西医内科-系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮内科学教研室大纲要求掌握临床表现、诊断及鉴别诊断；熟悉治疗方法；了解病因及发病机制；

Lupus概述

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。概述多系统受累；血清中出现多种自身抗体；育龄期女性高发；男女之比7-9:1；我国患病率为70/10万人，妇女中高达113／10万人[1]；[1]中华医学会风湿病学分会.SLE诊断及治疗指南.ChinJRheumatol,April2010,vol,14,No,4病因及发病机制病理基本病理：坏死性血管炎1）结缔组织的纤维变性2）基质发生粘液性水肿受损器官改变：1）苏木紫小体2）“洋葱皮样”改变女性，31岁;2009年5月孕16周时出现双下肢水肿、多关节痛、发热、面颊红斑;T38℃，血WBC3.2×109/L，Hb86g/L，PLT190×109/L；尿常规Pro(+),定量0.4g/d,肾功正常;C30.7g/L；ANA(+)1:3200，抗SSA和ds-DNA(+)，抗Sm(-)，ACL(+++)；有过1次孕12周自发流产史，另1次孕20周发现胎儿心脏传导阻滞而人工流产;影像学“心包积液”及“胸腔积液”；病例介绍临床表现--多系统受累全身症状90%-95%皮肤病变80%-90%关节病变及骨骼肌肉80-90%

关节炎80%-90%、肌炎8%、

无菌性骨坏死浆膜炎50%-70%肾小球肾炎（常在发病3年内出现）40%-60%神经精神性狼疮40%-60%自身免疫性血小板减少20%-30%月经、妊娠异常全身症状长期、反复低中度发热---患者就诊原因之一；疲乏、无力、消瘦等；皮肤与黏膜-特征性病变蝶形红斑(鼻梁和双颧处)；皮肤与黏膜甲周毛细血管扩张

网状青斑血栓性静脉炎

雷诺现象红斑肢痛症

非瘢痕性脱发断、脆、少斑秃

指(趾)端硬化皮肤钙质沉着症荨麻疹皮肤松弛/脱垂多形性红斑口腔溃疡扁平苔癣盘状红斑甲周红斑网状青斑雷诺现象脱发关节肌肉关节症状：对称、关节炎、双手/腕/膝、有晨僵、非侵蚀性、罕有畸形－

类风湿关节炎？肌肉症状：肌肉酸痛、肌无力－

炎性肌病？SLE关节病变为什么少见畸形？肾脏受累

多在发病3年内出现；90%有组织学病变；50%为临床肾炎；类型肾小球肾炎(LN分为6型)；肾间质病变(肾小管，预示远期预后不良)；肾血管病变(TMA、血管病、血管炎、非特异性血管硬化)；肾穿来证实肾脏病变，若肾<正常75%为相对禁忌血尿脓尿尿蛋白增加管型（肾间质受累）不伴有蛋白尿的血尿应考虑

经血膀胱病变CTX的毒作用狼疮肾炎分型Ⅰ型系膜微小病变（Minimalmesangiallupusnephritis）Ⅱ型系膜增生性狼疮肾炎（Mesangialproliferativelupusnephritis）Ⅲ型局灶性狼疮肾炎（Focallupusnephritis）Ⅳ型弥漫性狼疮肾小球肾炎（Diffuselupusnephritis）Ⅴ型膜性狼疮肾炎（ClassVMembranouslupusnephritis）Ⅵ型硬化性狼疮肾炎（Advancedsclerosislupusnephritis）肺部病变

胸膜炎胸腔积液急性肺炎肺间质病变弥漫性肺泡出血肺动脉高压缩肺综合征间质性肺病非特异性间质性肺炎(NSIP)寻常型间质性肺(UIP)隐匿性机化性肺炎(COP)闭塞性细支气管炎机化性肺炎磨玻璃影弥漫性肺泡损伤心脏病变

心包积液心肌炎冠脉病变瓣膜病变61%(非感染性心内膜炎)神经精神性狼疮

neuropsychiatriclupus，NPSLE中枢神经系统周围神经系统无菌性脑膜炎脑血管病脱髓鞘综合征头痛运动失调脊髓病癫痫发作急性精神错乱状态焦虑症认知障碍情感障碍精神病急性炎性脱髓鞘多神经根病自主神经功能紊乱单神经病变，单发或多发重症肌无力颅神经病神经丛病多发性神经病ACR系统性红斑狼疮的神经精神性综合征分类消化道

