妊娠期糖尿病课件

妊娠期糖尿病主讲人：仪陇县中医院张秋妊娠期糖尿病5.治疗目录6.护理2.对母儿的影响4.临床表现3.辅助检查1.概述妊娠期糖尿病概述妊娠期糖尿病定义糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病群，由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢异常，临床以慢性（长期）高血糖为主要特征，长期糖尿病可引起眼睛、肾脏、神经、血管、心脏等组织的慢性进行性改变，导致其功能障碍及衰竭。妊娠期糖尿病分类1.糖尿病合并妊娠：妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的病人，该类型者不足20%。2.妊娠期糖尿病：妊娠期首次发病或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人，占妊娠合并糖尿病总数中的80%以上，一部分GDM病人分娩后糖代谢异常可恢复正常，但是20-50%的病人将来发展为2型糖尿病，且有越来越多的证据表明，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能，故应定期随访。妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病产褥期分娩期妊娠期妊娠、分娩对糖尿病影响妊娠期糖尿病妊娠期正常妊娠时，孕妇本身代谢增强，加之胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量较非孕时增加妊娠早期，由于妊娠反应，进食减少，严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒，或低血糖昏迷，孕妇体内雌、孕激素可增加母体对葡萄糖的利用妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，造成肾糖阈降低，致使尿糖不能够正确反映血糖水平。妊娠期糖尿病分娩期分娩过程中，子宫收缩消耗大量糖原，产妇进食量减少，易发生低血糖，若未及时调整胰岛素使用剂量，易发生低血糖。临产后孕妇紧张及疼痛又可能引起血糖发生较大波动，使胰岛素用量不易掌握，因此在产程中应严密观察血糖变化，根据孕妇血糖水平调整胰岛素用量。妊娠期糖尿病产褥期胎盘娩出后，胎盘所产生的具有拮抗胰岛素作用的激素和细胞因子迅速消失，全身内分泌变化逐渐恢复到非孕期的水平，若不及时调整胰岛素使用剂量，易发生低血糖。妊娠期糖尿病对新生儿影响对胎儿影响对孕妇影响糖尿病对妊娠、分娩的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响01自然流产：若血糖控制不好，妊娠早期，自然流产发生率增加15%-30%，而高血糖可导致胚胎发育异常甚至死亡。02妊娠期并发症：糖尿病病人可导致广泛血管病变，易并发妊娠期高血压，为正常孕妇的3-5倍。糖尿病导致的血管病变，致使病人的小血管内皮细胞增厚，管腔狭窄，组织供血不足，孕妇及围生儿预后较差03感染：以泌尿系统感染为多见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见，且感染后易发生酮症酸中毒。04羊水过多：较非糖尿病孕妇多10倍，可能与胎儿高血糖，高渗性利尿导致胎尿排除增多有关，05其他：难产、产道损伤、产后出血妊娠期糖尿病对胎儿的影响01巨大儿：发生率高达25%-40%，因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处在高血糖状态，后者又刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内生长02早产：发生率为10%-25%，原因多为并发妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊水过多及其他严重并发症，需要提前终止妊娠。03胎儿畸形：发生率为6%-8%，可能与母体妊娠早期高血糖、酮症酸中毒、缺氧或与糖尿病药物毒性有关，胎儿畸形是糖尿病孕妇围生儿死亡的主要原因04胎儿宫内生长受限：发生率为21%，多见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变时妊娠期糖尿病对新生儿的影响01新生儿呼吸窘迫综合征：胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛索血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故RDS发生率增加低钙血症和低镁血症：正常新生儿血钙2-2.5mmol/l,出生后72小时血钙小于1.75mmol/l为低钙血症，出生24-72小时血钙水平最低，糖尿病母亲的新生儿低钙血症发生率为10%-15%。一部分新生儿还同时合并低镁血症（正常新生儿血镁为0.6-0.8mmol/l，出生后72小时血镁小于0.48mmol/l为低镁血症03新生儿低血糖：新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖易发生新生儿低血糖，严重时危及生命。0204其他：高胆红素血症、红细胞增多症等的发生率，均较正常妊娠的新生儿高妊娠期糖尿病临床表现妊娠期糖尿病临床表现20082009200201120122013症状

.是否存在肥胖、巨大胎儿、羊水过多等“三多一少”：多饮，多食，多尿、体重减少皮肤瘙痒、外阴部瘙痒及外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作有无低血糖：面色苍白、心悸、饥饿感明显有无酮症酸中毒：恶心、呕吐、视力模糊、呼吸带烂苹果味妊娠期糖尿病辅助检查妊娠期糖尿病辅助检查空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者糖筛查试验：妊娠24～28周进行，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常，空腹血糖异常者可诊断为糖尿病。OGTT：禁食12h后，查空腹血糖，并将75g葡萄糖溶于200-300ml水中5min内服完，之后分别于服糖后1h、2h、3h抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值。有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。妊娠期糖尿病治疗妊娠期糖尿病治疗胰岛素自我监测运动饮食教育强化治疗内科糖尿病的强化治疗+产科监护治疗目标：尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内妊娠期糖尿病处理（一）糖尿病患者可否妊娠的指标1.糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病的严重程度，未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。2.器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下妊娠。3.从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常水平。

