医务科制度职责样本

..文献名称：新技术和新项目准入管理及评价制度文献编号：YW-B1-100页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次2版新技术和新项目准入管理及评价制度第一条新开展技术（新项目）必要与医院级别、功能、任务，核准执业科目以及所引进技术该专业技术能力相一致，严格执行报批程序。第二条对报批准入每一项新技术（新项目），应建立规范技术档案。第三条严格执行新技术（新项目）准入、应用、监督评价制度，每项新技术（新项目）均制定有相应安全、质量、疗程、费用管理实行方案，并做好实行过程记录。第四条开展新技术（新项目）前必要进行严格岗前培训，合格上岗，证照齐全。第五条开展新技术（新项目）前，收费标淮及时上报并获批准后执行，严格按原则收费，同步每年做好效益分析。第六条新技术（新项目）开展必要严格按照医院规定授权程序，规范操作。第七条对开展新技术（新项目）做好每月质控管理，有质控分析资料。第八条应建立疗效追踪、随访制度，有效果分析及记录，持续改进。第九条技术力量、设备和设施发生变化或发生不良事件时，严格执行医院规定中断此项技术制度。文献名称：新技术项目授权程序文献编号：YW-B1-101页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版新技术项目授权程序第一条本人拟定项目，完毕资料准备检索，到医务科领取“宜宾市第一人民医院新技术新项目申请任务书”，完毕后由科室论证本项目真实性、可行性和能否提供基本工作条件等，科室订立意见到医务科申请论证。第二条医务科讨论后，提交院学术委员会论证。第三条通过论证项目由学术委员会授权研究科室为第一责任科室，项目负责人为第一负责人，该项目方能实行。第四条研究科室每半年书面报告项目执行状况，报告内容涉及：新开展医疗技术安全、质量、疗效、费用等状况。文献名称：新技术新项目终结程序文献编号：YW-B1-102页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版新技术新项目终结程序第一条终结条件：针对产生新技术新项目不安全因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素等因素变化，也许会影响到医疗技术安全和质量时，该技术应及时终结。第二条终结程序：针对产生新技术新项目不安全因素，影响到医疗技术安全和质量时，项目负责人及时暂停该项技术并报告科室负责人，由科室负责人书面报告医务科。第三条终结权限：项目负责人为技术暂停首要负责人，科室负责人为书面报告负责人，医务科为最后决定项目终结责任部门。第四条后续工作：开展该项技术科室分析不安全因素，摸索有无纠错能力，形成书面报告交院学术委员会讨论；浮现医疗纠纷或医疗事故按照《医疗事故解决条例》解决。文献名称：医疗安全管理制度文献编号：YW-B1-103页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗安全管理制度第一条加强《执业医师法》、《医疗事故解决条例》和《病历书写基本规范》等有关法律法规学习，依法行医，杜绝违法违规行为，提高医疗安全意识。第二条加强对员工法律、法规培训，全员培训每年不少于1次，对临床医生培训不少于1次，并作为新进人员岗前教诲重要内容进行考核，考核合格后方可上岗。第三条接诊任何患者均必要完善各种手续，禁止任何人以任何理由擅自收治任何病人，禁止擅自请会诊或外出会诊，禁止私购药物和器材给病人使用，禁止当着病人或病人家属面对外院诊断通过进行不负责任评价。第四条切实改进服务态度，充分体现对患者人文关怀。要强化对医护人员“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）教诲，做好面对患者“四个一”（一种眼神，一种表情、一种笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。第五条充分尊重患者知情权、选取权和批准权，自觉履行医护人员告知义务。告知形式一律为书面告知，由患者或其授权委托人签字。告知内容必要科学、严密，所有书面告知须收入病历，归档备查。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必要进行紧急处置时，按《病历书写基本规范》第10条规定解决。第六条强化证据意识，做好病历资料保存工作。医护人员书写门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（涉及胶片、图片、病理片）等重要原始资料应由医院或科室保存，如需交给病人，应在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。第七条制定切实可行医疗纠纷（事故）防范办法和解决预案。将防范办法贯彻状况作为医院及各科室医护质量控制重要内容进行定期检查，充分做到防患于未然。第八条实行重大医疗事件报告制度，及时报告医疗安全状况。第九条法定节假日前启动《节假日期间医疗安全工作预案》，各科室、部门必要按预案提前作好工作安排，对药物储备、人员排班、上级医师查房等方面逐个严格自查，对有潜在医疗纠纷病人和家属提前作好沟通、解释工作，并及时上报沟通办。医务科、质控办、护理部等职能部门应常规检查全院临床、医技科室，对存在问题及时提出整治意见，督促改进并作好记录。第十条各科室重要仪器、设备一旦浮现故障、应上报医院并及时联系设备科及有关程序。文献名称：医疗差错、事故级别、报告制度文献编号：YW-B1-104页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗差错、事故登记、报告制度第一条医务科、护理部及各临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论、报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故通过、因素及后果，务必做到及时、精确，并及时组织讨论总结。第二条凡发生医疗差错、事故或也许是医疗差错、事故事件，当事人应及时向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应及时组织急救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应积极填写相应登记表。第三条差错、事故发生后，如不及时（当即）报告，或故意隐瞒，事后发现要依照情节轻重予以严肃解决。第四条差错、事故发生后，科室负责人及时针对该事件进行解决，力求避免对患者导致伤害或将损害减到最小，对患方不满情绪及时进行协调，各项工作及时记录。科内自行协调解决好，2个工作日内将整个状况书面上报沟通办。第五条如科室负责人对状况评估后预测不能立即调解成功，也许发展为更大纠纷，要在科内调解同步以最迅速度向医务科报告，医务科及时予以增援，并将状况及时报告分管院长，分管院长及时上报院长。非行政班时间及时上报医院总值班，由医务二线班负责处置。第六条医务科和科室负责人要及时汇总纠纷解决进程中有关状况，加强信息反馈，有新状况及时上报分管院长，分管院长酌情向院长报告，并按照有关规定向上级卫生主管部门报告。第七条各科室要严格执行各项规章制度，积极采用办法，有效防止和避免重大差错事故发生。文献名称：医疗差错防范制度文献编号：YW-B1-105页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗差错防范制度第一条认真学习和宣传《医德医风规范》，养成良好医德医风，对病人实行“救死扶伤”社会主义人道精神，尽职尽责地做好本职工作。第二条加强法律观念，提高医务人员学法、守法自觉性。各级医务人员要认真学习《卫生部关于加强医疗质量管理告知》、《执业医师法》、《四川省医疗事故解决办法实行细则》、《传染病防治法》、《医院内感染管理办法》等卫生法规、制度，依法执业，保证医疗质量，严防事故与纠纷发生。第三条进行全员质量意识宣传与教诲。通过各种途径，各种形式进行全院职工质量意识宣传，做到人人心中有质量，明确质量是医院生命，使医务人员树立起自主管理，自主检查质量意识，各职能部门要把质量工作作为工作重心，临床科室要把提高医疗质量工作作为工作核心，从诊断、治疗、服务态度、医德医风等全方位加强质量管理。第四条努力提高医疗技术水平和业务工作能力。各级医务人员要认真学习医学基本知识，掌握医学发展新动态，加强“三基”训练，高原则、严规定，努力提高医疗技术水平。第五条严格医疗规程办事。