角膜屈光手术二

角膜屈光手术二屈光手术分类一矫正近视的屈光手术矫正远视的屈光手术矫正散光的屈光手术5/1/20242

屈光手术分类二非激光角膜屈光手术

RK和MiniRKAKICR、ICRS（角膜基质环）

Epikeratophakia(表层角膜镜片术)ALK和

MLK激光角膜屈光手术

PRK和LASIKLASEK（准分子激光上皮下角膜切削术）

LTK（激光角膜热成形术）5/1/20243非激光角膜屈光手术角膜切开屈光术RK和MiniRKAK板层角膜屈光术ALK和

MLK表层角膜成形术/表层角膜镜片术

(Epikeratoplasty,Epikeratophakia)角膜基质环植入术（ICR、ICRS）5/1/20244激光角膜屈光手术光屈光性角膜切削术

（PhotorefractiveKeratectomy,PRK）激光角膜原位磨镶术

（LaserinSituKeratomileusis,LASIK）准分子激光角膜上皮下切削术（LaserEpithelialKeratomileusis，LASEK）激光角膜热成形术

（LaserThermokeratoplasty,LTK）5/1/20245理想的屈光手术安全预测性好视觉质量无下降保持眼球结构完整反应轻、无痛苦恢复快保持适当调节力可逆可调整5/1/20246现代放射状角膜切开术

是屈光手术史上一个光辉的里程碑

使手术矫正屈光不正的人类梦想得以实现

推动了屈光手术的快速发展

5/1/20247为避免RK并发症而产生

开辟激光屈光手术的新纪元

带动其他波长激光的应用准分子激光角膜切削术5/1/20248

为解决Haze而产生

出现了角膜瓣带来的新的并发症

仍然存在着屈光手术的共同问题

准分子激光角膜原位磨镶术5/1/20249国外LASIK已占屈光手术的90%以上5/1/202410国内的发展

RK→PRK→LASIK

现有准分子激光机约300多台5/1/202411放射状角膜切开术（RadialKeratotomy,RK）5/1/202412历史1950日本佐滕（Sato）

角膜内皮和上皮两面作大量放射状切口手术损伤角膜内皮多数病人数年后发生严重的大泡性角膜病变而失明70年代初前苏联Fyodorov角膜前层切开法中央光学区3~5mm切口深度达角膜厚度的90%明显提高了矫正效果80年代末及90年代初世界大部分国家和地区广泛开展约数百万患者施行了手术5/1/202413手术方法表麻角膜光学中心定位作角膜切口标记微型金刚刀沿标记作垂直于角膜表面的切开5/1/2024145/1/2024155/1/202416手术参数切口数目 4~12条,放射状切口长度 3~3.5mm

切口深度 85%~98%

光学区直径 3~4.5mm5/1/202417影响切口深度的因素角膜测厚仪的可靠性金刚刀刀锋长度的准确性角膜厚度的均匀性术者的熟练程度、重复性 5/1/202418优点

手术简便安全、有效、可靠

（PERK10年结果，远视漂移0.1%/年）

设备简单价格便宜5/1/202419缺点

预测性较差，操作不当有较大回退并发症多，约60多种个体差异大矫正范围有限，6D以下

角膜结构破坏大，遇外伤易破裂

散光矫正效果差5/1/202420实例王勤美等1994.4114/224例/眼，平均24岁

0.8~1.0者205眼/91.5%，0.4~0.6者19眼/8.5%

平均屈光度-5.9D,平均角膜屈光度44.15D

角膜中央厚度0.47~0.61mm

分四组≤-3.00D-3.25~-6.00-6.25~-9.00≥-9.255/1/202421结果术后三个月时比术前降低眼屈光度%角膜屈光度D裸眼视力1组93.83.760.802组92.64.160.923组80.94.420.934组72.74.621.045/1/202422手术并发症1.微穿33眼，14.7%2.前房变浅3眼，1.34%3.一过性黑蒙9眼，7.8%4.伴感冒25例，21%5.次日眼睑水肿3例,2.6%6.单眼中度眼睑下垂1例,0.4%7.术后散光轻度增加16眼(7.1%)加散光切口后散光减少5/1/202423矫正散光性角膜切开术

