无创通气的临床应用课件

*

维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）无创通气的临床应用-分院上课人工通气的方法无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开无创通气的临床应用-分院上课无需插管(避免相应的并发症)

避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)无创通气的临床应用-分院上课无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR

，气促

，舒适

）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率无创通气的临床应用-分院上课无创胸外通气法最早的通气方法胸外负压通气的类型：*铁肺/便移肺*包埋型肺/防水衣型肺*胸甲肺无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课无创正压通气目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课NIPPV辅助通气的有效性（生理学依据）正常人（3）限制性（4）阻塞性（5）膈肌肌电（

2--25%）吸气胸内正压（+）PaCO2

（659598）罩通气Carrey，Chest，1990无创通气的临床应用-分院上课

BiPAP治疗组(11例，65±9岁)

对照组(10例，68±12岁)—

急性加重—嗜睡，神志模糊(短时意识不清)—PaCO2

≥70mmHg(ChenR1992)BiPAP通气治疗COPD急性加重21例{无创通气的临床应用-分院上课

插管/死亡

BiPAP(n=11)0/0

对照(n=10)3/2

P<0.05临床转归（第7天）无创通气的临床应用-分院上课CPAP治疗急性肺水肿(10－12cmH2O),总成功率：81％比53％作者/年病例数（治疗/对照）PaO2(OI)(前/后）PaCO2(前/后）Rasanen/198520/2052/6041/39Viasanen/19874055/7936/35Lin/199125/30(326/416)30/32Bersten/199119/20(138/206)58/46Lin/199550/50无创通气的临床应用-分院上课NIPPV治疗其它病因引起的呼衰神经肌肉疾病：肯定急性肺水肿：建议作为常规重症哮喘：探索手术后呼衰：成功率较高ALI/ARDS：探索其它：儿童等无创通气的临床应用-分院上课无创人工通气的特殊应用插管前准备协助拔管/拔管后的处理夜间低通气康复/预防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暂停等无创通气的临床应用-分院上课无创正压通气在SARS中使用应用指征：

1、

呼吸次数>30次/分；

2、吸氧3-5升/分，SaO2<93%。

3、有明显的胸闷和呼吸困难。禁忌症：1.有危及生命的情况(紧急插管)；2.气道分泌物多和排痰能力障碍；3.不配合NIPPV治疗；4.血流动力学不稳定和有多器官功能损害。

无创通气的临床应用-分院上课早期应用无创正压通气

治疗COPD急性加重期的

前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组2003年10月无创通气的临床应用-分院上课结论早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理状况减少对气管插管的需求对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。无创通气的临床应用-分院上课以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯

机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭

的多中心前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组2003年10月无创通气的临床应用-分院上课结论以“肺部感染控制窗”为切换点有创－无创序贯通气合适的COPD急性发作者明显缩短有创通气时间减少VAP发生降低患者住院死亡率

无创通气的临床应用-分院上课如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性）增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管无创通气的临床应用-分院上课NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。严密的监护。疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）无创通气的临床应用-分院上课一，建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件无创通气的临床应用-分院上课二，掌握NIPPV的临床地位指征禁忌症应用范畴无创通气的临床应用-分院上课脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气无创通气的临床应用-分院上课

应用无创通气临床应用的策略

积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2

<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机(TobinM.J.1996)无创通气的临床应用-分院上课无创正压通气的应用范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）无创通气的临床应用-分院上课无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞近期上腹部手术后；误吸可能性高；气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形无创通气的临床应用-分院上课无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH≤7.20)无创通气的临床应用-分院上课三，病人的教育必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。无创通气的临床应用-分院上课四，试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）无创通气的临床应用-分院上课无创正压通气的连接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器

（通用/个体）无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课Total™FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课无创通气的临床应用-分院上课连接方法的选择

（理想的连接是成功的关键）舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性安全性无创通气的临床应用-分院上课连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性++++++漏气++++死腔+_++无创通气的临床应用-分院上课五、NIPPV呼吸机的选择常规的，便携性的，家庭用的同步性好漏气补偿使用方便常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差无创通气的临床应用-分院上课无创正压通气模式常用压力支持SIMV容量转换压力转换新模式压力调控容量转换（PRVC）容量辅助压力增强通气（PressureAugmentedVentilation）按比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation）（同步触发性能）无创通气的临床应用-分院上课六，辅助通气的适应和调节适应过程的必要性：提高舒适性和依从性调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化具体方法：从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。无创通气的临床应用-分院上课七、常用的通气参数潮气量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：40－60L/分吸气时间：0.8-1.2秒吸气压力：10－25cmH2O呼气压力：4－6cmH2O（依病人而定）无创通气的临床应用-分院上课八、密切监测监护的必要性：减少不良反应，提高耐受性，提高疗效，避免延误插管等。无创通气的临床应用-分院上课NIPPV过程中的监测一般生命体征监测：神志﹑血压﹑一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率﹑胸腹动度﹑辅助呼吸肌活动﹑肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量﹑压力﹑频率﹑吸气时间﹑漏气量﹑人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指数等不良反应：呼吸困难加重﹑胃胀气﹑误吸﹑罩压迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮肤损伤﹑排痰障碍﹑不耐受/恐惧﹑睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等无创通气的临床应用-分院上课九、疗效判断疗效判断的指标：临床＋血气判断标准：临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治疗有效）无创通气的临床应用-分院上课十、疗程急性：

3－16小时/天，3－7天；慢性：

>4小时/天，夜间，长期无创通气的临床应用-分院上课十一、常见问题（1）：不耐受（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等）﹑合理使用PEEP﹑经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率>30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。

无创通气的临床应用-分院上课十二、常见问题