各级各类人员要把医院工作条例、各项规章制度、工作制度等视为一种法规来严格遵循执行。要认真学习执行《医院医疗质量管理原则》、《诊断技术操作常规》《医疗质量管理规定》等制度，严格按医疗规程办事，抓好急诊病人首诊负责制，三级医师查房制，重大疑难手术术前讨论，疑难、死亡病例讨论，作好会诊、转诊制，三查七对等，各科要努力抓好环节质量，及早发现问题，及时解决，把医疗差错或事故消灭在萌芽状态。第六条加强监督检查，严格奖惩制度。各职能科室和管理干部要经常进一步科室，检查督促，发现隐患及时解决，要定期考核与随时抽查相结合，终末质量与环节质量一起抓，重点抓好医疗重点环节和易出差错薄弱环节管理，医院医疗质量管理委员会要定期开展工作，对各种医疗质量进行检查评估，提出整治办法，限期改正，对医务人员建立专业技术人员年度考核档案，对其业务技术能力、医疗质量、医德医风等方面进行定期考核，并作为评优晋升重要依照，对违章操作者除批评教诲外，奖惩要逗硬。文献名称：医疗二线班工作制度文献编号：YW-B1-106页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗二线班工作制度第一条在非行政班时间，代表医院医务部门行使管理职权。第二条必要时到现场处置医务工作：如医患纠纷、病历封存、急会诊及重大、突发医疗事件等涉及医疗质量与医疗安全事宜。第三条指引院总值班室值班员解决非行政班时间普通性医务工作。第四条负责关于医疗问题请示和报告。接到报告后依照事件状况做出科学鉴定，负责将需要请示和报告关于状况迅即上报医院分管领导及党政负责人；并依照领导批示，组织协调，展开工作。第五条按照值班院领导批示负责调度有关科室和部门。有关科室和部门无条件服从医务二线班调度。第六条协助督导全院医疗值班工作。采用听班与巡视相结合，医务二线班离开屏山县主城区，要向分管领导请假，安排代班，并报告院总值班室。第七条做好值班登记，值班结束时做好交接班和报告，次日或下一班及时将关于状况报医务科备案，完善关于手续。第八条医务二线负责组织当月夜查房。文献名称：医疗服务安全责任制文献编号：YW-B1-107页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗服务安全责任制第一条认真执行尊重患者服务规范。第二条贯彻贯彻知情批准权、选取权、隐私权制度。第三条贯彻医患沟通制度。第四条适实发布医疗报务信息（各种形式）。第五条严格履行投诉管理制度，专人负责、专人管理对投诉问题及时反馈有关科室。第六条认真履行医务人员与窗口服务人员岗位责任及行为规范。第七条医务人员必要做到尊重、关爱患者，服务热情、周到。第八条规范收集院内外对医院服务意见渠道和有关制度，专人管理。第九条医院用药正规渠道采购，禁止使用无批号、过期、变质、失效药物。第十条严格执行中、西药库、药房、治疗室、急救车、麻醉科、手术室存储和使用药物制度。第十一条规范医疗行为，严格履行廉洁行医制度，及卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定。第十二条严格执行首诊负责制，以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工作制度。第十三条注重患者和社会对医疗服务满意度调查并持续改进。第十四条规范门诊服务流程做到优质便民服务。第十五条规范医院内各种服务标记。第十六条提供私密性良好服务环境。第十七条严格执行接受病人就诊服务程序，明确各级各类人员职责，提高持续性服务。第十八条优化服务流程，简化服务环节，缩短患者等待时间。第十九条医技部门严格执行出具报告成果，时间规定。第二十条严格执行医院外出行医会诊制度，规范医疗行为。第二十一条严格执行院内急会诊规定。第二十二条严格物价管理，坚决杜绝不合理收费，专人接待价格投诉服务。第二十三条认真履行病人出院明细清单规定。第二十四条定期发布医疗收费价格，禁止向病人收取临床实验及有关实验检查费用。第二十五条医院各科室、部门必要高度注重并认真贯彻医疗服务有关规定、制度、保证医疗服务安全。文献名称：医疗服务安全质量信息收集、及时分析与报告制度文献编号：YW-B1-108页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗服务安全质量信息收集、及时分析与报告制度第一条通过多渠道、多途径收集医疗服务安全质量信息，如医疗投诉接待、科室差错、隐患上报、意见簿、满意度调查等。第二条对存在医疗服务安全问题及时汇总，并进行分析。对共性问题要在全院进行解说，防患未然。第三条科室要建立差错、隐患上报制度，医务人员一旦浮现差错或发现纠纷隐患苗头，及时向科负责人报告，科负责人依照状况向医院有关职能部门报告，职能部门依照状况及时向分管院领导报告，分管院领导酌情向院长报告。文献名称：医疗服务信息发布制度文献编号：YW-B1-109页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗服务信息发布制度第一条医疗服务信息来源于各种职能科室、互相信息交流和每月汇总资料记录。由信息科提供临床有关指标完毕状况，财务科提供门诊病员平均诊断费用和药物费用，出院者平均费用和药物费用，各临床科室疾病前五位单病种住院费用，按市物价局核定有关医疗服务项目额定价目，病人满意调查状况等。第二条由医务科将信息汇总后，主管院领导审核向卫生局书面报告，向全市公示。院内发布收费价目。（一）向社会发布内容涉及：1、门诊病员人平均诊断费用，含药物费用。2、剖宫产人平均住院费用。3、出院者平均住院费、含药物费用。4、单纯性阑尾切除术人平均住院费用。5、正常生产人平均住院费用。6、出院者平均住院日。7、治愈好转率。8、入院诊断与出院诊断符合率。9、危重病人急救成功率。10、病人满意率。（二）医院公示内容涉及：门诊触摸屏查询；张榜发布。1、宜宾市物价局核准各类疾病诊治收费价目。2、各种医疗辅助检查收费价目。第三条院内发布医疗信息，普通根据宜宾市物价局审定原则实行之日起发布，零星补充原则，批准之日起补充发布。第四条社会发布医疗信息，普通为每季度发布一次。文献名称：医疗缺陷管理制度文献编号：YW-B1-110页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗缺陷管理制度第一条加强医德教诲、增强服务意识：医院把医德医风建设列入重要议事日程，认真贯彻执行《医务人员职业道德规范》。科主任以身作则，从思想上注重，经常结合本科实际状况进行医德医风教诲，树立“以病人为中心，以质量为核心”观念，努力改进服务态度，全心全意为病人服务。第二条健全规章制度，贯彻核心制度：建立健全规章制度，明确各级人员职责，变化有章不循恶习，培养医务人员认真负责、一丝不苟作风。加强医师病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行核心制度。第三条加强技术管理，做到防微杜渐：制定科学技术操作规程和质量原则，严格执行《临床技术操作规范》和《诊断指南》。科主任对本科各级各类人员执行状况进行检查，医务科加强督查，对重大状况及时干预，必要时院领导亲自统筹。第四条抓好核心环节，防范薄弱环节：科主任要抓好“五个重”管理，对重大手术、危重病人急救、疑难重症病例讨论、全院会诊、开展新技术项目等重要环节，科主任要向医务科报告，必要时由医务科负责组织、协调全院技术力量支持。第五条严格上报制度，医务科进一步临床：各科室要抓好医疗差错管理，对发生差错，要认真组织讨论，找出因素，吸取教训，制定防范办法并将整治状况上报医务科。对跨科收治病人，首诊负责制执行不力，浮现团队协作不良等状况，科室要及时上报，由医务科进一步科室调查，并统筹协调。文献名称：医疗信息工作制度文献编号：YW-B1-111页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗信息工作制度第一条医疗登记、记录资料是改进医院工作，加强医疗质量管理科学根据，各科室及关于人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、记录、上报。第二条门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动状况，每日报医务科。第三条各临床科对出入院病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对急救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反映等均应详细登记，并按规定上报。