月日深圳空难调查分析专项方案

1997年5月8日,一架中国南方航空深圳企业CZ3456<重庆飞往深圳）航班地波音737飞机在深圳黄田机场落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门,复飞！加油门,复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳全部是前起落架着地.飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！"<这也是她人生最终地一句呐喊）驾驶舱就是一阵轰鸣声.1997年5月8日深圳空难调查汇报１９９７年５月８日,中国南方航空深圳企业波音７３７-３００型Ｂ２９２５号飞机实施重庆深圳３４５６航班任务,着陆过程中失事.机上旅客６５人,其中死亡３３人,重伤８人,轻伤２０人；空勤组９人,其中死亡２人,重伤１人,轻伤６人.b5E2RGbCAP事实情况1.经过情况当日,２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞,估计２１：３０抵达深圳黄田机场,２１：０７和深圳机场进近管制建立联络,按正常程序向３３号跑道进近.２１：１７和塔台建立联络.塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”.２１：１８：０７机组汇报“已建立盲降”,２１：１８：５３机组汇报“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检验好能够着陆”.在飞机过近台周围,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常.２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞.复飞后左转上升到１２００M,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示.２１：２３：５７,机组汇报在三边位置,要求其它飞机避让,２１：２３：４０,机组再次要求其它飞机避让,并汇报“有紧急情况”,驾驶舱内出现多个警告.塔台告诉已让其它飞机避让.２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组全部已经准备了.接着飞机又转了一圈,并汇报准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉２９２５号机组,“前面落地地机组反应北面天气好,南面五边雨大”,机组回复明白,并说“我准备落地了”.２１：２８：３０飞机着陆,着陆后飞机解体、起火.p1EanqFDPw2.现场勘察情况(１>第一次由南向北着陆.进跑道后,距跑道南端３８８．５M,发觉第一块轮胎小碎片.距跑道南端５０２M,发觉第一块金属碎片.距跑道南端５６１M,跑道中心线左侧２５M,发觉１条长５４厘M、宽２８厘M,呈撕裂状轮胎片.距跑道南端５７０M,中心线左侧２０M处,发觉前起落架左轮轮片,长４６厘M、宽２１厘M.距跑道南端５８０．５M,中心线周围,发觉飞机主轮防滞刹车电磁活门.距跑道南端８０１M中心线周围,发觉前起落架左轮轮毂内环<边缘呈不规则断裂）.以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上.DXDiTa9E3d从距跑道南端３８８M至８０１M地范围内,道面上有较多地铆钉<多数为剪切痕迹）,还有少许金属片、胶管、固定夹等散落物.上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损.RTCrpUDGiT(２>飞机复飞后,第二次由北向南着陆.进跑道后,距跑道北端４２７．２M,中心线右侧４．５M处,有显著地机身下部擦地痕迹.在此痕迹地右前方,离机身划痕中心线右侧４．８M处有右发动机擦地痕迹.在机身下部擦地痕迹地左前方,离机身划痕中心线左侧４．９M处有左发动机擦地痕迹.距跑道北端４４１M处,道面中心线周围出现３条显著地擦槽,擦槽最深２厘M,最宽１２厘M.经查实,这３条擦槽分别是前起落架左轮轴<左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出地沟痕.5PCzVD7HxA飞机擦地后,拖滑约６００M后解体.飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端１２００M,在跑道中心线或侧１０５．７M周围有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２M,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲.距跑道北端１３７０M,跑道中心线右侧７９．４M处,有较为完整地后机身.左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲.右主起落架散落在跑道右侧.右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重.在约１２３０M×２５０M地范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北地道面及两侧草地上.jLBHrnAILg3.飞行组技术和身体情况(１>技术情况机长：林友贵<左座）,男,１９６０年７月出生,天气标准：１／２.总飞行时间１２７３８：０８小时,其中报务员时间９０８４：５１小时,驾驶员时间３６５４：１２小时.xHAQX74J0X所飞过机型：ＴB-２０<１２０小时）,Ｙ-7<５２：１４小时）现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时<单飞２２小时）１９９６年１２月２９日技术检验合格.副驾驶：孔德新<右座）,男,１９５２年４月出生,天气标准：１／２.总飞行时间１５５３７：０１小时,其中机械员时间１１２０３：２５小时,驾驶员时间４３３４：３６小时.LDAYtRyKfE所飞过机型：ＴB-２０<１３０小时）,夏延<３６小时）现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时<单飞８８小时）１９９６年１２月２５日技术检验合格.观察员：肖荣,男,１９４８年７月出生,总飞行时间：５１７９：５３小时,在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时地模拟机训练.