临床医疗工作管理制度

临床医疗工作管理制度

一、医务部工作制度

（一）负责院内、外医疗行政管理及全院教学、科研、人才培养和科技工

作，完成各项医疗任务，提高医疗质量，保证医疗安全。

（二）根据医院要求草拟年医疗和科研工作计划，下达科室医疗指标和质

量控制标准，经常深入科室检查实施情况。

（三）根据质控标准，每月进行检查、质控、追踪、反溃及时发现问题，

并制定改进措施。

（四）协调科室之间的工作，每季度召开一次科主任联席会，互通信息。

（五）加强医师继续教育工作，每年定期对在职医师进行业务培训和考核，定期

组织学术活动及学术交流。

（六）推进医院的科技发展、重点科系建设。组织科研项目的立题、调研、设

计、实施、成果鉴定和奖励。搞好新医药技术引进开发、推广、转让及临床疗效观察。

（七）做好医疗差错事故的防范工作，正确处理医疗纠纷和医疗事故。

（八）每个工作人员必须坚守工作岗位，遵守医院各项规章制度，团结互

助，完成本职工作。

（九）及时组织完成院内、外抢救任务，完成上级下达的指令性工作。

二、医疗质量管理制度

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全程医疗质量控制方案，

以求正确有效地实施标准化医疗质量萱理。

（一）管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗

质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成,院长任主任，院长是医疗质量

管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

2、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任

者。科室质控小组职责如下：

X、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-

5AiMo

2（、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使

用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3（、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4（参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，

提出整改措施。

3、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、

医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本

点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，

确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1）门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级

医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝

住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2）病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、

危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完

成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和

其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和

转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详

细的记录）

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发

生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3）病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的

