：白纸纸张造句：水面上漂来两只小纸船。音序：Z

部首：纟纸zhǐ报纸书写指导：左窄右宽，右部笔画紧凑，最后一笔捺舒展。结构：左右组词：报喜报告造句：爸爸每天都要看报纸。音序：B

部首：扌报bào报纸书写指导：上部“口”稍小，下部“力”笔画舒展。结构：上下组词：另外另一个