产科手术麻醉

产科手术麻醉产科麻醉的特点在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高。因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有的妊娠死亡的第六位。死亡原因最主要是全麻插管困难。剖宫产麻醉的注意重点1.妊娠妇女有一系列生理变化2.孕妇较常见合并心脏病，糖尿病，病毒性肝炎等或并发病理妊娠3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响4.产科急症手术，麻醉师应掌握病理产程的经过，全面估计母子情况。5.作好各种意外急救措施。

剖宫产孕产妇的病理生理与麻醉脊柱正常生理弯曲度的改变；硬膜外腔大量脂肪及曲张的静脉；宫缩时脑脊液压力增高。呼吸活动受限，通气储备降低。基础代谢增加（10%）氧耗增加，注意通气量的额外需要。心脏移位大血管扭曲，血液稀释，血容量增加，外周阻力降低，基础代谢增加胎盘短路循环等，心脏负荷增大，易发生心衰。胃排空时间延长。仰卧位低血压综合征脊柱穿刺困难胎儿及新生儿药物代谢特点

从胎盘经脐静脉入胎体的药物约有50%进入肝脏被逐渐代谢，余下部分从静脉导管经下腔静脉入体循环，到达脑循环时药物已稀释。胎儿与新生儿血脑屏障通透性高，药物易通过。尤其是在呼吸抑制出现CO2蓄积和低氧血症时膜通透性更大。

肝脏解毒功能与成人差别不大。肾滤过率差，药物排泄能力低相对缓慢，肾小球滤过率为成人的30％-40％，肾小管排泄量比成人低20％-35％尤其对巴比妥类药。

药物对母体、胎儿及新生儿的影响药物的胎盘转运1、各种麻醉药的胎盘转运主要是通过被动扩散完成的。扩散常数高者更易透过胎盘屏障。

母体血循环中的麻醉药可通过单纯弥散，透过胎盘，据Fick’s原理药物的弥散率是母体与胎儿之间血中游离药物浓度，药物转运表面积及膜厚度的函数。其公式如下：

Q/t=k.a（Cm-Cf）/D其中Q/t为弥散率，a为可用于转运的表面积，Cm是母体血游离物药浓度，Cf是胎儿血游离药物浓度，D为膜厚度，K为药物跨膜的弥散常数。

影响扩散的因素：a、分子量小(<600道尔顿)b、高脂溶性。c、低离解度（生理PH条件下，非解离形式的游离形式越多，其扩散性越强。）d、低蛋白结合率。

2、大多数用于镇静和麻醉的药物都符合分子量小、脂溶性高，相对不离解及蛋白结合率低的条件，故都易于透过胎盘。

3、肌松药属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘。4、胎盘损伤，如高血压、糖尿病，毒血症等情况，使胎盘毛细血管完整性破坏，造成非选择性的跨胎盘转运。

麻醉药对母体与胎儿的作用

麻醉药和麻醉性镇痛药特点：有不同程度的中枢抑制作用。有一定数量通过胎盘进入胎血循环。使用时应注意：必须慎重考虑用药方式及剂量，用药时间及胎儿和母体的全身情况。避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，减少新生儿窒息。早产儿更应注意。

麻醉性镇痛药：吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎盘屏障，对胎儿产生一定抑制。

吗啡：因透过胎盘屏障吗啡>度冷丁，禁用于早产儿。又因对母体易引起恶心、呕吐头晕等副作用，故在产科已弃用。度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测，6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出现度冷丁较晚，浓度也较低。度冷丁对子宫收缩有促进作用，但子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加。故可使第一产程缩短，可能与其镇痛以及加强皮质对植物神经调节功能等作用有关。芬太尼：硬膜外用有维持时间短，作用出现快加强宫缩之特点。

2、非巴比妥类镇静药：安定10mg静注，3~5分钟内可进入胎儿。母体肌注10mg，26~40分钟以后脐静脉血平均为70ng/ml，而母体仅38ng/ml，可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高，易诱发核黄疸。