第四条医技科(室)应做好各项工作质量登记、记录，并准时上报。第五条医疗信息记录室负责全院医疗信息收集、整顿、分析和报告，实行记录服务和记录监督，做好卫生记录报表工作，经院长审核签发，准时上报。第六条各种医疗登记、记录资料应当填写完整、精确、笔迹清晰并妥善保管，卫生记录报表应永久保存。第七条各种报表报出时间（一）日报：次日上午九点报出(假节日等特殊状况例外)。（二）月报：于下月5日前报出。（三）季报：于下季度第一种月10日前报出。（四）年报：于下年度1月20日前报出。（五）半年报：于7月15日前报出。（六）全年记录汇总于下年度第一季度内报出。（七）住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。文献名称：医疗质量核心环节、重点部门、重要岗位评价原则及办法文献编号：YW-B1-112页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗质量核心环节、重点部门、重要岗位评价原则及办法第一条医疗质量核心环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反映、有创诊断操作、新开展业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）各级各类人员职责明确，严格执行有关管理原则。第二条有关职能部门按《四川省综合医院评审原则（试行）》、《医院质量考核原则》及有关法律法规、规章制度对上述环节、部门、岗位采用每月质量检查和不定期专项检查方式进行管理。第三条院周会上通报质量考核成果，分析问题，查找因素，贯彻整治办法。第四条上述环节、部门、岗位管理原则依照国家、省、市、县文献精神及时调节。文献名称：医疗质量管理责任追究制度文献编号：YW-B1-113页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗质量管理责任追究制度第一条医疗质量管理实行责任追究制度，按照“谁主管、谁负责”原则进行。第二条医院各职能部门每月按照医院质量考核原则方案详细实行，考核成果奖惩兑现。第三条科室按照医院质量考核成果和科室质控活动成果，将奖惩兑现到个人。第四条凡发生医疗差错或引起医疗纠纷，在解决结束后按照医院有关文献进行解决。第五条负责医疗质量考核部门和个人，如在考核中不坚持原则，故意偏离原则评分者，经调查核算后将受到批评、调离岗位、经济惩罚等。文献名称：医疗质量控制办公室工作制度文献编号：YW-B1-114页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗质量控制办公室工作制度第一条在院长和业务副院长领导下，负责医疗质量管理制度建立、实行与考核。第二条不断汲取科学医院管理理念，构建完善管理体系，以树状图管理和流程化进阶管理模式，增进医疗质量各个环节高效、安全运营。第三条宣传、贯彻质量方针、质量目的、质量管理关于知识，提高全体职工质量意识。第四条制定医疗质量管理方案、原则和评价、检查办法并组织实行，定期开展医疗质量记录分析。第五条全面贯彻贯彻核心制度，抓好基本质量、环节质量、终末质量、专项质量控制，持续改进。第六条完毕领导交办其她工作。文献名称：医师交接班制度文献编号：YW-B1-115页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医师交接班制度第一条各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。第二条值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重病员必要做好床旁交接。第三条各科室医师在下班前应将新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病员病情和解决事项记入交接班本，并做好交班工作。值班医师对上述病员进行重点观测，做好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入交接班本。第四条值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时状况解决及相应记录；对急诊入院病员及时检查、书写病历，予以必要医疗处置。禁止不查看病人就开医嘱或只看病人不进行相应体格检查等做法。第五条值班医师必要坚持早、中、晚三次查房，遇有疑难问题时，应及时请示上级医师，必要时与经治医师沟通或请经治医师到场共同解决。值班医师每晚9：30此前（特殊状况除外），应与值班护士共同完毕病房巡视。第六条值班医师夜间必要在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便找人顶替，确有特殊状况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有医疗事务需暂时离开，必要向值班护士阐明去向。护理人员邀请时应及时前去视诊。第七条值班医师普通不脱离寻常工作，如因急救病员未得休息时，应依照状况予以恰当补休。第八条每日上午，值班医师将病员状况重点向全科交班，并向经治医师交清危重病员状况及尚待解决工作。文献名称：医嘱制度文献编号：YW-B1-116页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医嘱制度第一条下达与执行医嘱人员，必要是本院具备注册执业医师与注册护士资格人员，其他人员不得下达与执行医嘱。第二条医嘱普通在上班后二小时内开出，规定层次分明，内容清晰。转抄和整顿必要精确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。暂时医嘱应向护士交代清晰。医嘱要准时执行。开写、执行和取消医嘱必要签名并注明时间。第三条医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必要查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除急救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱普通只能包括一种内容。禁止不看病人就开医嘱草率作风。第四条护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整顿医嘱后，需经另一人认真核对后，方可执行。第五条手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。第六条凡需下一班执行暂时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。第七条无医师医嘱时，护士普通不得给病员进行对症解决。但遇急救危重病人紧急状况下，医师不在现场，护士可以针对病情暂时予以必要解决，但应做好记录并及时向经治医师报告。文献名称：院长医疗质量查房工作制度文献编号：YW-B1-117页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版院长医疗质量查房工作制度第一条医务科依照医院当年工作重点，制定院长全年医疗质量查房筹划，原则上每月一次。第二条质量查房由院长主持或院长委托院领导主持，各有关院领导、职能科室和医疗业务科室负责人及某些专家参加，被查科室做好接受院长质量查房准备工作。第三条查房重点为临床科室，兼顾临床有关科室和职能科室工作质量。第四条医务科在院长质量查房前，对被查科室近期医疗质量运营状况进行汇总、分析、评价，并提出改进建议，以书面形式报院长审视。第五条院长质量查房内容涉及：抽查个案病例质量、检查重点医疗环节运营状况、听取被查科室工作报告、综合评价被查科室工作质量、提出持续改进项目和规定。第六条每次查房结束后，被查科室要针对院长质量查房发现存在问题认真贯彻改进，职能部门协助和指引被查科室分析因素，制定改进办法。第七条医务科要对院长质量查房发现问题整治状况进行督查，实现持续改进。第八条医务科在每次院长质量查房结束后，做好文献资料记录、整顿、归档工作。文献名称：择期手术管理制度文献编号：YW-B1-118页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版择期手术管理制度第一条凡择期手术治疗病人，应做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人或家属或单位签字批准。