最终一次技术检验时间：１９９７年４月１８日.Zzz6ZB2Ltk(２>持证情况林友贵,驾驶员执照使用期至１９９７年１１月,体检合格证使用期至１９９７年１０月；孔德新,驾驶员执照使用期至１９９７年７月,体检合格证使用期至１９９７年１０月；肖荣,驾驶员执照使用期至１９９８年４月,体检合格证使用期至１９９７年９月；(３>身体健康情况机组组员１９９７年度体检结论均为飞行合格.此次飞行前机组组员均按要求进行了出勤前体检,飞行前８小时未发觉机组组员饮用含酒精饮料和服药.经过舱音统计分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组组员身体无异常,排除机组空中失能.dvzfvkwMI14.天气和通信、导航设备保障情况深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００,１７０度风７M／秒,能见度６０００M,弱地阵雨,满天云１５００M,有时出现１５M／秒地风,风向不定,能见有时１５００M,强地雷阵雨,５～７个量云３００M,３～４个量积雨云９００M,满天云１２００M.rqyn14ZNXI１６：４０发出危险天气“机场警报”：因为受锋前雷雨地影响,我区域内今天晚上到明天早晨将会出现大范围地不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请相关单位注意.EmxvxOtOco１６：５０发出了订正天气预报：１７０度风７M／秒,阵风１５M／秒,风向不定,能见度１５００M,有强雷雨,１～２个量云２４０M,５～７个量云３００M,３～４个量积雨云９００M,满天云１２００M.SixE2yXPq5１８：００发出危险天气“机场警报”：向机场现场、空管、航空企业签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气,请相关单位注意,并通报立即起飞地机组.6ewMyirQFL２１：００天气实况：２９０度风７M／秒,能见度１５００M,３３号跑道方向跑道视程１４００M,中阵雨,１～２个量积雨云１２００M,５～７个量云１２００M,温度２３℃,露点２３℃,场压１０１０ＨＰＡ.kavU42VRUs２１：３３特选天气汇报：２４０度风７M／秒,能见度２０００M,中阵雨,１～２个量低云２１０M,３～４个量积雨云１２００M,５～７个量云１２００M,温度２２℃,露点２２℃,场压１０１０ＨＰＡ.y6v3ALoS89经过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅相关资料,确定当初地通信、导航、雷达等多种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准.M2ub6vSTnP5.飞机和发动机情况(１>飞机型号：Ｂ７３７-３００Ｂ制造厂：美国波音企业注册号：B-２９２５出厂序号：２７２８８出厂日期：１９９４年２月２４日,１９９４年２月２８日到深圳,至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时.0YujCfmUCw适航证号：ＡC0７８３国籍登记证号：ＮＲ0９４０电台执照号：９５—４７７(２>发动机型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ制造厂：ＣＦＭＩ企业序号：左８５７７９２右８５７７９４至１９９７年５月７日,左发飞行８４５７：５３小时,右发飞行８４５７：５３小时.(３>文件、资料检验适航指令：截止１９９７年５月７日止,完成全部适航指令.时控件控制：全部时控件均在使用期使用期限内,无超寿使用件.保留工程：至１９９７年５月８日飞机失事前,无保留工程和保留故障.飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日,已完成２Ｃ检１次,1Ａ-1２Ａ检各１次,无重大故障和重大修理.eUts8ZQVRd(４>残骸检验机身：除机身尾部较为完整<底部有摩擦痕迹）外,其它全部损坏.机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外,其它全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏.发动机：左发燃油滤、滑油滤洁净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲.右发燃油滤丢失、滑油滤洁净正常,大部分叶片弯曲.两台发动机报废.sQsAEJkW5T起落架：左起落架：２个主轮在位,内轮破裂、外轮完好.右起落架：２个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹.前起落架：收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破.经过检验和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态.燃油、滑油化验合格.6.飞机装载及重心情况此次航班可用最大业务载量为１４２４８千克.共载旅客６５人<其中成人６４名,婴儿１名）,重量为４６１６千克；装载行李５８件,重量７５０千克；装载货物２９件,重量55４千克；装载邮件１３件,１２千克.以上共装载５９３２千克.和最大可用业载相比,空载８３１６千克.GMsIasNXkA依据该机装载,无油重心应为８．５％—２８％,实际为１７％.起飞重量重心应为７．５％—２８％,实际为１７．２％,重心均处于最好位置,符合要求.TIrRGchYzg据此证实,该机不存在商务超载和装载平衡问题.7.非法干扰问题<１）依据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发觉火警或火灾,能够排除起火后落地地可能性.<２）此次航班全部旅客、行李、货物全部按要求进行了安全检验,没有发觉任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机地可能.7EqZcWLZNX<３）经提取检材化验,没有发觉飞机残骸上有炸药残留物,也没发觉有爆炸后形成地痕迹.<４）经走访部分生还地空勤组组员和旅客,能够排除非法干扰航空器飞行行为地存在.8.目击者反应地情况<１）据当初在停机坪上接飞机地机务人员反应,飞机由南向北落地时雨很大、很密.当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快.lzq7IGf02E<２）据在该机前３分钟落地地深航８２２航班机长反应：雷达上看平州至石龙有一条“红区”<雷雨区）,宽１０～２０海里.zvpgeqJ1hk据在该机第一次接地以后５分钟落地地国航１３０５航班机组反应,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后碰到大雨,８００英尺出云看见跑道,雨比较大,因为跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯地靠近率来控制飞机.NrpoJac3v1<３）２９２５机组乘务员反应：第一次接地时,坐在后舱门地３名乘务员地座椅折断,飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落.1nowfTG4KI原因分析<１）２９２５号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大<１４２．