3、巴比妥类:都可迅速透过胎盘屏障。S-P静脉用于剖腹产很少引起新生儿睡眠，这是因为S-P静注后，移行到脑内的S-P浓度低，不易引起新生儿睡眠。大剂量可能抑制新生儿呼吸，故应限制在7mg/kg以内。

4、局麻药：局麻药依其化学结构分为两类酯类、酰胺类。常用局麻药均易通过胎盘。酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）药较稳定可加热消毒，大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯类多。酯类（普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加热后，故在注射前不能加热消毒。其酯键大多经血浆胆碱酯酶水解，也在胎盘内水解，移行至胎儿较少较安全，毒性较低作用时间短。由于酰胺类作用可靠,渗透性强，作用时间较长，不良反应不多，故仍被产科普遍应用5、其他全麻药：氯胺酮，具有催产消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力作用，对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，1.5mg/kg静注可作全麻诱导。对有精神病史，妊娠中毒症、先兆子痫子宫破裂的孕妇禁用。

吸入麻醉药氨氟醚：镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸入对子宫收缩抑制轻。

异氟醚：引起与剂量相关的子宫抑制，浅麻醉时对子宫抑制不明显，对胎儿也无明显影响；深麻醉对子宫有较强抑制。

N2O：对子宫收缩力有增强作用，可迅速透过胎盘屏障。吸入浓度50%，最高不超过70%。

6、肌松药：一般不透过胎盘屏障。司可林在>300mg是可透过应注意。

剖宫产麻醉方法剖宫产麻醉主要方法有：局麻（硬膜外、脊麻、局部浸润麻醉）、全身麻醉。麻醉的选择取决于手术的急迫程度以及产妇和胎儿的状况。麻醉对子宫血流的影响全麻：影响较为复杂麻醉血压子宫血流麻醉儿茶酚胺子宫血管收缩剖宫产诱导期间胎盘平均血流量减低35%。椎管内麻醉：除肾上腺素误入血管可使子宫血管收缩外，对子宫血流产生影响主要因素为低血压。正常孕产妇血压低于100mmHG时，子宫血流降低，低血压维持2min以上，可逐渐引起胎儿宫内缺氧和酸中毒。局麻药局麻药子宫血管收缩血流子宫平滑肌收缩血管收缩程度与局麻药浓度呈正相关。使子宫胎盘血流降低25~50%的血药浓度为：布比卡因2.5~5µg.ml-1、利多卡因40~200µg.ml-1、卡波卡因12~40µg.ml-1当

局麻药直接入血后可达到这样较高的血浓度。（一）、局麻：

１、局部浸润麻醉：适用于饱胃产妇，但不能完全无痛，宫缩仍存在，肌肉不够松弛，使手术操作不方便。局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，特别对子痫或高血压产妇，中毒发生率较高。２、脊麻优点：简便、快速而又可靠。缺点：作用时间受限；血流动力学变化较大，仰卧位低血压发生率高。

