第七章 护理程序课件

注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑第七章护理程序第七章护理程序温故而知新第七章护理程序1.关于循证护理错误的是:()A.首先明确需要解决的问题B.收集相关证据很重要C.核心思想是接受现有的专业知识D.应该选择及使用其中最有效的证据E.循证护理由五个步骤组成2.不属于护士评判性思维核心认知技能的是（）A.解释B.分析C.推论D.评估E.猜测3.一般情况下，临床护理决策首先提倡使用哪种决策模式（）A.病人决策模式B.护士决策模式C.共同决策模式D.医生决策模式E.家属决策模式第七章护理程序4.下列哪项不属于循证护理的基本要素（）A.最佳证据B.护士临床经验C.评判性思维能力D.病人实际情况和愿望E.护士临床技能5.护理人际关系属于临床决策的哪种因素（）A.个体因素B.情景因素C.社会因素D.环境因素E.自然因素第七章护理程序第一节概述第七章护理程序护理程序（nursingprocess）：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。由护理程序的概念可以看出，护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，是一种可以引导护理人员在工作中做出有效判断的工作方法。它是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程，这种科学的工作方法体现了护理过程中思考与行动的结合。一、护理程序的概念第七章护理程序二、护理程序的步骤第七章护理程序赫尔首先提出了护理程序一词。约翰逊、奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉和沃尔什提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。盖比和拉文在护理程序中加入了护理诊断。美国护士会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评价。1955年之后1967年之后1973年三、护理程序的发展史第七章护理程序中国的护理程序发展状况80年代初期，中国护理界引进了美国PrimaryNursimg”护理分工制度，后译为责任制护理1994年经美籍华人学者吴袁剑云博士介绍，全国部分医院开始试点开展系统化整体护理1996年，根据卫生部有关文件，全国整体护理协作网正式组建1997年6月卫生部下发《关于进一步加强护理管理工作的通知》，要求各医院积极推行整体护理，二级医院应确定模式病房第七章护理程序四、护理程序的相关理论基础人类基本需要层次论信息交流论压力与适应理论系统论解决问题论第七章护理程序第二节护理评估第七章护理程序护理评估的概念护理评估是指系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过程，目的是明确服务对象所要解决的护理问题。评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。收集资料整理资料分析资料第七章护理程序一、收集资料家属及重要影响人资料的来源服务对象其他医务人员病历和记录医疗护理文献直接来源第七章护理程序231资料的内容一般资料心理社会方面资料生活状况及自理程度①饮食形态②睡眠休息形态③排泄形态④健康感知与健康管理形态⑤活动与运动形态①自我感知与自我概念形态②角色与关系形态③应对与应激耐受型态④价值与信念形态4健康检查①姓名、性别、民族、职业等②主诉、现病史③既往史④对健康的预期一、收集资料-资料的内容第七章护理程序按来源分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。一、收集资料-资料的分类第七章护理程序一、收集资料——资料的分类

我胸口闷。……头晕神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷第七章护理程序我今天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后感觉疼痛好多了病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人皮肤温暖干燥，体温38°C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音主观资料与客观资料的鉴别一、收集资料——资料的分类第七章护理程序现时资料：是指与护理对象现在发生的疾病有关的资料，如现时的生命体征、情绪、睡眠等。既往资料：是指与护理对象过去健康状况有关的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等。按资料时间分类一、收集资料-资料的分类第七章护理程序身体评估交谈查阅观察Thisisaplaceholdertext.收集资料方法还可用心理测量及评定量表对其进行心理社会评估一、收集资料-收集资料的方法第七章护理程序正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。交谈安排合适的环境