肠系膜血管炎;假性肠梗阻;急性/亚急性重症肝炎、肝硬化;血液系统

白细胞减少50%;贫血(ACD、AIHA、TMA、CKD、loss、Drug);血小板减少50%(ITP、TTP、APS、Drug);脾大;淋巴结肿大;临床表现辅助检查

三大常规、生化、电解质、DIC;自身抗体;免疫球蛋白、补体、类风湿因子;影像学及功能(ECG、UCG、UBG、胸片/肺部CT);24小时尿蛋白;……自身抗体ANA(最敏感)95%，阴性有助于排除狼疮ENA抗体

抗Sm20-30%(标记性抗体)

抗SSA/Ro30%(SS、SLE、新生儿传导阻滞、光过敏、新生儿狼疮)抗SSB/La20%(SLE、SS、新生儿传导阻滞、新生儿狼疮)抗U1RNP30%(雷诺、PAH、LN负相关、NPSLE)

抗dsDNA：特异性95%，活动标记50%-60%抗核小体抗体：活动标记抗组蛋白抗体70%：药物性狼疮抗磷脂抗体30%(ACL、LA、β2GPI)APS、病态妊娠

分类标准颊部红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡（非痛性）关节炎（非侵蚀性，外周关节）浆膜炎：胸膜炎或心包炎肾损害：尿蛋白0.5/24h或3+或细胞管型神经系统异常：抽搐或精神病（除外其他原因如药物、代谢异常）血液学异常：溶贫或白细胞<4000/mm3

或淋巴细胞<1500

或血小板<103/mm3免疫学异常：dsDNA抗体(+)或抗心磷脂抗体(+)或Sm抗体(+)抗核抗体(+)（除外药物诱发）1997年ACR标准11条符合4条，敏感性97％、特异性89％病情活动度评价0-4，基本无活动；5-9，轻度活动；10-14，中度活动；>=15，重度活动；SLE病情严重程度判定分类临床特征轻型SLE诊断明确或高度怀疑者，但临床无明显内脏损害，SLEDAI积分<10分；中型SLE有明显内障受累且需要治疗的患者，SLEDAI积分在10~14分；重型SLE具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，SLEDAI积分≥15分，如：心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压。肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化。消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎。血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少，血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成。肾脏：肾小球炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征。神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征。其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。狼疮危象指急性的危及生命的重症SLE：急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。系统性红斑狼疮诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010,14(5):342~346鉴别诊断

药物性狼疮炎肾病、血液病、皮肤病；脑血管病、精神病；……EducationImmunosuppressorCTX，MTX，CsA，MMF，FK506IVIGCD20HCQCa+VD3BisphophonatesTreatment治疗原则糖皮质激素按轻重程度应用；氢氯喹为背景用药，无禁忌症就该选；根据脏器受累特点选择免疫抑制剂；危重症需要大剂量糖皮质激素冲击；生物制剂主要选用CD20单抗；IVIG是重要的辅助治疗；糖皮质激素治疗SLE的基础药对激素的敏感性有个体差异，临床用药要个体化；轻型：泼尼松≤10mg/d，中重型：泼尼松0.5-1mg/kg/d；狼疮危象予激素冲击治疗；病情稳定后，缓慢减量，维持治疗的激素剂量尽量小于10mg/d。小剂量

(0.1~0.2mg/kg/day)中等剂量（0.3~0.5mg/kg/day)大剂量(0.6~2mg/kg/day)关节炎皮肤病变浆膜炎血液系统损害血管炎肾脏损害神经系统损害免疫抑制剂

环磷酰胺标准冲击疗法0.5~1.0g/m2体表面积(约800-1000mg/次)，每3～4周1次，多数病人6～12个月后病情缓解。而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。小冲击疗法：0.25/m2体表面积，400-600mg/次，每2周1次，连续半年。免疫抑制剂

硫唑嘌呤：CTX序贯用药；

甲氨蝶呤：关节炎、肌炎、皮肤损害；环孢素A：狼疮肾，血液系统损伤；来氟米特：狼疮肾尿蛋白；霉酚酸酯：狼疮肾；羟氯喹：皮疹、光过敏；总结育龄期女性，难以用常规疾病解释的多系统受累；坏死性血管炎；发热、关节炎、雷诺现象、口腔溃疡、皮疹、蛋白尿、血液系统受损、浆膜腔积液；ANA、抗ds-DNA、抗Sm阳性，补体C3、C4减低；11条中≥4条，必须有自身抗体阳性；GCs、CTX、HCQ；何种情况应怀