门静脉高压症诊治现状段红伟

门静脉高压症诊治现状段红伟门脉高压诊治现状门静脉系统解剖门静脉系统由脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉组成系统特点：①两端均为毛细血管网，一端位于胃肠道、脾胰等，一端位于肝小叶内窦状隙；②无静脉瓣，不能控制血流方向；③与腔静脉间四个交通支第2页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状四个交通支（正常时不发挥作用）胃底、食管下段交通支：胃冠状静脉、胃短静脉，与胃底、贲门及食管黏膜下静脉、奇静脉及半奇静脉吻合，注入上腔静脉直肠下端、肛管交通支：肠系膜下静脉的分支直肠上静脉、直肠下静脉、肛管静脉，经髂内静脉注入下腔静脉前腹壁交通支：肝镰状韧带内的脐旁静脉与脐周静脉汇合组成静脉丛，上经腹壁上静脉、胸廓内静脉注入上腔静脉；下经腹壁下浅静脉、大隐静脉、髂外静脉注入下腔静脉腹膜后交通支：腹膜后，肠系膜上下静脉（小属支）、脾脏和后腹膜上下腔静脉系（腰静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉、椎静脉丛、肾静脉及睾丸或卵巢静脉等）静脉间形成的广泛交通支胃底、食管下段交通支具有重要的临床意义第3页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状正常门静脉压力：13～24cmH2O，平均18cmH2O，高于肝静脉压5～9cmH2O；门脉高压时多增至30～50cmH2O1mmHg＝1.33cmH2O正常人全肝血流量约1500/分，其中门静脉血占60～80%，平均75%，约1100ml/分；肝动脉约占20～40%，平均25%，约350ml/分因肝动脉压力大，血中含氧量高，故与门静脉对肝的供氧比例几乎相等第4页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状门脉高压分型：以病变部位肝前型、肝内型（最常见）、肝后型肝前型主要是门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性、先天性门静脉异常（多见于儿童）肝内型：又分窦前性（早期血吸虫性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化）、窦性或混合性（如慢性肝炎后肝硬化）、窦后性（如Budd-Chiari综合征）肝后型：多为下腔静脉阻塞性疾病、缩窄性心包炎、严重心功能不全第5页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状发病机制（两种学说）“后向血流学说”：认为肝脏微循环障碍引起门静脉血流回流受阻，是门脉高压的始动因素“前向血流学说”：门脉高压形成后，全身扩血管物质如一氧化氮、前列环素等代偿性增加，引起外周血管扩张，机体处于高动力循环状态，门静脉血流量增加导致门静脉压力持续增高，是维持和加重门脉高压的主要机制第6页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状门静脉压力测定门静脉主要接受脾静脉、肠系膜上和下静脉的血流因门静脉系统为无阀系统，故门静脉各部位压力相同直接测定门静脉压力难度大，临床常采用肝静脉压力梯度（HVPG）代表门静脉压力；HVPG为肝静脉楔入压与游离肝静脉的压力差，正常时HVPG≯5mmHg，＞10mmHg即为门脉高压HVPG＞12mmHg时,发生食管胃底静脉曲张可能性较大第7页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状门脉高压的诊断HVPG测定时门脉高压诊断的金标准，但该测定技术要求高且具有创性Bayraktar等提出的诊断标准具有参考价值。符合下列2条或2条以上即可考虑门脉高压的存在：①白细胞计数＜4.0×109/L，或血小板＜100×109/L（连续3次以上）；②超声检查脾脏长径＞13cm；③超声检查门静脉内径＞14cm，或脾静脉内径＞10cm；④胃镜检查提示食管静脉曲张；⑤腹水或胃底静脉曲张第8页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状其他检查CT检查：清晰显示肝脏轮廓、肝实质及肝内血管变化DSA检查：数字减影血管造影能够在一定范围内准确显示门静脉系统血流状况，同时测量其分支血管MRI检查：清晰显示门静脉系统解剖结构及其周围的侧枝血管，能够精确辨认脾周血管海绵样变结构，其准确度优于DSA造影瞬时弹性成像技术：肝脏硬度≥8.74kPa即考虑门脉高压存在；≥8.74kPa食管静脉曲张可能性大；无创第9页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状药物治疗血管加压素及其衍生物：应用最早，通过收缩内脏血管以降低门静脉血流量，从而降低门脉高压；因有引起高血压、心肌梗死等心血管系统不良反应，限制了临床的广泛应用特利加压素：人工合成，收缩内脏血管，同时缓解肾脏血管的收缩，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，改善肾功能；临床用于食管静脉曲张破裂出血者的止血治疗，及改善肝肾功能不全病人的肾功能第10页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状