第二条较大、复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告按关于规定执行，并由科主任或主任医师担任手术者或负责指引手术。第三条择期手术术前准备时间不超过3天（特殊状况例外）。第四条术前1天，术者应填写好手术告知单送往手术室，告知单上规定写好病室、床位、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式及特殊规定，并由科主任签字（急诊状况除外），开好术前医嘱，检查术前护理工作实行状况，做好核对制度。文献名称：执行《临床诊断技术操作规范》及《临床诊断指南》管理规定文献编号：YW-B1-119页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版执行《临床诊断技术操作规范》及《临床诊断指南》管理规定第一条为规范诊断和操作流程，各有关科室医务人员必要人手一册由中华医学会编写各专业《临床诊断指南》（如下简称《指南》）、《临床诊断技术操作规范》（如下简称《规范》，并按《指南》和《规范》行医。第二条各级医师要重复学习《指南》和《规范》，纯熟掌握各专科疾病临床体现、诊断要点、鉴别诊断、治疗方案与原则，规范诊断行为。第三条在《指南》和《规范》指引下，各级医师要规范诊断，注意治疗个体化并严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”原则。第四条科室医疗质量、病历质量考核、诊断技术水平鉴定，以《指南》和《规范》作为根据之一。第五条《指南》和《规范》为各医务人员必备工具书，规定各科室每年要对低年资主治医师如下职称人员进行考核。高年资主治医师以上职称医师在三级查房中要体现学术水平。第六条各级护理人员要理解《指南》和《规范》各有关内容，各科室护士长要熟悉《指南》和《规范》内容，制定相应护理筹划，并对科内护理人员进行培训。第七条科室管理组要经常督查《指南》和《规范》实行状况，督促规范诊断行为。文献名称：植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度文献编号：YW-B1-120页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度第一条设备科要保证临床所用植入性医疗器材、高值耗材产品符合国家有关法律、法规所规定产品质量规定，要按照规定履行索证程序，确认生产厂家合法资质。第二条手术室及临床科室禁止使用未经医院招标购入植入性医疗器材、高值耗材产品。第三条临床操作或手术中置入所有内置物（如骨科内固定钢板、心血管起搏器、外科吻合器、补片等）术前必要进行医患沟通，征得患者或家属批准，在《植入器材使用批准书》上签字。第四条术前谈话中应阐明选取类型，使用目、价格以及不良反映。手术记录中应记载植入内置物厂家、类型、数目。第五条术中所用植入性医用器材产品合格证应粘贴在手术记录中。第六条提供使用植入性医疗器材科室应建立植入性医疗器材产品出库登记、使用登记，登记本保存期限十年以上，以备产品质量追溯。第七条在《植入性医用器材使用知情批准书》中不需要设备科和医务科签字。设备科、院感办负责器材购入及质量检查，并备案。医务科负责检查病历中与否填写《植入性医用器材使用知情批准书》及粘贴产品合格证。第八条发现擅自购入、使用植入性医用器材，由我院纪检委解决。医务科检查病历中如无《植入性医用器材使用知情批准书》及未将产品合格证粘贴于麻醉记录单背面，将纳入科室质量考核。文献名称：重大手术报告审批制度文献编号：YW-B1-121页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版重大手术报告审批制度第一条重要脏器及肢体切除、各种器官毁损术、初次开展新手术、疑难、危重、预后不良、潜在隐患病人重大、复杂手术等均需在手术前报告科主任。第二条科内充分讨论，准备好相应文书，由科主任将病历等一并报分管院领导审批，获批准后方可开展手术。第三条由科主任或副主任（主任）医师担任手术者或负责指引手术，必要时，邀请上级医院专家来我院指引手术。文献名称：转院制度文献编号：YW-B1-122页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版转院制度第一条转院条件及报批程序医院因限于技术和设备条件，对不能诊治病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或其分管院长批准，并提前与转入医院联系，征得批准后可转院。第二条医院之间转院（一）把握转院时机病人转院，如预计途中也许加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重病人转院时应派医护人员护送。（二）加强医患沟通各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人批准，将转院必要性、也许发生风险、转往医院名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。以上医患沟通状况要如实记入病历。（三）密切联系协作各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊断等有关工作。禁止以转院名义推诿、遗弃病人。（四）做好交接工作医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应积极向接诊医务人员简介病人基本状况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等状况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院接诊医务人员未订立接受转院病人意见前，转出医院护送病人转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接状况应如实记入各自病历。第三条病人自动转院病人自动转院，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。文献名称：“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治规定文献编号：YW-B1-123页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治规定第一条目高效、合理对急诊病人进行分流，合理运用急诊医疗资源，使病人在适当时间去适当区域获得恰当诊断。第二条分级根据（一）急诊病人病情严重限度：决定病人就诊及处置优先顺序。（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：急诊病人病情分级不但仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安顿病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在适当时间去适当区域获得恰当诊断。第三条分级原则：依照病人病情评估成果进行分级，共分为四级（一）1级：濒危病人病情也许随时危及病人生命，需及时采用挽救生命干预办法，急诊科应合理分派人力和医疗资源进行急救。临床上浮现下列状况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其她需要采用挽救生命干预办法病人，此类病人应及时送入急诊急救室。（很低，也无严重影响病人舒服性不适，但需要急诊解决缓和病人症状。在留观和候诊过程中浮现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。）（二）2级：危重病人病情有也许在短时间内进展至1级，或也许导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状严重性需要很早就引起注重，病人有也许发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要及时给此类病人提供平车和必要监护设备。严重影响病人自身舒服感主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。（三）3级：急症病人病人当前明确没有在短时间内危及生命或严重致残征象，应在一定期间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和浮现严重并发症也许性很低，也无严重影响病人舒服性不适，但需要急诊解决缓和病人症状。