说明交谈的目的和所需时间

抓住主题、引导谈话

第七章护理程序视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味身体评估第七章护理程序查阅第七章护理程序一、收集资料-核实资料核实主观资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料澄清含糊资料资料内容不够完整或不够确切，应进一步进行取证和补充第七章护理程序二、整理资料按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类第七章护理程序请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人爱与归属需求第七章护理程序MajoryGorden的11个功能性健康型态分类健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态第七章护理程序促进健康营养排泄活动／休息感知／认知自我感知角色关系性／生殖应对／应激耐受性生活准则安全／防御舒适成长／发展NANDA的人类反应形态分类法第七章护理程序三、分析和记录资料仔细检查有无遗漏，及时补充找出异常收集资料找出相关因素和评估危险因素记录时应遵循全面、客观、准确、及时的原则符合医疗护理文件书写要求注意保持资料的原始性记录的资料要反映事实，不要带有自己的主观判断和结论填写护理评估单：是完整评估的最后部分第七章护理程序过程评估入院评估出院评估各种护理评估记录单入院评估单各种风险评估单护理记录单中对护理措施的效果评价出院小结和健康指导第七章护理程序第三节护理诊断第七章护理程序一、护理诊断的概念

护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程中的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。从护理诊断定义可以看出，所描述的人类健康问题必须在护理工作范围之内。护士可通过对服务对象的评估，经过独立思考过程判定其健康问题，能够通过护理职能解决或缓解问题。第七章护理程序现存的护理诊断

32潜在的护理诊断健康的护理诊断

综合的护理诊断

二、护理诊断的分类是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。第七章护理程序合作性问题——潜在并发症合作性问题：是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题，陈述时常冠以“潜在并发症”。严格说，合作性问题不属于护理诊断范畴，对这类问题，护士不需要确定预期结果，也不是护士职责范围内能解决的问题。二、护理诊断的分类第七章护理程序名称：对服务对象健康状况的概括性的描述。定义：是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.三、护理诊断的陈述—组成第七章护理程序主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具有）次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)诊断依据：是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素）必要依据必须具备

主要依据

80%-100%具备

次要依据

50%-70%具备三、护理诊断的陈述—组成第七章护理程序如：营养失调：高于机体需要量定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯第七章护理程序相关因素:促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

例如：睡眠形态的紊乱相关因素：

1.病理生理因素

2.治疗因素

3.情境因素

4.年龄因素三、护理诊断的陈述—组成第七章护理程序一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄三、护理诊断的陈述—组成第七章护理程序[名称]体温过高[定义]个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1.皮肤潮红、发热。

2.心率和脉搏增快。

3.可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1.病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2.治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3.情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4.年龄因素新生儿或老年人。举例：三、护理诊断的陈述—组成第七章护理程序陈诉结构：PSE、

PS、PE、SE三部分陈述（PSE）多用于现存的护理诊断P—健康问题，护理诊断的名称S—临床表现，主要是症状和体征E—相关因素排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变有关（E）营养失调（P）：肥胖（S）；与于饮食过多有关（E)排便异常（P）：腹泻（S）；与消化不良有关（E）气体交换受损（P）：紫绀（S）；与呼吸道分泌物过多有关（E）三、护理诊断的陈述第七章护理程序二部分阐述（PE、SE）多用于潜在的护理诊断P—健康问题，护理诊断名称E—相关因素有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述只有P，用于健康的护理诊断潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强三、护理诊断的陈述第七章护理程序合作性问题——潜在并发症潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：胎儿窘迫潜在并发症：药物副作用三、护理诊断的陈述第七章护理程序

护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血

潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关

PC(potentialcomplication)

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断

治疗提供信息第七章护理程序P尽量用NANDA认可的护理诊断名称E应使用“与——有关”知识缺乏：缺乏——方面的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关护理诊断在陈述时需要注意的几个问题第七章护理程序一项护理诊断只针对一个健康问题应以收集到的资料作为诊断依据应包括生理、心理、社会三个方面应为护理措施提供方向避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆应是护理职责范围内能够解决或部分解决护理诊断在陈述时需要注意的几个问题第七章护理程序医疗诊断与护理诊断的区别第七章护理程序

知识缺乏疼痛焦虑活动无耐力有感染的危险恐惧便秘腹泻

营养失调：低于机体需要量体液过多体液不足营养失调：高于机体需要量睡眠形态紊乱生活自理缺陷气体交换受损清理呼吸道无效低效型呼吸形态体温过高皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险躯体移动障碍有受伤的危险个人应对无效我国护理工作中常用的护理诊断第七章护理程序第四节护理计划第七章护理程序是护理过程中的具体决策过程，是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。