指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充

外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病

历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会

诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标

准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。负责

治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4）病房主

任（副主任）医师

Q）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

②指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗

常规。

⑶对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日

查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

④查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依

据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；

②明确的诊断思路和方法；③I以定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问

题；②解决主要问题的方法。

⑸疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医

务部申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

C7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗

工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

®）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

®）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、处方制度

（-）医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人

之签字或印模留样于药剂科。

（二）药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处

方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

（三）有关毒、麻、限^药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有

关管理麻醉药品的规定办理。

（四尸般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当

日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属

开处方。

（五）处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、

日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签

字，配方人签字，检查发药人签字，药价。

（六）处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须

在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

（七）药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生

厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字

方可调配。未有规定之药品可采用通用名。

（八）处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）毫克

（mg）毫升（m1）国际单位（in）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为

单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

（九）一般处方保存一年，到期登记后由院长或分管副院长批准销毁。

（十）对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严

重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

（十一）药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。

四、医嘱制度

（一）、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄

和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样

并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱

必须签名并注明时间。

（二）、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可

执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经

医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

（三）、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查

对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

（四）、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于

医嘱记录单和各项执行单上。

（五）、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注

明。

（六）、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病

人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录

并及时向经治医师报告。

五、转院、转科制度

（一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任

提出，经医务部报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方

可转院。

（二）病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由医院科主任提出，

经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染

病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。

（三）病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定

或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病

历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回

转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

（四）病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好

转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班

人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

六、患者知情同意告知制度

（一）、患者知情同意，是指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、

费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选

择、接受与拒绝的权利。

（二）、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果

等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

（三）、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备

自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

（四）、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履

行签字同意手续。

（五）、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻

醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可

能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。

（六）、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、

治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得

病人的理解同意后，方可实施。

（七）、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应趣程

录中作谄B记录，向病人做出进步的解#,病人例睦接受姻等情况，也应在病程记

录中说明，并向上级医师或科主任报告。

（八）、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应

告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

（九）、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟

施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

（十）、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗

前必须签署特殊检查、特沫治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊

治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

（十一）、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同

意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

七、先诊疗后结算工作管理制度

（一）、住院病人一律实行“先诊疗后结算”服务模式。

1、平诊病人采取先交预交款开放计帐窗口，最后出院结算的模式进行。结

算方式可为现金、也可为信用卡。

2、急诊病人凭总值班签字（或电话通知总值班认可后补签字），实行先抢

救、先诊疗或住院待病情稳定后补交预交款，然后同普通病人对待。

3、“三无病人”凭总值班签字（或电话认可后补签字）先抢救治疗，后出

院结算或民政部门支付或医院承担。

（二）、门诊急危重症或三无病人采取“先诊疗、先抢救后结算”的模式。

（三）、当病人预交款金额不足时，及时通知患者或家属，及时补交预交款。

（四）、坚持患者自愿原则，可以按“先诊疗后结算”的模式就诊，也可以按原

有就诊模式进行，预付费可以一次性估算后上交，也可分次上交。

八、医师外出会诊管理制度

（一）为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗

水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合澈

益，W《执业囹币澎、《医疗利胞管理条例》白娜定，制定槐定。

（二）本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构

特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外

出会诊。

（三）应当加强对医师外出会诊的监督管理。

（四）在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他

医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意

后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属

或者监护人同意。

（五）需要邀请外院会诊的，应向会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应当包括

拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会

诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章。用电话或者电子邮件等方式