在留观和候诊过程中浮现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。（四）4级：非急症病人病人当前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。第四条分区原则从空间布局上将急诊诊治区域分为红区、黄区和绿区三大区域。（一）红区：急救监护区，合用于1级和2级病人处置，迅速评估和初始化稳定。（二）黄区：密切观测诊断区，合用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当浮现病情变化或分诊护士以为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化病人应被及时送入红区。文献名称：“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治规定文献编号：YW-B1-123近来修订日期：/9/1页码/页数：2/2（三）绿区，即4级病人诊断区。第五条分级分区流程1级、2级患者送入急救室做相应解决，3级、4级患者由急诊门诊解决。详细状况依照病情变化灵活处置。第六条救治原则急危重症优先诊治，不需办理挂号、候诊等手续，及时予以急救，提供全程服务。各关于科室必要遵循优先诊治原则，简化有关手续，科室间必要密切配合，互相支持。文献名称：“绿色通道”工作制度文献编号：YW-B1-124页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版“绿色通道”工作制度第一条规范急性危重病人接诊、分诊、检查、诊断、急救全程医疗服务行为，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周到医疗服务。提高急救成功率，减少医疗风险。第二条需要进入急救绿色通道病人是指在短时间内发病，所患疾病也许在短时间内危及病人生命。第三条进入急救绿色通道病人必要符合“绿色通道”工作规范规定、拟定病人需进入“绿色通道”后，接诊医生或护士应及时告知有关科室开通“绿色通道”，有关科室应积极配合救治，不得以任何理由推诿。第四条所有处方、检查申请单、治疗单、手术告知单、入院告知单等医学文献在右上角用红色注明“急救”先进行医学解决。关于辅助科室必要按规定期限出具检查成果第五条拟定病人需进入“绿色通道”后，接诊医生或护士应及时告知有关科室开通“绿色通道”，有关科室应积极配合救治，不得以任何理由推诿。必要时及时报告关于职能部门及院领导，由医院组织协调救治。文献名称：会诊制度文献编号：YW-B1-125页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版会诊制度第一条凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。会诊医师应具备主治医师以上职称。第二条科间平会诊：由经治医师提出，上级医师或医疗组长批准，填写会诊单。应邀医师普通应在12小时内完毕，并由会诊医师本人书写会诊记录。如需专科会诊轻病员，可到专科检查。会诊成果经治医师要向上级医师或医疗组长报告。第三条科间急会诊：可电话申请会诊（会诊单后补），被邀请科室医生必要于10分钟内到达请会诊科室。非行政班时间急会诊，若科室内只有住院医师时，可由住院医师先行会诊（10分钟内到场），但该会诊医师应在前去会诊过程中及时电话报告本科上级医师，上级医师于30分钟内到达请会诊科室共同会诊或对下级医师会诊质量把关。会诊成果经治医师要向上级医师或医疗组长报告。第四条科间会诊须报告科主任情形（一）同一病人持续两次请同一科室会诊，诊断仍不明了或治疗无明显效果，经治医师须及时报告科主任。（二）受邀科室持续两次会诊同一病人，诊断仍不明了或治疗无明显效果，会诊医师须及时报告本科室主任。（三）病员疾病涉及多科问题需请多科会诊，经治医生须及时向科主任报告。（四）会诊医师会诊中发现该病员疾病涉及多科疾病，须及时反馈给经治医生，并将会诊状况向本科主任报告。上述情形，请会诊科室科主任在接到报告后，科室主任应亲自或授权副高以上职称人员再次查看病人，并决定与否需行科内会诊或院内会诊，受邀科室主任应依照状况决定与否需亲自或授权副高以上职称人员到该科查看病人。第五条科内会诊：由经治医师向医疗组长提出，科主任召集关于医务人员参加。此前已请她科会诊，要邀请该科会诊医生参加。第六条院内会诊（一）申请条件：疑难病例，涉及多科疾病，病情危重，重点病人，纠纷病人及也许有纠纷隐患等。科主任对申请院内会诊病人要亲自诊查把关后再提出申请。（二）会诊程序：文献名称：会诊制度文献编号：YW-B1-125近来修订日期：/9/1页码/页数：2/21、由科主任申请并提出会诊规定，经医务科批准，共同拟定会诊时间和会诊专业，由医务科安排并告知会诊人员。并由医务科按会诊人员顺序直接安排该科参加会诊人员。2、会诊过程普通由申请科室科主任主持,医务科派人参加。特殊状况应向分管院长报告。3、会诊人员按如下顺序安排：①该专业科主任。②主任/副主任医师。③主治医师。④特殊专业技术该科专有人员掌握。医务科一方面告知该专业科主任，科主任确有工作不能参加者，由科主任按上述顺序安排人员参加，并将参加人员名字报医务科。（三）会诊纪律：1、科主任在接到会诊任务后不得无端推托，确因工作因素不能参加，要安排好科内其她同志参加。科主任无合法理由不参加会诊或回绝安排科室其她同志参加会诊，按《医院奖惩条例》视情节轻重予以处分。2、参加会诊同志须严格遵守劳动纪律和会议纪律，不得无端迟到，不假不到，若因工作需要需提前离开，要向主持人请假，获批准后方可离开，对违背劳动纪律同志，将纳入医德医风巡逻通报。第七条邀请院外会诊（一）本院一时不能诊治疑难病例或者患者规定等因素需要邀请上级医院会诊，经治科室应当向患者阐明会诊、费用等状况，征得患者或代理人批准后，由科主任提出经医务科批准，与关于单位联系拟定会诊时间并发出书面会诊邀请函。内容：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师专业及技术职务任职资格、会诊目、理由、时间和费用等状况，并加盖医务科章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，应当及时补办书面手续。（二）有下列情形之一，不得提出会诊邀请1、会诊邀请超过本单位诊断科目或者本单位不具备相应资质。2、本单位技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要医疗安全保障。3、会诊邀请超过被邀请医师执业范畴。第八条科内、院内及邀请院外集体会诊：经治医师要详细简介病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中会诊医师要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。第九条会诊意见科室经治医生要结合病人状况采纳，不能采纳要阐明理由。第十条会诊时，经治医师必要陪伴会诊医师查看病人并简要简介诊断状况。文献名称：急诊护士与“120”急救人员交接制度文献编号：YW-B1-126页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版急诊护士与“120”急救人员交接制度第一条目：为使“120”转送患者得到安全、及时、持续救治，避免浮现不安全因素。第二条接诊病人：急诊护士接到救护车转送病人信息是应迅速接诊，告知急诊医生。第三条核算状况：与救护车急救人员交接过程中如有不清晰问题，必要询问清晰后再请救护人员离开。第四条病情评估：接诊护士迅速评估病人基本状况，依照病情分级安排病人急救或就诊，协助将重病人安全转移到床上。第五条观测病情：护士观测病人神智、测量生命体征、观测病人皮肤状况，询问送诊医生对病情救治办法，并将以上状况及时向值班医生报告。第六条详细记录：急诊护士将接诊病人状况详细记录与《急诊护士与急救转送人员交接病人记录本》内，规定逐项填写不准漏项，送诊人员和急诊接诊医护人员在记录本内签名。文献名称：急诊护士与病房间交接制度文献编号：YW-B1-127页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版急诊护士与病房间交接制度第一条急诊危重患者经紧急救治病情趋于稳定后，一旦诊断明确，应及时收入有关科室住院治疗。