小儿营养不良疳证

关于小儿营养不良疳证【概述】

1定义：疳证是由喂养不当或多种疾病影响(病因)，导致脾胃功能受损（病位），气液耗伤，肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养而形成的一种慢性消耗性疾病（基本病机）。以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征（病证）。第2页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】2释“疳”：其一“疳者甘也”：是指小儿恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证—言其病因；其二“疳者干也”：是指气液干涸，形体消瘦—言其病机和主症。第3页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】3发病与预后无明显季节性，5岁以下小儿多见。

古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。但随着经济发展，发病率下降，且以轻证为多，重症较少。第4页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】4历代论述：疳之病名，首先见于《诸病源候论·虚劳骨蒸候》，其指出：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏”。认识到疳为内伤慢性疾病，可涉及五脏。《备急千金要方·卷十五》则云：“凡久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻可以成疳。第5页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】《颅囟经》中已有疳证的记载，列举了肝疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七种不同类型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比较全面的认识。“小儿，眼青揉痒是肝疳；齿焦是骨疳；发焦黄是血疳；舌上生疮是心疳；爱吃泥土是脾疳－－－。”《太平圣惠方》创立小儿五疳论，详述五脏疳之证候及“可治候”、“不可治候”，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。第6页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】《小儿药证直诀·脉证治法》（宋.钱乙）指出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，认识到疳证的病位、病机变化主要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化失职，机体失养。并指出大病，吐泻、误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因病机，辨证论治的见解，对后世有深远的影响。第7页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】

《活幼心书·疳证》（元.曾示荣）具体分析了“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”已系统阐明疳证病因病机转化因素。《保婴撮要》指出先天禀赋不足是疳证病因之一。第8页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】《幼科发挥》则认为“疳为虚证”，《幼幼集成》重视“疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中之寒；积者亦虚中之积。”因此治疗时应注意患儿体质情况。

以上各家不同的学术观点和临证经验，使疳证的理论和治法更加充实，更加完备。

第9页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】5分类：

五脏分类—脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；病因分类—如热疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患病部位分类—如眼疳、鼻疳、口疳等；按临床证候分－疳嗽、疳泻、疳肿胀等；按病情轻重分－疳气、疳虚、疳积、干疳等。

现代临床一般按证侯特点分为三大常证（疳气、疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。第10页,共42页，2024年2月25日，星期天【概述】6西医学范畴：营养不良（慢性营养缺乏症）多种维生素缺乏症

以及由此而引起的合并症。

第11页,共42页，2024年2月25日，星期天【病因病机】

病因：

喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足）疾病伤脾（疾病或峻药）禀赋不足（脾肾）病机：

脾胃受损，气液耗伤，机体失濡。第12页,共42页，2024年2月25日，星期天疳证病因病机示意图

喂养不当

肾气虚弱

疾病影响

禀赋不足

吐泻时病反复感染食积内停生化乏源

大病久病

太过不及

伤津耗液脾胃虚损营养失调

生化乏源疳证脾胃不和（疳气）脾虚夹积（疳积）气血两虚（干疳）

夜盲目翳口舌生疮干咳舌红鸡胸龟背紫斑脾肝心肺肾疳肿胀第13页,共42页，2024年2月25日，星期天【临床诊断】

l有喂养不当，或病后失调及禀赋不足长期消瘦病史。2饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显脾胃功能失调者。3形体明显消瘦，体重低于正常同龄儿平均值85%以下。第14页,共42页，2024年2月25日，星期天【临床诊断】4兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。5贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿，属于营养不良性水肿（疳肿胀）者，血清总蛋白量大多在45g/L以下，血清白蛋白大约在20g/L以下。

第15页,共42页，2024年2月25日，星期天【鉴别诊断】1厌食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。2积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。但积久不消，可转化为疳证。第16页,共42页，2024年2月25日，星期天【鉴别诊断】

二者有密切的联系。《证治准绳.幼科.疳》说：“积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积滞为实证，积久可成疳。第17页,共42页，2024年2月25日，星期天【辨证论治】

1、辨证要点

(l)辨病因

饮食喂养不当多种疾病影响互相参杂先天禀赋不足辨别主要病因，掌握重点。第18页,共42页，2024年2月25日，星期天【辨证论治】(2)辨主证

疳证初期—面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，大便不调，精神如常，症情较轻—疳气；疳证发展—形体明显消瘦，面色萎黄，发如结穗，腹大肢细，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异物等，为本虚标实，症情较重—疳积；第19页,共42页，2024年2月25日，星期天【辨证论治】

疳证后期—形体极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，面白无华，毛发干枯，肤凹如舟，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情危重—干疳。第20页,共42页，2024年2月25日，星期天【辨证论治】(3)辨兼证

疳证兼证多出现干疳阶段1眼疳、心疳、疳肿胀等2皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。3神萎面晄，杳不思纳—阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。第21页,共42页，2024年2月25日，星期天【婴幼儿营养不良】营养不良是由于多种原因引起的因营养缺乏而导致的自身过度消耗，导致生长发育障碍，并伴有全身各系统的病变；多见于5岁以下儿童，发展中国家居多，每年2亿多此类患儿有600万丧命。第22页,共42页，2024年2月25日，星期天婴幼儿营养不良第23页,共42页，2024年2月25日，星期天婴幼儿营养不良诊断标准程度体重下降（%）腹部皮下脂肪与肌肉全身情况Ⅰ度15-25皮下脂肪减少，厚度0.8～0.4cm，肌肉松驰面色正常或稍发白，一般情况好Ⅱ度26-40皮下脂肪近消失，厚度<0.4cm皮肤弹性差，肌肉明显松弛