（AstigmaticKeratotomy,AK）

各种“T”形切口矫正范围有限，4D以下

效果预测差

5/1/2024245/1/202425正确认识放射状角膜切开术安全、有效（PERK结果）有严格适应症

应具备手术设备和技术矫正范围6D以下

5/1/202426评价和趋势治疗低中度近视安全、有效、可靠的方法之一不是理想的屈光手术预测性、可矫正度数等有局限性术者操作对手术效果影响大手术并发症多在世界大部分地区被准分子激光角膜切削术取代5/1/202427Mini-RadialKeratotomy（Mini-RK）5/1/202428放射状角膜切开术的一种改良技术原理与放射状角膜切开术相同减少了切口数目缩短了切口长度减少了手术并发症缩小了屈光度矫正范围，在-4D以内5/1/202429手术参数

切口数目 2~8条,放射状切口长度 1.5~2.5mm

切口深度 95%

光学区直径 3~3.5mm5/1/202430优点

效果稳定安全、破坏性小

并发症少操作简单费用少5/1/202431

RKMiniRK切口数目 4~12条2~8条切口长度 3~3.5mm1.5~2.5mm

光学区直径 3~4.5mm3~3.5mm

屈光度矫正 <-6.00D<-4.00D比较5/1/202432表面角膜镜片术（epikeratophakia）5/1/202433角膜镜片术（keratophakia）

+角膜磨镶术（keratomileusis）5/1/202434原理通过置于角膜表面的不同屈光度的角膜组织镜片改变眼的屈光状态，以矫正近视或远视。5/1/202435手术方法去除受体角膜中央区上皮不损伤上皮下角膜光学区的前弹力层及基质层将已加工切削成不同屈光度的异体角膜组织镜片缝于受体角膜表面5/1/202436凸镜片治疗儿童和成人无晶体眼凹镜片治疗近视平镜片治疗圆锥角膜和角膜小穿孔临床应用5/1/202437安全镜片与植床间无瘢痕形成可随时取下或更换角膜组织镜片精确性差不能矫正散光未能得到广泛推广优缺点5/1/202438角膜基质环植入术（IntacsCornealRingSegments,ICRSIntrastromalCornealRing,ICR）5/1/202439PMMA环/半环屈光度矫正

决定于环的大小和其在角膜基质层的位置较成熟产品：INTACS

5/1/202440原理通过在旁中央区的角膜层间植入由PMMA材料制成的一对半环或一个圆环造成该区角膜局部隆起，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。5/1/2024415/1/202442历史1985年至1998年逐渐发展1999年得到美国FDA批准以三种尺寸的半环（150

）取代了360

的圆环5/1/202443不侵害中央区角膜可逆、可调术后反应轻

(角膜手术中恢复最快)疗效稳定

（已有FDA两年报告）并发症少器械简单手术简便费用低优点5/1/202444缺点手术源性散光夜间眩光视力波动（50%>0.5D）适用范围小环周混浊5/1/2024455/1/202446ICRS:PMACohortTwoYearClinicalResultsD.J.Schanzlin1999.10449case/eye-1.00D~-3.50Ds,≤1.00Dc12month,410eye,UCVA74%≤20/20,97%≤20/4068%±0.50D,90%±1.00D99%maintainedorimprovedpreopBSCVA5/1/202447ALK、MLK基本淘汰PRK、LASIK日益成熟5/1/202448

激光角膜屈光手术5/1/202449准分子激光角膜屈光手术近年来发展最快的屈光矫治方法在我国发展尤其迅速全国现有约300台准分子激光仪取得了较好的临床效果5/1/202450历史1976年美国IBM公司首次将准分子激光用于电脑板电路的雕刻1985年德国Seiler首次将其用于人眼1988年美国McDonald首次在正常视力人眼进行准分子激光角膜切削术我国于1993年开始引进5/1/202451光屈光性角膜切削术（photorefractivekeratectomy,PRK）切削少量角膜浅表组织以改变角膜表面曲率，减弱或增强屈光力，从而矫正近视、远视或散光光治疗性角膜切削术（phototherapeutickeratectomy,PTK）

切削角膜浅表瘢痕5/1/202452准分子激光特点

一种工作物质为氟化氩(ArF)的气体激光波长为193nm，位于紫外线光谱以外对角膜的穿透力极小热效应极低精确去除角膜组织，切削表面非常光滑5/1/202453原理治疗近视应用准分子激光按照预先设置的程序对角膜中央区连续照射，切削少量角膜浅表组织（相当于去除一个凸镜片）使之变平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。治疗远视通过对角膜旁中央区的激光照射，切削少量角膜浅表组织（相当于去除一个凹镜片）使角膜中央区变凸，屈光力增强，从而矫正远视。5/1/202454光屈光性角膜切削术—原理

刮除中央区角膜上皮后，用准分子激光（氟化氩ArF,193nm）照射角膜中央区，切削少量角膜组织使之变平，以矫正近视。5/1/202455

手术步骤

1.