第二条在护送患者进入住院病房前，主管医生应向家属交代途中注意事项及也许浮现意外，必要时由家属签字批准方可转入病房。第三条护送前必要先电话联系，告知病房患者普通信息，重要病情及有关护理办法，以便有关科室提前做好急救准备。第四条病房接到电话后，及时告知值班医生，并做好接待准备，依照病人状况准备好床单位及急救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等），并检查设备性能状况，积极迎接新病人。第五条急诊科护士应规范精确填写患者入院交接表，在将病人护送到病房妥善安顿后积极与病房护士交接患者腕带信息、姓名、性别、年龄、诊断，简要病情、生命体征、各种管道、药物及治疗、全身皮肤状况、门急诊病历、检查报告、当前所采用重要治疗和护理办法等核心信息。第六条交接完毕，急诊科护士与病房护士双方确认后签全名，急诊科护士将护送用物整顿好带回急诊科。第七条普通患者入院，急诊科护士应积极热情指引，必要时电话告知病房患者重要状况，对于行动不便者提供轮椅或平车安排护工护送。文献名称：介入诊断医师资质授权制度文献编号：YW-B1-128页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版介入诊断医师资质授权制度第一条获得《医师执业证书》，执业范畴为医学影像和放射治疗专业或与开展介入诊断相适应临床专业。第二条有3年以上介入临床诊断工作经验。第三条具备省级卫生行政部门批准资质或通过省级卫生行政部门认定介入诊断培训基地系统培训考核合格，并经医院授权。第四条专业护士及其她技术人员通过有关介入诊断技术专业系统培训并考核合格。第五条介入诊断医师资质授权流程（一）获得《医师执业证书》，具备省级卫生行政部门批准资质或通过省级卫生行政部门认定介入诊断培训基地系统培训考核合格。（二）填写《医疗技术或介入诊断技术授权申报审批表》，由科室对其进行考核评价，科主任签字批准。（三）上交医务科审核其资质后报分管院长审批。文献名称：研究生、进修人员执业管理规定与检查制度文献编号：YW-B1-129页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版研究生、进修人员执业管理规定与检查制度第一条严格按照《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规执行进修生、研究生执业管理。第二条医务科严格审核研究生、进修人员执业资质。第三条必要具备《医师资格证书》及《医师执业证书》双证，经医院授权后并在带教医师指引下方可在医院进行诊断活动。第四条参加医院诊断活动前均应进行岗前培训，认真学习有关法律法规和医院规章制度及工作流程等。熟悉有关疾病诊断指南。第五条在执业过程中，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》第三章执业规则。第六条人事科、医务科严把入口关，医务科、质控办采用定期或不定期形式进行依法执业检查，并将检查成果纳入医疗质量考核。文献名称：缩短平均住院日管理制度文献编号：YW-B1-130页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版缩短平均住院日管理制度第一条平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定期期内每一出院者平均住院时间长短，是一种评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平比较硬性综合指标。等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。第二条平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数平均住院日是反映医疗资源运用状况和医院总体医疗服务质量综合指标，是集中体现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感指标。缩短ALOS，充分运用既有卫生资源，提高医院整体运营效率，是医院发展大势所趋，是医院管理者必要充分注重和着力解决问题之一。此外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平综合指标，她全面地反映医院医、护、技力量和医院管理水平。在保证医院服务质量前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化同步，减少患者直接和间接费用，达到医院综合效益最大化。第二条职责和办法（一）职能部门：依照我院平均住院日实际状况，制定各科室平均住院日指标；每月对指标完毕状况进行考核，并纳入医疗质量考核；负责牵头新技术新项目管理。（二）工作、临床途径及单病种开展工作。（三）医技科室：急诊影像检查成果报告时间≤30分钟；急诊CT检查成果≤60分钟；常规影像检查（X线平片、超声）成果报告时间≤2小时；大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检成果报告时间≤48小时；急诊检查成果≤30分钟；常规检查成果≤24小时；术中冰冻病历自送检到出局成果时间在30分钟内。（四）手术室、麻醉科：合理安排手术，对手术患者接送及接台手术制定规范流程；充分运用麻醉恢复室，加速手术室周转。（五）临床科室：积极开展与诊断效果有关新技术新项目，定期开展科内医务人员业务学习，加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体业务水平；加强医患沟通，保障医疗安全，减少医疗纠纷；重点开展临床途径工作，将科内常用疾病、并发症相对简朴疾病纳入临床途径管理；严格医护人员消毒隔离制度和无菌操作规范，防止院内感染发生；贯彻双向转诊，对普通病例、慢性患者及需要康复治疗患者应逐渐分流到社区卫生服务中心或下级医疗机构，建立与兄弟医疗机构长期帮扶机制，对双向转诊患者贯彻追踪随访制度。文献名称：特殊急诊病例急救会诊制度文献编号：YW-B1-131页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版特殊急诊病例急救会诊制度第一条医务人员应以高度责任心和同情心严肃敏捷地进行救治，严密观测病情变化，作好各项记录。在状况允许时，所有危重病人急救均应移入急救室内进行，多处创伤或脏器破裂者，应及时送至手术室急救。第二条诊断治疗有困难特殊急诊病例，应及时申请会诊，会诊前要详细简介目病人状况、已做什么治疗，已做检查成果及当前诊断等，并提出会诊目及需要解决问题。第三条科间特殊急诊病例会诊，应经本专科中级以上医师审批批准，禁止本科上级医师不理解病情就请她科会诊。被邀科室医师应在10分钟内赶到，邀请科室医师应陪伴会诊，并按规定期限写出会诊意见。第四条院级会诊需由科主任批准后向医务科提出，由医务科组织具备会诊资格人员参加会诊。会诊人员应详细理解病史，全面进行体格检查，掌握检查成果，提出自己对本病人诊断，治疗方面意见和建议。第五条如病情需要拟邀请外院专家会诊，须填写《外请专家审批表》向医务科申报审批，并向会诊医疗机构发出书面邀请函。遇有对会诊意见不能执行时，当班医师应及时向上级医师报告，并在病历中写明不能执行理由及上级医师意见。必要时报告科主任、关于职能部门及院领导协调解决。文献名称：疼痛门诊工作制度文献编号：YW-B1-132页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版疼痛门诊工作制度第一条疼痛门诊在麻醉科主任领导下由专职医师负责临床诊断专科。第二条疼痛门诊工作必要具备有关学科临床诊断知识和技能高年资医师承担诊断业务。医师相对固定，可定期轮换。必要保持疼痛诊断业务持续性。门诊应有固定开设时间。第三条疼痛门诊应保持整洁候诊和诊断环境。第四条对病人和蔼亲切，耐心解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好医德医风、注意保护性医疗。第五条病历书写要真实、完整，病史力求详细，涉及病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人过去医疗档案，防止误诊、漏诊。第六条疼痛门诊登记本规定详细记录病人姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗办法和效果等，以备随访。