排列护理诊断顺序确定护理目标制定护理措施构成护理计划护理计划的概念第七章护理程序优先解决危及病人生命的问题

首优问题（high-priorityproblem）

中优问题（medium-priorityproblem）

次优问题（low-priorityproblem）按需要层次排列：先低后高，适当调整排序时应考虑病人的需求，优先解决患者主观上迫切需要解决的问题潜在性问题，根据性质决定序列应分析护理诊断之间的相互关系护理的重点应在首优问题上一、护理诊断排序第七章护理程序二、确定护理目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向短期目标：一周内可解决举例：三天内能自行在病房内走动长期目标：一周以上举例：卧床期间无褥疮发生分类第七章护理程序第七章护理程序主语＋谓语＋行为标准＋时间、条件状语例1：

8h内

能自行

排尿

200ml(时间）(条件)

(谓语)

(行为标准)例2：二周内

能借助拐杖

行走，2次/日，30min/次

（时间）

（条件）

（谓语）（行为标准）护理目标陈述公式第七章护理程序例3

4日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例4出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例5住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准护理目标陈述公式第七章护理程序确定护理目标的注意事项目标应以服务对象为中心目标应有明确的针对性目标必须具有现实性和可行性预期目标应是可观察、可测量的，避免使用含糊不清、不明确的词目标应有时间限制、目标应具体目标必须有据可依潜在并发症的目标可这样书写：并发症被及时发现并得到及时处理第七章护理程序护理措施的类型依赖性护理措施：是护士遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理活动。如给药、输液等。协作性护理措施：是指需要护士与其他健康保健人员共同合作实施的活动。如护士与营养师一起讨论制定患者的饮食营养计划。独立性护理措施：是护士提出的护理措施，也可称护嘱，是护士运用科学的护理知识和技能独立进行的护理活动。如健康教育、病情观察、心理支持等三、制定护理措施第七章护理程序基础护理执行医嘱病情观察症状护理心理护理健康教育功能锻炼等三、制定护理措施护理措施的内容第七章护理程序护理措施的构成四个基本要素内容、时间、方法、剂量举例1：鼻导管吸氧，必要时，2L/min举例2：健康教育1次，指导患者避免心绞痛的诱发因素三、制定护理措施第七章护理程序制定护理措施的注意事项科学性：以科学为依据针对性：针对护理目标可行性：应切实可行安全性：保证病人安全、措施以安全为基础具体、明确、全面应具有配合性：与其他医务人员的医疗措施相一致，相互协作。应许可病人及家属参与三、制定护理措施第七章护理程序书写护理计划是将护理诊断、目标、护理措施等各种信息按一定格式组合形成的护理文件。表格式标准护理计划要求体现个体差异性：一份计划只对一个患者起指导作用。具有动态发展性：随着患者病情变化、护理效果的优劣而补充调整。三、制定护理措施第七章护理程序第七章护理程序第五节护理实施第七章护理程序实施是执行护理计划的过程。具体说：是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施、帮助病人达成目标的过程。实施、评价、评估同时进行护理实施第七章护理程序审阅和修改护理计划分析所需知识和技能重新评估预测并发症及预防组织实施计划的资源一、护理实施前准备护理实施第七章护理程序执行医嘱，保持医疗和护理有机结合将所计划护理活动加以组织，任务落实解答服务对象及家属的咨询问题继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突发急症与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作二、实施过程的举措第七章护理程序管理教育咨询操作三、实施方法沟通报告记录指导第七章护理程序四、实施后的记录-护理记录内容1病人有什么问题？2护士做了什么？3病人的反应、结果？4病人的有无新情况出现？第七章护理程序四、实施后的记录-护理记录方法PIO格式：