如无禁忌，脊麻是剖宫产术简便、快捷而又可靠的麻醉方法。3、硬膜外麻醉：为我国剖腹产常用的麻醉方法。剖宫产麻醉首选。麻醉阻滞平面：T8-S4

优点：作用持续时间不受限制；血流动力学变化比较徐缓，有一定代偿余地；仰卧位低血压综合症发生率较脊麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过T8，宫缩痛可以解除宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。缺点：显效较慢，不适用于急症手术；阻滞不全，肌松欠佳发生率较高；需使用大量局麻药，增加局麻药中毒的危险。穿刺点：Ｌ１－２或Ｌ２－３亦可Ｔ12－Ｌ１和Ｌ３－４间隙分别向上和向下置管。麻醉药多选用1.5％-２％利多卡因或卡波卡因。0.5%丁吡卡因，20ml内加入1：1000肾上腺素2-3滴。用药量比非孕妇少30%。值得注意的是：产妇虽然血液系统处于高凝状态但行硬膜外置管而误入硬膜外静脉丛的发生率可高达18%。是非妊娠时的3倍。4、脊麻-硬膜外联合阻滞（CSE）：此方法起效快，可以减少局麻药用量，作用可靠，也可以满足长时间手术需要。已越来越普遍使用。操作方法：先将标准穿刺针定位于硬膜外腔，再以细腰穿针刺入蛛网膜下腔，鞘内注药后撤出腰穿针，按常规方法置入硬膜外导管。必要时加药。（二）全麻：优点：诱导迅速，可以立即手术；可确保呼吸道通畅及通气最佳控制；减少血容量不足病人低血压的发生。

缺点：气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管困难发生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流误吸的风险；全麻可造成胎儿的抑制；但药物选择适当全麻和局麻后新生儿Apgar评分无区别。因浅全麻且诱导后即切皮手术术中可有知晓。实施1、气道评估a、头颈部活动度。B、开口度。c、气道分级：按舌根不成比例增大时影响窥视声门的程度进行Mallat分级评定。其评定方法：是病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌进行检查。I级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂；II级咽峡弓和软腭可见，但悬雍垂被舌根掩盖。III级仅可见软腭。有III级的病人提示插管困难。2、物质准备：a、吸引器、吸引管准备好，随时准备吸引。B、应熟悉手术床的调整，一旦发生反流立即头低位减少吸入肺；c、气管导管的卡夫接上充气空针，一旦插管即充盈卡夫，防止反流误吸。

3、实施方法：a、病人仰卧位，子宫推向左侧；B、嘱病人深呼吸，面罩给氧3分钟以上（8L/min），如时间紧迫深吸气５-６次即可。术者此时消毒铺盖准备术野；ｃ、消毒铺盖好后，Ｓ－Ｐ５-７ｍｇ／ｋｇ静注至意识消失，如无禁忌可加入氯胺酮１-１.5ｍｇ／ｋｇ快速诱导插管，同时手术开始．吸入５０％Ｎ２Ｏ＋１％氨氟醚或易氟醚．静滴0.1％司可林或静注万可松４ｍｇ，至胎儿娩出，避免过度通气．:ｄ、胎儿娩出后即静脉加入麻醉性镇痛药芬太尼０.1～０.2mｇ，宫缩素，必要时加入镇静剂．ｅ、病人完全清醒后拔管，必要时拮抗肌松剂。注意:拔管后同样有返流误吸的危险。五、产科麻醉进展1、笔尖式腰麻穿刺针：避免了脊麻后头痛，且麻醉效果好，因此腰麻-硬膜外联合阻滞技术用于剖宫产再次得到推崇。脊麻因为技术简单和显效非常迅速而成为择期剖宫产首选。另外，脊麻只需要极小量的局麻药没有母体发生局麻药中毒的危险，转移到胎儿的药物也非常少。给产妇用更少量的药可以达到满意镇痛同时可以减少低血压的发生率和减轻其程度。

2、新型局麻药的应运：十九世纪八十年代早期数例病人死于硬膜外使用0.75%布比卡因,导致布比卡因临床应用受到限制,禁用于产科病人，禁止作为硬膜外试探剂量以及禁止增加硬膜外导内的用量。为了增加局麻药的安全性，近来，有两种新的局麻药应运而生。罗派卡因、左旋布比卡因。罗派卡因：是甲派卡因和布比卡因同源物，也是第一个上市并为临床所用的、含单一S-对映异构体的药物，其分子量为274，其盐酸-水化物分子量为329；离解常数pK为8.1;分布速率(D*)为141。有很高的蛋白结合率（90%~95%）。作用时间较长。对心脏的毒性较布比卡因低，亦有人认为其效应低于布比卡因，最近研究认为罗派卡因的