第七条诊断过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人治疗方案和效果预测、也许发生副作用、并发症均须向病人及家属交代清晰，并征得批准，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观测病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。第八条接受各种治疗病人，依照治疗办法和病情必要留观到无全身反映和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任报告请示，并严格执行上级医师医嘱。第九条建立疑难病例讨论制度，必要时邀请关于科室医师会诊，共同修订病人诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师解决，并向科主任报告。文献名称：临床危急值报告制度文献编号：YW-B1-133页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版临床危急值报告制度第一条“危急值”信息，可供临床医生对生命处在危险边沿状态患者采用及时、有效治疗，避免病人意外发生，浮现严重后果；“危急值”报告制度制定与实行，能有效增强医技工作人员积极性和责任心，提高医技工作人员理论水平，增强医技人员积极参加临床诊断服务意识，增进临床、医技科室之间有效沟通与合伙；医技科室及时精确检查、检查报告可为临床医生诊断和治疗提供可靠根据，能更好地为患者提供安全、有效、及时诊断服务。第二条“危急值”（CriticalValues）是指当这种检查、检查成果浮现时，表白患者也许正处在有生命危险边沿状态，临床医生需要及时得到检查、检查信息，迅速予以患者有效干预办法或治疗，就也许挽救患者生命，否则就有也许浮现严重后果，失去最佳急救机会。第三条“危急值”项目与报告范畴：由各辅助科室在征求临床有关科室意见基本上制定。第四条“危急值”报告程序和登记制度：“危急值”报告与接受遵循“谁报告，谁登记，谁接受，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”解决过程和有关信息做详细记录。第五条限度（一）医技人员：发现“危急值”状况时，检查（验）者一方面要确认检查仪器、设备和检查过程与否正常，核查标本与否有错，操作与否对的，仪器传播与否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常状况下，才可以将检查（验）成果发出，详细、规范登记后，及时电话告知病区医护人员“危急值”成果。（二）临床有关医护人员：接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，及时报告值班医生或主管医生，医生接到报告后及时在医生工作站查看病人成果确认，并及时结合临床状况迅速采用相应办法，需讨论、会诊者，及时告知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置状况。（所有成果以返回医生工作站成果为准）。（三）管床医生：及时依照诊断原则进行解决，需6小时内在病程中记录接受到“危急值”报告成果和诊治办法。（四）医疗管理部门：需要提请全院会诊患者，经科主任提出后由医务科负责组织；每月对危急值报告、处置、记录等流程进行考核和督查。（五）计算机中心：文献名称：临床危急值报告制度文献编号：YW-B1-133近来修订日期：/9/1页码/页数：2/21、如病人检查（查）成果进入“危急值”范畴，计算机系统将自动辨认、标记提示，并向临床科室发出危急值报告。2、医生工作站，病人列表界面病人床号前、化验报告条目以及报告单内异常指标前都显示一种红色“危”字。3、床号和报告条当前两处红色“危”字在报告后24小时自动消失，异常指标前“危”字永久保存。（六）“危急值”项目及范畴进行不定期维护：各临床、医技科室在实际诊断工作中，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范畴需要更改或增减，请将规定书面成文，科主任签字后交有关辅助科室确认，辅助科室再与医务科联系更改或增减，以便逐渐和规范“危急值”报告制度。第七条质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范畴和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实行状况督察，保证制度贯彻到位。发文之日起，“危急值”报告制度贯彻执行状况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部、质控办等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度执行状况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进详细办法。文献名称：医疗安全不良事件报告制度文献编号：YW-B1-134页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗安全不良事件报告制度第一条医疗安全不良事件指在临床诊断活动中以及医院运营过程中，任何也许影响病人诊断成果、增长病人痛苦和承担并也许引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运营和医务人员人身安全因素和事件。第二条医疗安全不良事件类别 依照医疗安全不良事件所属类别不同，划分为7类：（一）病房诊治问题：涉及错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。（二）不良治疗：涉及错用药、多用药、漏用药、药物不良反映、输液反映、输血反映等。（三）意外事件：涉及跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。（四）辅助检查问题：涉及报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中浮现严重并发症等。（五）手术有关问题：如手术患者、部位和手术方式选取错误、患者术中死亡、术中术后浮现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人再次手术、麻醉有关事件等。（七）医患沟通：涉及医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。（八）其她非上列导致医疗不良后果事件。第三条接受报告部门（一）医疗不良事件上报医务科、沟通办。（二）护理不良事件上报护理部、沟通办。（三）感染有关不良事件上报院感办。（四）药物、器械不良事件上报药剂科、设备科。（五）设施不良事件上报总务科。（六）服务及行风不良事件上报党办。第四条报告形式（一）书面报告。（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件也许迅速引起严重后果（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急状况使用。第五条医疗安全不良事件报告阐明：文献名称：医疗安全不良事件报告制度文献编号：YW-B1-134近来修订日期：/9/1页码/页数：2/2（一）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生详细时间、地点、过程、采用办法等内容，普通不良事件规定24～48h内报告，重大事件、状况紧急者应在解决同步口头或电话上报告职能部门，由其核算成果后再上报分管院领导。（二）职能科室接到报告后及时调查分析事件发生因素、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整治办法，督促有关科室限期整治，及时消除不良事件导致影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（三）涉及药物不良反映、院内感染、输血反映实行双重填报。（四）以上解决成果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案。第六条奖罚机制（一）勉励自愿报告，对积极报告且积极整治者，视情节轻重可减轻或免于惩罚。对制止重大安全事故发生报告者予以200～500元钞票奖励。（二）隐瞒不报经查实，视情节轻重予以50－元惩罚；由此引起纠纷或事故另按本院医疗纠纷医疗事故负责人解决办法惩罚。