P=Problem（问题）

I=Intervention（措施）

O=Outcome（结果：执行措施后的评价，不一定达标）举例：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mgim./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻第七章护理程序护理活动应以患者为中心护理活动应以科学知识为基础，每一项措施都具有科学依据护士在执行医嘱时要明确其意义，对有疑问的医嘱应该澄清后执行护理措施必须保证安全，严防并发症发生应鼓励患者积极主动地参与护理活动不要机械地完成任务，而要把病情观察和收集资料贯穿在实施过程中实施过程中应注意的事项第七章护理程序第六节护理评价第七章护理程序护理评价

评价是将患者的健康状态与护理计划中预定的目标进行有计划、有系统地比较，并作出判断的过程。调控护理质量验证护理效果积累护理经验了解服务对象对健康问题的反应护理评价目的第七章护理程序护理评价的过程建立评价标准1收集资料2评价预期目标是否实现3重审护理计划4部分实现完全实现未实现预期目标与预期目标做对比第七章护理程序如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。

1．所收集的资料是否准确、全面。

2．分析护理诊断是否正确。

3．制定目标是否合理。

4．分析护理措施的设计是否得当。

5．执行是否有效。

6．病人是否配合。护理评价的过程——重审护理计划第七章护理程序问题已经解决，停止采取护理措施。护理问题改善,但仍存在，预期目标与护理措施恰当，计划继续进行。对潜在的护理问题若未发生，通过进一步的收集资料，确认后取消。停止目标部分实现或未实现，对诊断、目标、措施中不适当处加以修改。修订重审护理计划可能的结果继续取消护理评价的过程——重审护理计划第七章护理程序及时评价444444护理评价的过程阶段评价最终评价评价过程贯穿护理程序的始终第七章护理程序护理程序五步之间的关系

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料第七章护理程序内容小结1.护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应，分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。2.护理评估分为收集、核实、整理、分析和记录资料五个步骤。第七章护理程序内容小结3.收集资料的内容包括一般资料、生活状况及自理程度、健康检查及心理社会状况等。4.收集资料的主要来源是服务对象，其他来源包括家属及重要影响人、其他医务人员、病历记录及医疗护理文献等。护理评估可通过交谈、观察、身体评估及查阅资料等方式获得。第七章护理程序内容小结5.护士可依据马斯洛需要层次、戈登的11种功能性健康型态及NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ对收集的资料进行分类。6.护理诊断分为四种类型，即现存的护理诊断、潜在的护理诊断、健康的护理诊断及综合的护理诊断。第七章护理程序内容小结7.护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关因素。每个护理诊断应明确、简要，并以服务对象为中心；一个护理诊断应针对一个健康问题，并明确相关因素。8.合作性问题无法由护士预防和独立处理，护士需要承担监测职责，以及时发现服务对象并发症的发生和变化，要求护士与医生合作共同处理以减少并发症的发生。第七章护理程序内容小结9.护理计划包括排列护理诊断的优先顺序，确定预期目标，制定护理措施，以及护理计划成文。10.实施护理措施前要求护士重新评估对象以确定护理措施是否合适，审阅和修改护理计划，分析所需知识和技能，预测可能的并发症，并准备所需资源。第七章护理程序内容小结11.评价预期目标是否实现包含两项内容：确定实施护理措施后服务对象实际行为或反应的变化；将服务对象的反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度。12.在评价的基础上，重审护理计划，对健康问题重新估计后，可停止、继续、取消或修订护理计划。第七章护理程序思考题1．护理程序的核心理论基础是（

）A．控制论B．信息论C．需要层次论D．沟通理论E．系统论第七章护理程序思考题2．护理评估时资料最主要来源于（)A．服务对象B．服务对象的家属C．与服务对象关系密切的人员D．其他医务人员E．文献资料第七章护理程序思考题3．区分一个护理诊断与另一护理诊断主要根据（）A．名称B．定义C．相关因素D．诊断依据E．危险因素第七章护理程序思考题4．重审护理计划应在护理程序的（）步骤进行A．诊断B．评价C．计划D．评估E．实施第七章护理程序思考题5．护理评估的第一步应是（

）A．查看资料B．收集资料C．分析资料D．整理资料E．记录资料第七章护理程序思考题6．下列属于合作性问题的是（

）A．母乳喂养有效B．有感染的危险C．潜在并发症：脑出血D．气