内科门诊接诊记录表(高血压)

PAGEPAGE1内科门诊接诊记录表（高血压）一、接诊记录1.患者信息（1）姓名：保密（2）性别：保密（3）年龄：保密（4）婚否：保密（5）职业：保密（6）就诊日期：保密（7）联系方式：保密2.主诉患者因“发现血压升高”就诊。3.现病史患者于保密时间前无明显诱因下出现头晕、头痛，伴恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无意识障碍，至当地医院就诊，测量血压为保密mmHg，考虑“高血压”可能，予以口服药物治疗（具体药物及剂量不详），症状缓解。此后患者多次于不同医院就诊，测血压波动在保密mmHg之间。患者为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“高血压”收入院。4.既往史（1）患者否认“糖尿病”、“冠心病”、“慢性阻塞性肺疾病”等慢性病史。（2）否认“肺结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史。（3）否认“脑出血”、“脑梗死”、“蛛网膜下腔出血”等神经系统疾病史。（4）否认“肾炎”、“肾病综合征”、“泌尿系结石”等泌尿系统疾病史。（5）否认“肝炎”、“肝硬化”、“胃溃疡”、“十二指肠溃疡”等消化系统疾病史。（6）否认“甲状腺功能亢进”、“甲状腺功能减退”、“肾上腺皮质功能减退”等内分泌系统疾病史。（7）否认“骨折”、“脱位”、“软组织损伤”等外科创伤史。（8）否认药物、食物过敏史。5.个人史（1）患者出生、成长于原籍，未曾到过疫区。（2）否认冶游史，否认非婚性接触史。（3）否认放射性物质、有毒物质接触史。（4）否认吸毒史。（5）否认嫖娼史。（6）否认同性恋史。（7）吸烟史：患者有长期吸烟史，平均每日吸烟量约保密支，已戒烟保密年。（8）饮酒史：患者有长期饮酒史，平均每日饮酒量约保密两，已戒酒保密年。6.家族史（1）父母已故，死因不详。（2）兄弟姐妹保密人，均体健。（3）子女保密人，均体健。（4）否认家族遗传病史。二、体格检查1.体温：保密℃2.脉搏：保密次/分3.呼吸：保密次/分4.血压：保密mmHg5.发育正常，营养中等，体型偏胖，神志清楚，查体合作。6.全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。7.头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白、出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。8.外耳道无分泌物，乳突无压痛。9.鼻中隔无偏曲，鼻黏膜无充血、水肿，无鼻涕。10.口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。11.颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。12.胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语音震颤无明显增强或减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。13.心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，范围约1.0cm，搏动有力，无震颤及摩擦感，心界不大，心率保密次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。14.腹部平坦，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。15.肛门、生殖器未查。16.脊柱四肢无畸形，活动自如，无压痛，双下肢无水肿。17.神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。三、辅助检查1.血常规：保密2.尿常规：保密3.肝功能：保密4.肾功能：保密5.血脂：保密6.血糖：保密7.心电图：保密8.胸部X片：保密9.腹部B超：保密四、诊断1.高血压2.保密五、治疗计划1.