特利加压素：止血治疗起始推荐剂量：2mg/4h，维持48h；以后1mg/4h，持续治疗5天，以防早期再出血；治疗肝肾综合征，起始剂量0.5～1mg/4h，最大剂量为3mg/4h，与白蛋白联合方案，疗程14天；本品可致血压升高及低钠血症，注意血清电解质水平监测生长抑素及其衍生物：生长抑素为含14个氨基酸的肽类激素，可能机制：抑制胰高血糖素、胰岛素、生长激素分泌，局部血管收缩，降低门静脉血流量及压力第11页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状生长抑素：与特利加压素在治疗和预防早期出血的疗效相当，其起始推荐剂量为250ug，静脉推注；以后250～500ug/h维持，直至出血停止24h奥曲肽：人工合成八肽环状化合物，作用于天然生长抑素类似（半衰期为生长抑素的30倍），治疗出血起始剂量50ug，静脉推注；后以50ug/h维持；本品对心脑血管的影响小于特利加压素，对于生长抑素控制出血失败者，可考虑联合应用奥曲肽和特利加压素第12页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：传统包括普萘洛尔和纳多洛尔；阻断β1受体，减少心输出量，阻断β2受体舒张内脏血管，降低门静脉血流及压力；NSBB与5-单硝酸异山梨酯合用，可增加降低门静脉压力的效果；目前NSBB推荐用于食管静脉曲张破裂出血的一级二级预防普萘洛尔：推荐剂量10～20mg，每天2次；每2、3天酌情增加剂量，每日最大剂量≯160mg第13页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状纳多洛尔：推荐剂量20mg，每日1次，每2～3天酌情增加剂量，每日最大剂量≯320mg卡维地洛：具有α1和非选择性β受体阻滞作用，除了NSBB作用外，还降低门静脉侧枝循环的压力而发挥作用，推荐剂量3.125～6.250mg/d，渐加剂量，每日最大剂量≯12.5mg阿罗地洛：大鼠试验，可显著降低肝硬化门脉高压的压力，对平均动脉压影响小于卡维地洛，改善肝功方面不及卡维地洛，两者降门脉压均优于普萘洛尔第14页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状NSBB疗效判定标准：HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降20%，或静息心率下降基础心率的75%，或心率50～60次/分研究显示，NSBB可减少肠道渗透及细菌移位的风险，从而降低自发性腹膜炎的发生；但有研究表明，肝硬化伴顽固性腹水的病人使用NSBB后生存期会下降NSBB禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、COPD、心力衰竭、低血压、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病第15页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状非常规用药：利福昔明：利福霉素衍生物，第一种非氨基糖苷类广谱肠道抗生素，口服不吸收，只作用于肠道，目前已推荐用于肝性脑病；研究显示，利福昔明1200mg/d，疗程28天，可使肝硬化失代偿期病人HVPG水平下降索拉非尼：新型多靶向性抗肿瘤药临床主要用于不能手术的肝癌、肾癌、胃肠道基质瘤；研究显示，小剂量索拉非尼，0.4，bid，可减轻肝纤维化，从而降低门静脉压力第16页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状他汀类药：促进肝内NO释放，降低肝内阻力，从而降低门静脉压力；辛伐他汀20～40mg/d，可显著降低门静脉压力第17页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状内镜治疗曲张静脉套扎（EVL）：预防食管静脉曲张初次破裂出血的效果不亚于NSBB，两者联合预防初次出血不优于NSBB,EVL被推荐用于出血的一、二级预防硬化剂注射治疗（EIS）：EIS和EVL均可控制90%以上的食管静脉曲张破裂出血，但EVL闭塞曲张静脉的时间更快，39天；EIS为39天第18页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状组织粘合剂注射治疗：超声引导下将组织胶更准确地注射于胃底曲张静脉内，并评估治疗后静脉闭塞状况；但不能避免异位栓塞等严重反应；美国人Bhat等尝试用纤维质弹性圈为支架，植入曲张静脉内，以减少组织胶的用量，并将其留在圈处，最大限度降低异位栓塞的风险第19页,共21页，2024年2月25日，星期天门脉高压诊治现状介入治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSS）经TIPSS途径行胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术经皮肝穿刺门静脉途径胃冠状静脉-胃短静脉栓塞