（三）医务科每季度对收集到不良事件报告进行分析，公示解决成果及关于好建议，跟踪解决、整治意见贯彻状况。文献名称：医疗技术管理制度文献编号：YW-B1-135页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗技术管理制度第一条医院提供医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准执业诊断科目内成熟医疗技术，符合国家关于规定，并且具备相应专业技术人员、支持系统，能保证技术应用安全、有效。第二条建立健全并认真贯彻贯彻医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实行。第三条开展新技术、新业务要与医院级别、功能任务、核准诊断科目相适应，有严格审批程序，有相适应专业技术能力、设备与设施，和保证病人安全方案；当技术力量、设备和设施发生变化，也许会影响到医疗技术安全和质量时，应当中断此项技术。按规定进行评估后，符合规定，方可重新开展。第四条对新开展医疗技术安全、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采用应对办法，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展医疗技术档案，以备查。第五条进行医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者知情权和选取权，并注意保护患者安全，不得向患者收取有关费用。第六条医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明技术，对须经卫生行政部门特许批准范畴特殊医疗技术项目，必要遵循医学伦理与职业道德，严格遵守有关卫生管理法律、法规、规章、诊断规范和常规，医院与医师应按照法规规定报批，未经批准医院与医师禁止开展此类技术服务。第七条新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊断规范、操作常规及质量考核原则，并列入质量考核范畴内。第八条医务科负责医疗技术管理工作，医疗技术实行分级管理和医师授权管理。文献名称：医疗技术审批校验与授权管理制度文献编号：YW-B1-136页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医疗技术审批校验与授权管理制度第一条审批管理（一）权限：第一类医疗技术由医院学术委员会审批，第二类医疗技术由省卫生厅审批，第三类医疗技术由国家卫计委审批。（二）程序：1、第一类医疗技术：申报审批流程按医院新技术、新项目关于管理规定进行。2、第二、三类医疗技术：(1)由申报科室填写《四川省第二类临床应用能力技术审核申请书》（国家卫计委委托省级审核第三类医疗技术填写《第三类临床应用能力技术审核申请书》）及有关资料交医务科。(2)医务科审核申报科室上交资料后报分管院领导审查通过。(3)报市卫生局审核批准盖章后提交四川省医学会进行技术审核。(4)通过技术审核后上报省卫生厅审批。第二条校验管理（一）周期：第二、三类医疗技术临床技术应用能力技术审核以3年为一种校验周期。（二）程序：第三类医疗技术达到校验周期科室，应当在校验期满前3个月填写《四川省第二、三类临床应用能力技术审核复核书》及周期内技术开展工作状况报告，按审批程序上报进行复核。第三条授权管理（一）资质：1、获得《医师执业证书》。2、通过省级卫生行政部门认定第二、三类医疗技术培训基地系统培训考核合格。3、符合有关医疗技术规范规定临床工作年限。（二）程序：1、具备授权资格医师填写《医疗技术或介入诊断技术授权申报审批表》。2、所在科室对其进行技术考核评价，科主任签字批准。3、上交医务科审核其资质后报分管院长审批。文献名称：医师及医技人员职业资格审核与执业准入管理规定文献编号：YW-B1-137页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版医师及医技人员执业资格审核与执业准入管理规定第一条医师执业资格审核与执业准入管理（一）严格按照《中华人民共和国执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》等有关法律法规执行医师注册执业管理。（二）医务科严格审查医师资质，未获得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。（三）严格遵守医师执业范畴，禁止超范畴执业；严格执行医疗技术准入、抗菌药物及手术分级等管理制度。（四）凡获得医师资格证人员，须将有关资料及时报医务科，由医务科完善注册或变更注册手续后按规定程序申报授予处方权，《执业医师证书》、《医师资格证书》复印件分别交医务科和所在科室留档。（五）新进医师均应参加岗前培训，并认真学习有关法律法规和医院规章制度及工作流程，掌握各专业诊断常规，并纯熟应用于本专业常用病、多发病诊断和治疗。（六）两证均齐全新进医师，无论有无工作经历，所在科室均要指定带习医师一对一帮扶持。有临床工作经验者在带习医师指引下工作满1个月，无临床工作经验者在带习医师指引下工作满3个月后经考核合格者方可授予处方权。（七）参加规培医师结束规培回所定科室后，由科主任依照其工作状况决定其开始单独执业时间，在未单独执业此前，科室应指派指引教师指引其所有临床工作。第二条技师系列人员执业资格审核与执业准入管理（一）医务科严格审核技师系列人员资质。技师系列人员执业必要获得相应专业技术职称证书。凡获得专业技术职称证书技师人员，须将专业技术职称证书复印件分别交医务科和所在科室留档。（二）获得技师系列专业技术职称证书人员，由本人填写《医技人员执业申请审批表》，经科室考核合格后报送医务科审核其执业资质，在分管院长审核批准后方可独立执业和出具有关检查报告。（三）具备技师系列专业技术职称证书新进人员，无论有无工作经历，所在科室均要指定带习教师一对一帮扶1个月，再按规定程序申报审批后方能独立执业。第三条药学专业技术人员执业资格审核与执业准入管理文献名称：医师及医技人员职业资格审核与执业准入管理规定文献编号：YW-B1-137近来修订日期：/9/1页码/页数：2/2（一）严格按照《药物管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法律法规管理医院药学专业技术人员。（二）药剂科、医务科严格审查药师资质，未获得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。（三）获得药师以上专业技术职称证书人员，由本人填写《医技人员执业申请审批表》，经科室考核合格后报送医务科审核其执业资质，在分管院长审核批准后方可独立从事药学专业技术工作。（四）具备药师以上专业技术职称证书新进人员，无论有无工作经历，所在科室均要指定带习教师一对一帮扶1个月，再按规定程序申报审批后方能独立从事药学专业技术工作。第四条违规解决：发现因本人因素违规一次，予以警示谈话，发现两次，推迟一种月授予独立执业资格，发现三次，停止工作到有关部门待岗培训；如应科室带习教师不履职，纳入医疗质量考核管理并按有关规定扣科室考核分。文献名称：疑难危重患者全院大会诊制度文献编号：YW-B1-138页码/页数:1/3主管部门：医务科修订年限：必要时文献类别：制度合用范畴：部门间发行日期：/12/2已修订次数：1次近来修订日期：/9/1版次：2版疑难危重患者全院大会诊制度第一条全院疑难危重患者会诊病例原则（一）入院两周内不能确诊疑难患者。（二）诊断明确但长期疗效不明显。（三）疑难危重症不能及时诊断，影响急救。（四）急诊患者多脏器、多系统或复合伤，需多科协作急救。（五）各种疾病并存，围手术期管理及风险评估。（六）新开展医疗技术项目（涉及手术、有创操作等）。（七）可疑急性传染性疾病。（八）有医疗纠纷倾向。（九）特殊重点病人。凡以上状况需邀请三个或三个以上科室协助诊治患者科提请全院疑难危重患者会诊。门诊患者需会诊应先收住院，由经治科室提出。第二条程序（一）提请全院会诊科室职责1、会诊申请前准备完善三级医师查房，且需在科内行病例讨论，明确会诊要解决问题，并将讨论状况记录至相应核心制度登记本，未见科内讨论记录医务科不得组织全院会诊；做好患者知情告知，订立邀请全院会诊批准书；尽量完善与诊断有关各项检查；按规定完毕病历并及时打印，需有医师手写签名。2、提交会诊申请规定主管医师按规定填写后经科主任/科室暂时负责人签字批准后交至医务科；非紧急状况需提前半天告知医务科，以便有关临床科室做