一般治疗：保持良好的生活习惯，戒烟、限酒，饮食宜清淡，低盐、低脂，适量在内科门诊接诊记录表中，对于高血压患者，以下细节是需要重点关注的：1.血压值及其波动范围：高血压的诊断和治疗主要依据血压值，因此血压的测量结果及其波动范围对于患者的病情评估和治疗方案至关重要。2.既往病史和家族史：高血压可能与多种疾病相关，如心血管疾病、肾病等，了解患者的既往病史有助于综合评估病情。同时，家族史中的高血压病史对于预测患者未来的病情发展也有重要意义。3.个人生活习惯：吸烟、饮酒、饮食盐分摄入等生活习惯与高血压的发生和发展密切相关，因此在接诊记录中应详细记录。4.辅助检查结果：如血常规、肝肾功能、血脂、血糖等检查结果，这些指标有助于评估患者的整体健康状况，指导治疗方案的制定。针对以上重点细节，进行详细的补充和说明：1.血压值及其波动范围：记录患者不同时间点的血压测量结果，包括收缩压和舒张压的具体数值。同时，关注血压的波动范围，了解患者血压的稳定性。对于高血压患者，血压控制目标是＜140/90mmHg，若能耐受，可降至＜130/80mmHg。血压波动范围过大可能提示血压控制不佳，需调整治疗方案。2.既往病史和家族史：详细询问患者既往是否患有心血管疾病、肾病、糖尿病等疾病，以及是否有高血压家族史。这些信息有助于评估患者的高血压危险因素，预测病情发展趋势，制定个体化的治疗方案。3.个人生活习惯：了解患者的吸烟、饮酒、饮食盐分摄入等生活习惯。吸烟和饮酒可导致血压升高，加重高血压病情；高盐饮食也与高血压的发生和发展密切相关。因此，在接诊记录中详细记录这些信息，有助于制定针对性的非药物治疗措施，如戒烟、限酒、减盐等。4.辅助检查结果：完善血常规、肝肾功能、血脂、血糖等检查，评估患者的整体健康状况。血常规可了解患者是否有贫血、感染等情况；肝肾功能评估有助于了解患者是否存在肝肾功能不全，影响降压药物的选用；血脂、血糖检查有助于评估患者是否存在代谢异常，指导调脂、降糖治疗。综上所述，在内科门诊接诊记录表中，重点关注血压值及其波动范围、既往病史和家族史、个人生活习惯以及辅助检查结果，有助于全面评估高血压患者病情，制定合理的治疗方案。在记录这些细节时，应确保信息准确、完整，以便于后续的病情追踪和疗效评估。在详细补充和说明上述重点细节时，我们需要深入探讨高血压的诊断、评估和治疗，以及如何在门诊接诊记录表中准确地反映这些信息。1.血压值及其波动范围：高血压的诊断是基于多次血压测量结果。在记录时，应包括不同时间点的血压值，如初次就诊时的血压、复诊时的血压以及可能的家中自测血压。血压的记录应包括收缩压和舒张压，并注明测量时间。血压的波动范围可以帮助医生评估血压的控制情况和治疗反应。例如，如果患者的血压在不同时间点的测量中波动较大，可能需要调整治疗方案或加强血压监测。2.既往病史和家族史：既往病史中应详细记录患者是否有心血管疾病、肾病、糖尿病等与高血压密切相关的疾病。这些疾病不仅影响高血压的治疗策略，还可能增加患者心血管事件的风险。家族史中，特别是父母、兄弟姐妹等一级亲属的高血压病史，对于预测患者未来心血管风险具有重要意义。这些信息有助于医生评估患者的高血压危险分层，从而制定更加个性化的治疗方案。3.个人生活习惯：个人生活习惯对高血压的发生和发展有着显著影响。在记录表中，应详细记录患者的吸烟史（包括吸烟量和戒烟时间）、饮酒史（包括饮酒量和戒酒时间）、饮食偏好（特别是盐分摄入量）、体力活动情况以及体重变化。这些信息对于制定非药物治疗计划至关重要，如戒烟、限酒、减盐、增加体育活动和控制体重等生活方式的改变，都是高血压治疗的重要组成部分。4.辅助检查结果：辅助检查结果对于评估患者的整体健康状况和制定治疗计划至关重要。血常规可以帮助诊断贫血或感染等可能影响血压的疾病。肝肾功能检查有助于选择合适的降压药物，因为某些药物可能需要根据肝肾功能调整剂量。血脂和血糖检查对于评估患者是否存在代谢综合征或糖尿病等疾病非常重要，这些疾病与高血压常常并存，并可能影响治疗选择。在记录辅助检查结果时，应包括具体数值和参考范围，以及任何异常结果的简要解释。例如，如果患者的血脂水平超出正常范围，应注明是高胆固醇、高甘油三酯还是低密度脂蛋白胆固醇升高，并考虑是否需要进一步的评估或治疗。总结：内科门诊接诊记录表中的重点细节对于高血