妊娠期糖尿病处理（二）糖尿病孕妇的管理1.妊娠期血糖控制标准：孕妇无明显的饥饿感，空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/l；餐前30分钟：3.3-5.3mmol/l；餐后2小时：4.4-6.7mmol/l；夜间：4,4-6.7mmol/l.2.医学营养治疗：饮食控制很重要，理想饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。3.药物治疗;首先推荐应用胰岛素控制血糖，胰岛素用量个体差异较大，一般从小剂量开始，根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。4.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理：在监测血糖、血气、电解质并给予相应治疗的同时，主张用小剂量胰岛素静滴，每1-2小时监测血糖一次，血糖大于13.9mmol/l.应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴，血糖小于13.9mmol/l.开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。妊娠期糖尿病处理（三）孕期母儿监护1.妊娠早期--早孕反应--密切监测血糖变化--调整胰岛素用量--预防低血糖2.孕前患糖尿病--每周检查一次至妊娠第10周3.妊娠中期--每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每1-2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时行眼底检查。4.妊娠32周以后应每周产前检查一次，注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。5.注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测。必要时及早住院。GDM患者需定期监测其血糖、胎儿发育等。妊娠期糖尿病处理（四）分娩时机1.不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然流产者采取措施终止妊娠2.妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDM患者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠。血糖控制不满意及时住院。3.有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监护下适时终止妊娠，必要时抽羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟。

妊娠期糖尿病处理（五）分娩方式糖尿病不适剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征。妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。妊娠期糖尿病处理（六）分娩期处理1.一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖急酮体的变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。2.阴道分娩：严格控制产时血糖水平对母儿十分重要，临产后采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素。3.剖宫产：在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日

停用所有胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体，4.产后处理：产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仍少数患者需要胰岛素治疗，胰岛素剂量减至分娩前1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。5.新生儿出生时的处理：新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。新生儿都应作为高危儿处理，尤其是血糖控制不满意的，需给予监护，注意保暖及吸氧，重点预防新生儿低血糖，应在开奶的同时，定期滴服葡萄糖液。妊娠期糖尿病护理妊娠期糖尿病护理评估（一）健康史1.评估糖尿病病史及家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病、不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合征史、胎儿畸形、新生儿死亡等不良孕产史等；2..本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况；3..有无胎儿偏大或羊水过多等潜在因素。4..同时评估有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。妊娠期糖尿病护理评估（二）身心状况1.症状与体征：a.评估孕妇有无糖代谢紊乱综合征，及三多一少症状（多食、多饮、多尿、体重减轻）重症者症状明显。b.评估孕妇有无皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。c.因高血糖可导致眼防水与晶体渗透压改变而引起眼屈光改变，患病孕妇可出现视力模糊。d.评估糖尿病孕妇有无产科并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、感染等。e.确定胎儿宫内情况，注意有无巨大儿或胎儿生长受限，分娩期重点评估孕妇有无低血糖及酮症酸中毒症状，如心悸、出汗、面色苍白、饥饿感或出现恶心、呕吐、视力模糊、呼吸快且有烂苹果味等.f.评估静脉输液的性质与速度，监测产程的进展、子宫收缩、胎心率、母体生命体征等有无异常。g.产褥期主要评估有无低血糖或高血糖症状，有无产后出血及感染征兆，评估新生儿状况。妊娠期糖尿病有受伤的危险（胎儿）与糖尿病可能引起胎儿异常有关有感染的危险与糖尿病导致抵抗力下降有关有低血糖的危险与糖摄入不足、胰岛素用量过大有关知识缺乏：缺乏饮食控制及胰岛素治疗的相关知识护理诊断营养失调：低于或高于机体需要量与血糖代谢异常有关妊娠期糖尿病护理措施(一）非孕期：a.为确保母婴健康，减少畸形儿及并发症的发生，显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估，由内分泌科医师和产科医师共同研究，确定糖尿病的病情程度。b.按White分类法，病情达D、F、R级，易造成胎儿畸形、智力障碍、死胎、并可加重原有病情等严重不良后果，不宜妊娠。c.对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内在妊娠。妊娠期糖尿病护理措施(二）妊娠期：健康教育（1）

指导产妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力，与家人共同制订健康教育计划，指导孕妇掌握注射胰岛素的方法，药物作用的药峰时间，配合饮食及合适的运动和休息，并能自行进行血糖或尿糖测试。（2）讲解妊娠合并糖尿病的危害，预防各种感染的方法，指导孕妇听一些优美抒情的音乐或在专业人员指导下，进行瑜伽的练习，保持身心愉悦的状态。（3）教会孕妇掌握发生高血糖及低血糖的状态及紧急处理步骤，鼓励其外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。妊娠期糖尿病护理措施(二）妊娠期：孕期母儿监护（1）

孕妇监护：a,血糖监测,病人利用血糖仪进行自我监测血糖，预防低血糖。b.肾功能监测及眼底检查，每次产前检查查尿常规，每月1次肾功能测定及眼底检查，预防并发症。（2）胎儿监护：a.超声波和血清学筛查胎儿畸形b.胎动计数，妊娠28周开始，指导其方法，预防胎死宫内c.无激惹试验，自妊娠32周开始，每周一次NST监测，36周后每周两次，了解胎儿宫内储备能力。d.胎盘功能测定，连续动态地监测