提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

（六）有下列情形之一的，医院不得提出会诊邀请

1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的。

2、本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

4、省级卫生行政部门规定的其他情形。

（七）医院接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，

医务部应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情

况下，应当经会诊医院负责人批准。

（八）有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

1、会诊邀请超出我院诊疗科目或者本单位不具备相应资质的。

2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

4、省级卫生行政部门规定的其他情形。

（九）本院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。

（十）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会

诊工作，并按照规定书写医疗文书。

（十一）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和

诊疗规范、常规。

（十二）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医

院，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不

适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备

收治条件的医院进行诊治。

（十三）会诊结束后，邀请医院应当将会诊情况通报会诊医院。医师应当在返回

本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。

（十四）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，按照《医疗事故处理条

例》的规定进行处理。

（十五）会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院的规定执行。差旅费按照实际发

生额结算，不得重复收费。会诊产生的收入，应纳入财务部门统一核算。

（十六）会诊医院应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节

假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。

（十七）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院报酬，不得收受或者索

要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

（十八医院要加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并

将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

（十九）医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》

第三十七条处理。

九、医疗纠纷防范制度

（一）加强领导，规范管理，为防范医疗纠纷提供组织保证

医务部为医院医疗服务质量监控部门，负责接受患者对医疗服务的投诉及向其

提供咨询服务，负责医疗质量的日常管理和医务人员的继续教育和培训工作，做好

二年一次的医疗安全责任书签订工作。

（二）加强培训、知法守法，为防范医疗纠纷提供法律支持

医院为提高全体工作人员医疗安全意识，每半年开展一次医疗安全主题教育活

动。并每年举行二次全院性安全教育会议，每季召开安全医疗例会，对全院职工进行

医疗卫生管理知识、法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规培训和医疗服务职

业道德教育，使全体工作人员懂得在医疗活动中严格遵守各项法律、法规、规章制度、

操作常规，恪守医疗服务职业道德，有效防范医疗事故的发生。

（三）加强学习，规范服务，为防范医疗纠纷提供制度保证

为不断提高医院的医疗质量，保障医疗安全，医务人员要不断加强业务学习，

提高自身的业务水平和诊治技能。医院将定期举行三基训练及考核，并鼓励医务人员参

加医学继续教育及学历教育，努力提高全体医务人员的整体素质。在医疗服务中，要

做到规范服务，严格执行医院绿色通道制度、病历书写制度，严禁涂改、伪造、隐匿、

销毁病历资料，并按规定妥善保管病历资料，落实医疗安全制度和缺陷、事故、纠纷登

记报告制度。在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实

告知患者，及时解答咨询，但要注意方式方法，避免对患者产生不利影响。发生医疗争

议时应按规定为患者及家属提供复印或复制病历资料。从而达到预防医疗纠纷发生，

减轻医疗纠纷的损害。

（四）健全组织、督促检查，为防范医疗纠纷提供科学决策

为把提高医疗质量工作落到实处，医院调整和完善临床医疗质量管理小组，

护理质量管理小组、医技质量管理小组、医院感染管理委员会、安全医疗小组、

医院药事管理委员会、临床用血管理委员会等各种质控组织及各种抢救组织。各小组

要在院长的统一领导下，积极开展活动，定期召开会议及检查，充分发挥各自的职能，

发现好的经验及时推广，发现存在问题及时反馈和整改，为防范医疗事故提供科学决策

依据。

十、医疗安全（不良）事件自愿报告制度

（一）医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及

医疗安全的不良事件/缺陷。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得的显性或

隐性医疗安全（不良）事件信息。

（二）医院要积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件，建立鼓励医务人

员主动报告的机制。

（三）对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，应当不具有处罚功能。

（四）对主动发现与及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生

的医护人员要有奖励的政策和报告人保护的具体措施。

（五）医院要有专门部门、专人负责，最大限度地收集、分析、交流、共

享安全信息。

（六）医院与科室能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体

系、运行机制与规章制度上进行针对性的持续改进。

十一、医疗质量安全事件报告制度

第一章总则

第一条为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信

息报告的质量和效率，妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保

障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和

《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规定。

第二条医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于

诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等

明显人身损害的事件。

第三条卫生科负责医院医疗质量安全事件信息报告管理工作。

第四条各科室应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏

报、谎报、缓报。

第二章报告要求

第五条医疗质量安全事件实行网络在线直报。

第六条根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分

为三级：

一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能

障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组

织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或

其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。

第七条医务部负责医疗质量安全事件信息报告工作，为医疗质量安全事件

信息报告工作提供必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。

第八条医院网络直报医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件。

医疗质量安全事件的报告时限如下一般医疗质量安全事件：医疗机构

应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上

报有关信息。

特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关

信息。

第九条医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可

能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；

（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

第十条医院报告医疗质量安全事件或疑似的医疗质量安全事件后，要及时

进行核对，核对时限要求如下：

一般医疗质量安全事件：有关卫生行政部门应当在5个工作日内进行核对。

重大医疗质量安全事件：有关卫生行政部门应当在12小时内进行核对。

特大医疗质量安全事件：有关卫生行政部门应当在2小时内进行核

对。重大、特大医疗质量安全事件应当分别逐级上报至省级卫生行政部

门。

第十一条医院收到医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告并

核对后，应当及时进行网络在线直报。

第十二条信息系统通过语音电话、短信、电子邮件等方式对有关卫生行政

部门进行提示。收到提示后，医务部及时登录系统查看相关信息。

第三章事件调查处理

第十四条当发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件时应当积极

采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理

工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。

第十五条当发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件可组织专家

开展事件的调查处理，并按照规定及时向上级卫生行政部门报告调查处理结果。

第十六条对于涉及医疗纠纷争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗纠

纷预防和处理条例》、《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

第四章监督管理

第十七条医院建立医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处

置预案，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息，及时掌握并妥善处理医疗质量

安全事件。

第十八条医院定期统计分析医疗质量安全事件信息，及时向医院各部门和

反馈，加强医疗质量安全管理指导工作。

第十九条医院将医疗质量安全事件信息报告情况作为重要指标纳入医院评

优的指标体系。

第二十条医院健全医疗质量管理委员会组织，建立医疗质量安全事件审评

制度,针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，

切实加以改进，并按照规定报告改进情况。

第二十一条医院工作人员违反本规定，利用职务便利收受他人财物或者其

他利益，滥用职权，玩忽职守，未及时、上报信息的，或者发现违法行为不予查处，造

成严重后果的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十二、医疗技术管理制度

为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，提高医疗质

量，保障医疗安全，依据《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定

《XXXX医院医疗技术临床应用管理制度》。本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其

医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛

苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

第一条医疗技术分为三类：

第一类医疗技术（自主管理类）是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规

管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。（我院审批）

第二类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理

的医疗技术:

1、涉及重大伦理问题；

2、高风险；

3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

4、需要使用稀缺资源；

5、卫生行政主管部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术是指

禁止类，医院不准开展。

第二条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合

伦理的原则。开展医疗技术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技

术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。开展的临床

检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目医院负责自主管理类医

疗技术临床应用能力审核工作。根据功能、任务、技术能力，建立手术与高风险

诊疗技术目录实施严格管理医院新开展自主管理类医疗技术中新技术新项目，

应按《医疗技术准入制度》申报开展，自准予开展之日起1年内向医疗管理部门

报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合

并症、不良反应、随访情况等。不得开展禁止类和限制类医疗技术。

第三条在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的科室负责人应当

立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医疗管理职能部门报告：

1、该项医疗技术被卫生部门废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条

件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

医疗管理职能部门应按规定进行评估，符合规定的，方可重新开展。不符合

的，应向卫生行政部门报告。

第四条、医疗技术人员资质准入管理

1、自主管理类医疗技术

依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。取得执业医师或执业

护士资格并在我院注册的人员可以开展符合执业类别和执业范围，本专业相关的自

主管理类医疗技术（手术与高风险诊疗技术除外）

2、手术与高风险诊疗技术按《手术与高风险诊疗技术分级管理制度》执行。从事

医学检验、检查诊疗技术操作的人员资质按行业标准要求执行。

3、医疗管理职能部门负责为从事诊疗活动的医务人员建立技术档案，对医疗技术定

期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。授权专业人员对相关医疗技术应用能力实

行评估。

4、科室严格按照规定对本科室技术人员进行培训、考核、管理。

第五条监督管理

医疗管理职能部门负责医疗技术临床应用的监督管理。科室出现下列情况之

一的，医疗管理职能部门有权终止医疗技术临床应用，并视情节严重追究责任：

1、在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；

2、符合相应卫生行政部门规划的；

3、未通过医疗技术临床应用能力技术审核的；

4、超出登记的诊疗科目范围的；

5、医疗技术与其功能、任务不相适应的；

（六）卫生行政部门规定的其他情形。

执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、画技术嘛应用管

暇滋、瓶拗构S理条例R喃事知理条怫〉金塘法牖彷的，按照有关法律、

法规处罚。

十三、手术（有创操作）分级管理制度

（一）目的

为加强医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据卫

生部《医疗技术临床应用管理办法》，医院实行手术和有创操作分级及医师手术权限

管理制度，对各种手术和有创操作（以下简称“手术"）进行分级，并对开展各级手术

的医生实施权限管理。

（二）手术分级原则与程序

1、手术分级原则

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

（1）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

（2）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手

术;

(3)三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

(4)四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

2、手术分级程序开展手术的科室，由科主任组织科内医生根据手术分级原则对本

科室开展的各级手术进行分级，并明确医师开展各种手术的技术职称和参与例数的基本要

求(具体到每种手术］制定小斗室手术与有仓臊作分谡，科主(蹊字后，报医务部审核

批准；

(1)经医务部审核批准的，方能生效；

(2)《科室手术与有创操作分级表》一式2份，交医务部，审批后，1份

医务部备案，1份科室存档；

(3)《科室手术与有创操作分级表》至少每2年更新一次，平时内容如有变

动，应随时更新，重新进行审批。

(三)手术医师分级和权限准入

1、医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业注册证书》

的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下

级别：

(1)住院医师

D低年资住院医师：担任住院医师3年以内；

2)高年资住院医师：担任住院医师3年以上；

(2)主治医师

D低年资住院医师：担任主治医师3年以内；

2)高年资住院医师：担任主治医师3年以上；

(3)副主任医师

D低年资住院医师：担任副主任医师3年以内；

2)高年资住院医师：担任副主任医师3年以上；

(4)主任医师

2、医师权限准入

(1)开展手术的科室应当根据医师的技术职称、工作年限、专业领域和技

术能力，确

定拟授予医师个人的手术权限，填写《医师手术与有创操作权限表》，经科主

任签字后，经医务部审核批准后备案。

(2)经医务部审核批准的，方能开展相应手术。

（3）急诊、紧急或抢救手术由具有《执业注册证书》的医师根据情况依照

诊疗常规处置，必要时可独立开展超出该医师手术权限的手术。

（4）各级医师手术权限指导标准：

1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术；

2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐

步开展二级手术；

3）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展

三级手术；

4）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当

开展一些四级手术；

5）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展

四级手术；

6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情

况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、

研究性手术；

（5）对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，

手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（6）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

（四）科室手术分级和医师手术权限的管理

1、各科室应当对本科室各级手术的开展进行管理，根据实际情况决定是否申

请调整本科室手术分级（增加、减少、改变分级等）如需调整，应当重新填写《科

室手术与有创操作分级表》，科主任签字后报医务部审核批准。经医务部审核批准的，

方能生效。

2、医务部负责对各科室手术分级进行管理，如有必要，医务部有权根据实

际情况随时对各科室的手术分级进行调整。

3、各科室主任应当对医师开展手术的情况进行管理，需要时可提请医务部

对医师个人的手术权限进行调整（增加、减少或停止）

4、医务部可根据实际情况（如医疗纠纷情况、手术成功率、并发症等）随

时对医师个人的手术权限进行调整（增加、减少或停止）

5、医务部每年应当组织1次专题会议（医疗管理委员会），对各科室手术分级进

行审核，并审核上年度医师手术权限的调整情况。根据其建议，对各科室手术分级和医

师个人手术权限进行调整。

十四、患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的

评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方

法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实

际情况，医院医务部、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。

（一）、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授

权的其他岗位的卫生技术人员实施。

（二）、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文

件格式、评估操作规范与程序。

（三）、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

（四）、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核

结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

（五）医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉

前、急危重患者蹴情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前

评估。

（六）医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病

情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假

如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，

详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

（七）病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、

营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合

理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

（八）对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请

科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

（九）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及

时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（十）麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险