５海里／时,正常速度为１３６海里／时）.机组汇报看见引进灯,接着又汇报看到跑道.决断高度后,因为当初飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂.fjnFLDa5Zo因为夜间飞行碰到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚.在这种情况下,机组没有果断采取复飞方法,违反要求,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆地关键原因,也是最终造成事故地起因.tfnNhnE6e5<２）当飞机过近台后高度１７０英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告<-１．３８点）,随即机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,Ｎ１由６０％加至７０％,速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时.HbmVN777sL高度５０英尺进跑道后,因为“看不清地面”,机组没有立即拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以１５３．５海里／时地速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地<波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度,依据数据统计译码数据,接地时飞机地姿态在-１．４至十１．７之间）.飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒,接地时垂直过载达２．４９Ｇ,并产生了第一次跳跃,使飞机受损.V7l4jRB8Hs飞机接地前２～３秒钟,舱音统计曾有“带住点<驾驶杆）！”“带住点！”地急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚.看清道面过晚,没有保持正确地接地姿态是造成飞机重着陆跳跃地直接原因.83lcPA59W9<３）飞机第一次跳起后,高度５英尺,接地垂直过载１．９Ｇ,机组没有下决心收油门.Ｎ１转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作.因为处理错误,致使飞机又连续产生两次跳跃.第二次跳起７英尺,接地垂直过载２．５４Ｇ,第三次跳起１３英尺.接连三次跳跃和超出载造成飞机结构严重损坏.mZkklkzaaP<４）飞机第三次跳起后因为高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序地情况下复飞.因为操纵系统受损,复飞时,飞机以１８３海里／时地速度,２度小仰角离地<飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）.机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患.AVktR43bpw<５）复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多个警告<液压系统、起落架和襟翼等）.受损地飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地.因为大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵<驾驶杆地改变量和升降舵偏转角显著不匹配,拉杆量大,升降舵地偏转角度小）,尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯地姿态,最终飞机仍以７．５６度地下俯角,２２７．５海里/时地速度,每秒４１英尺地下降率,带３．２度左坡度触地后解体、起火.ORjBnOwcEd事故结论飞机在最终进近过程中碰到大雨,机组在看不清道面地情况下,违反要求,盲目下降；因为判定高度不准,致使飞机没有保持正确地接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机优点置错误,是造成这次重大事故地直接原因.复飞后,因为飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事.这是一起人为原因造成地重大责任事故.2MiJTy0dTT教训这次事故暴露出该企业飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在地问题,教训极为深刻：1.机组作风涣散,违章飞行此次飞行机组即使在决断高度上看到了跑道,但在最终进近过程中碰到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和企业“严禁在大雨中落地”地要求果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆.据调查,２９２５号飞机机组实施此次飞行任务,飞行准备不认真.当日深圳地域天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大.机组对复杂地天气认识不足,准备不充足,没有制订具体地飞行方案.面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有些人报飞行高度、速度和相关数据,这么就使机长失去了关键地参考依据.gIiSpiue7A南航深圳企业思想政治工作微弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义地侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出.uEh0U1Yfmh2.飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺乏大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,依据跑道灯