面色苍白，抑郁不安，食欲下降Ⅲ度＞40皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎缩精神萎靡，反应低下，烦躁不安晚期高度抑制,拒食第24页,共42页，2024年2月25日，星期天营养不良分类营养不良按其性质分两大类：热能营养不良型；蛋白质营养不良型；蛋白质-热能混合型。

我国以热能营养不良型多见，蛋白质-热能混合型次之，蛋白质营养不良少见。第25页,共42页，2024年2月25日，星期天营养不良的病理及病理生理病理改变轻度营养不良：仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病理改变尚不明显。重度营养不良：常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从面产生一系列理生理改变。第26页,共42页，2024年2月25日，星期天营养不良的病理及病理生理病理生理低血糖症—糖元不足或消耗过多。血清胆固醇下降—体内脂肪大量消耗。负氮平衡—蛋白摄入不足而消耗增加。低渗状态，离子缺乏，血钾，血钙偏低，锌及其它微量元素缺乏。消化液及酶分泌减少，活性减低，影响各种营养素消化吸收。第27页,共42页，2024年2月25日，星期天营养不良的病理及病理生理心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉搏细弱。肾浓缩能力减低，尿比重下降。神经系统调节功能失常，运动和语言发育迟缓。细胞和体液免疫功能低下，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。第28页,共42页，2024年2月25日，星期天营养不良的并发症（1）感染

上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等。（2）多种维生素缺乏症

口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等。（3）锌缺乏症

生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏，骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。（4）自发性低血糖症

重症营养不良患儿，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。

第29页,共42页，2024年2月25日，星期天【辨证论治】2、治疗原则

顾护脾胃为本；健运脾胃为法疳证属虚，扶正为正治法。疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之脾运失健—疳气以和为主脾虚挟积—疳积以消为主或消补兼施脾胃气阴俱伤—干疳则以补为主第30页,共42页，2024年2月25日，星期天【辨证论治】疳证—脾胃虚损已极—虚不受补，不可“大补”“纯补”，应循序渐进。调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以助运，补益勿碍气机，在补虚的同时，以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能。忌用伤脾败胃之品。兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵活运用先攻后补，先补后攻，攻补兼施的治疗法则。第31页,共42页，2024年2月25日，星期天常证疳气

干疳

疳积

初期，轻证

疳证较重

疳之重证

形体略瘦食欲不振明显消瘦四肢枯细肚腹膨胀烦躁不宁

极度消瘦精神萎靡杳不思食I0营养不良。调脾健运

资生健脾丸加减

参苓白术散

＋

藿香、白豆蔻、泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄连、橘红消积理脾

补益气血

肥儿丸加减

八珍汤加减

神曲、槟榔麦芽、使君子、黄连、肉豆蔻、木香、胆汁＋人参、白术，茯苓《和剂局方》

四君子合四物汤＋麦芽、神曲

Ⅲ0营养不良

Ⅱ0营养不良

脾胃失和纳运失健脾胃虚损积滞内停脾胃虚衰津液消亡第32页,共42页，2024年2月25日，星期天常证-如何辩积和虚实？本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨证时应注意辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹满者多为有积；虚实之辨，须参腹之软与不软，柔软者属虚，硬满或触及包块为实。疳积-如何消积？疳积本证因有形之积阻于中焦、非消不去，又因本虚故还应佐以理脾健脾，在使用消积之法时须注意积去药停，及时转为扶益脾胃。勿攻伐太过。体弱者可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯苓、党参、沙参、当归等。第33页,共42页，2024年2月25日，星期天补充VitA—鱼肝油兼证

可口腔外吹锡类散眼疳

口疳

疳肿胀

先消瘦而后水肿体重先减后增四肢欠温小便不利

全身消瘦基础上口舌生疮

全身消瘦基础上出现夜盲白翳遮睛

健脾温阳利水消肿

清心泻火滋阴生津

养血柔肝滋阴明目

防己黄芪汤合五苓散加减

泻心导赤散加减

石斛夜光丸加减

疳证后期（疳积重证及干疳患儿）累及他脏所致

石斛、天冬、生地黄、羚羊角、青葙子、黄连、菟丝子、肉苁蓉、党参、川芎、枳壳。

木通、生地、黄连、甘草梢

＋灯心草。

维生素缺乏性干眼病

营养不良性水肿

清热甘露饮《医宗金鉴》-生地、麦冬、石斛、知母、枇杷叶、石膏、黄芩、茵陈蒿、甘草食养疗法

第34页,共42页，2024年2月25日，星期天兼证-疳肿胀疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋白饮食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿作用。若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普通饮食，不应长期忌盐。第35页,共42页，2024年2月25日，星期天兼证-疳肿胀第36页,共42页，2024年2月25日，星期天【其他疗法】

1中成药2推拿疗法（捏脊）3针灸-点刺（刺四缝）4外治疗法

第37页,共42页，2024年2月25日，星期