判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

（十一）手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估

表内容逐项评估。

（十二）对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定

期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

（十三）临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的

心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导

的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

（十四）所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无

法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

（十五）患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗

活动。

十五、麻醉科工作制度

（一）负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细

检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参

加术前讨论，共同制订麻醉方案。

（二）麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和

查对制度，保证安全。

（三）麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时

与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

（四）手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻

的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

（五）麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中

药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，

应协同处理，严重并发症向上级汇报。

（六）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补

充。

（七）为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作

技术、急救器械等方面做好准备。

十六、麻醉恢复室管理制度

麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监

测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。

（一）麻醉恢复室护理工作制度

麻醉恢复室的工作人员在麻醉科主任领导下，由麻醉科医师主持日常工作，

其职责范围同麻醉科三级医师负责制。护士长应具体负责行政管理及仪器、物品、药品、

消毒及护士的排班工作，日常监护及各种治疗工作由护士来完成。

麻醉恢复室病人一般常规检测项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、

心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。

麻醉恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。病人离开恢复室

应符合下列标准：

1.全麻患者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧

饱和度下降不超过术前的3%-5%。

2.椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。

麻醉恢复室护士长职责

1.在麻醉科主任及护理部主任的领导下，负责本室的行政管理、护理工作。

2.根据护理部工作计划，制定出恢复室工作计划并组织实施，经常检查，及时

总结经验，不断提高工作质量。

3.根据当天手术病人情况，进行弹性排班，科学分工、密切配合医生完成全麻

病人恢复工作，必要时亲自参加。做好转、帮、带。

4.以身作则、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要

求遵守无菌操作规程。了解本室工作人员思想、工作、学习、关心她们的生活，遵守劳动

纪律。

5.组织安排护士的业务学习，指导进修、实习护士临床护理工作和教学工作，保证

教学工作顺利完成。

6.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效

果。

7.认真执行查对制定和交接班制度，严防差错事故的发生。

8.负责麻醉科药品、耗材的请领工作，并定期检查急诊手术物品准备情况，

检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理工作并安排护士做好麻醉为以麻醉用品的消

毒和保养工作。

9.保持麻醉恢复室内整洁、安静、温度适宜、空气新鲜。

10.每月及时上报各种报表。

（二）恢复室护士职责

1.麻醉恢复室护士在护士长的领导下。承担恢复室、药品器械室、麻醉门诊

的护理工作，协助领取各种物品。

2.做好呼吸、脉搏、心电图、血氧饱和度等生命体征监测工作，发现问题及时

通知医生对症处理。

3.密切观察和处理呼吸道问题，掌握吸痰技术，观察病人的意识活动、术后出

血等情况。安全而充分的进行术后止痛。

4.帮助病人做肢体活动和深呼吸，必要时需用人工呼吸机辅助呼吸、观察肌张

力恢复情况及皮肤颜色并记录。

5.管理所属麻醉科仪器的清洁、保养，定时、定人、护士长定时进行检查。

6,认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格“三查、八对"制度，严防差

错事故发生。

7,认真学习新技术、新业务，不断更新知识，提高技术水平。

8.指导进修护士、实习护士和卫生员的工作。

（三）病人交接制度（与手术室、与病房）

1.术后病人转至麻醉恢复室，必须由一名麻醉医生，一名手术室护士护送，

做好交接工作，并由交接双方对病人情况评估。

2.手术室护士与恢复室护士要对病人生命体征，实施手术名称、皮肤、静脉

通道、随身物品等进行交接，并及时登记。

3.病人离开恢复室送入病房必须由恢复室医生决定并符合以下条件：意识清楚,

能够知道人、事、时、地、体温、呼吸速率、心律速率、血压、血中氧气的浓度都要维

持在正常值以上。

4.送入病房由病房护士与恢复室护士交接病人的皮肤颜色，呼吸循环系统，

意识系统，血氧饱和度、静脉通路及随身物品，并进行记录方可离去。

（四）毒、麻限制药品管理制度

1.毒麻限制药品要做到“四定"即定位置、定数量、定期检查、定人管理，专

人领取。

2.毒麻药品除有专人保管，护士凭毒麻药处方领取药品。

十七、手术管理制度

（一）、凡需施行手术的病人，术前需要完成必要的检查，尽可能明确诊断。对

诊断有疑问的病人或诊断依据不够直接、客观的病人，应充分估计诊断出错的可能性。

对明确诊断的择期I—III类手术，如无禁忌症及特殊要求，应在入院96小时内施行

手术。

（二卜术前必需的、短时期有变化可能的检查，距手术日期不得超过1周，

否则应重新检查。

（三人手术医师在手术前必须亲自诊视病人，检查手术准备情况。

（四卜各类手术必须严格执行术前讨论制度。I-H级手术由手术者组织讨论

记录在病历；ni-iv级手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、修

改重要常规的手术以及老人小孩疑难病例、有严重并发症的病人，必须由科主任组

织全科人员共同讨论（手术者、经管医师、麻醉医师、护士长、经管护士必须参

加），重点讨论诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、手术参加人

员，最后拟定手术方案，提出术中注意事项和应急处