表面麻醉2.刮除中央区7mm直径角膜上皮3.患眼注视视标，瞄准定位4.激光照射角膜中央区，切削直径6mm5/1/202456手术参数

上皮去除区直径 7.0-8.0mm

激光最大切削直径

6.0-6.5mm

每一脉冲切削深度

0.24

m

连续切削时间

25sec/5D5/1/202457

优点

精确,预测性强安全操作简便个人操作影响小可多次手术5/1/202458缺点上皮愈合前有明显疼痛上皮异常愈合部分患者一段时期有眩光

haze致屈光度回退最佳视力下降高度近视回退明显长期滴用激素的副作用

5/1/202459

适应症

年龄大于18周岁轻、中度近视前2年近视度数稳定矫正视力正常本人自愿5/1/202460

禁忌证

自身免疫性疾病胶原性疾病干眼症圆锥角膜开角型青光眼单疱病毒性角膜炎5/1/202461并发症

Haze

过矫和欠矫

屈光度回退

夜间眩光

规则和不规则散光

最佳矫正视力下降

双影和单眼复视5/1/202462评价治疗低中度近视安全、有效、可靠的方法之一受个人操作的影响较小，可以多次手术对高度近视预测性差，回退较大远视治疗的预测性较差5/1/202463准分子激光角膜原位磨镶术（laserinsitu

keratomileusis,LASIK）曾称ALK-E5/1/202464历史1948年哥伦比亚Barraquer发明以角膜板层手术矫正屈光不正1990年希腊Pallikaris采用准分子激光切削角膜层间基质成为准分子激光角膜原位磨镶术至1997年，美国约有46%医生用以治疗-4D近视，而有76%的医生用以治疗-7D以上的近视我国于1995年开始引进5/1/202465原理用板层切削刀在角膜中央区作一带蒂的角膜瓣(包含上皮、前弹力层和部分基质)，翻转角膜瓣后，角膜瓣下基质用准分子激光作连续照射，切削少量角膜基质（相当于去除一个凸镜片）使中央区角膜变平，屈光力减弱，从而矫正近视。也能切削少量角膜基质（相当于去除一个凹镜片）使之变凸，从而矫正远视。5/1/202466手术参数

角膜瓣直径 7.0-8.0mm

角膜瓣厚度 120~150

m

激光最大切削直径 6.0-6.5mm5/1/202467手术步骤1表面麻醉2角膜标记3负压吸引固定眼球4板层刀沿轨道推进，制成角膜瓣5翻开角膜瓣6激光照射角膜中央区7角膜瓣盖回8角膜瓣下冲洗9角膜瓣复位10检查角膜瓣复位状态5/1/2024685/1/202469优点适用范围大无Haze

回退少无疼痛恢复快5/1/202470并发症与PRK相同的并发症过矫欠矫夜间眩光规则和不规则散光双影和单眼复视最佳矫正视力下降感染角膜瓣引起的并发症上皮植入角膜瓣游离角膜瓣皱折角膜瓣过薄Sahara综合症5/1/202471缺点和问题术者操作难度大术时有风险术后视觉质量下降增加了角膜瓣引起的一批并发症高度近视疗效差于中、低度屈光度矫正范围最终受到中央角膜厚度的限制,安全深度未定

费用高日后影响患眼检查、治疗5/1/202472准分子激光术后常见的问题低矫（欠矫）过矫回退最佳矫正视力下降近阅读困难夜间眩光和光晕5/1/202473准分子激光术中的视光学问题远视治疗效果中高度散光术后斜向散光术后不规则散光近视回退医源性“圆锥角膜”双眼视功能失衡视功能下降5/1/202474手术前后的视光学考虑

如何精确确定手术需要去除的屈光度？

如何将散光减少到最低限度？

怎样考虑大龄患者的调节？

如何评估手术的效果？

如何考虑患者的斜视、隐斜、双眼视问题？屈光手术后再手术时的屈光度如何确定？5/1/202475PRKvsLASIKPRK术后haze发生率相对较高，尤其高度近视行PRK者LASIK的手术指征有向下放宽的趋势有许多近视激光中心只做LASIK5/1/202476屈光手术的最终目的

让患者获得满意的视觉效果

5/1/202477理想的境界离我们有多远？？？5/1/202478理想的屈光手术安全预测性好视觉质量无下降保持眼球结构完整反应轻、无痛苦恢复快保持适当调节力可逆可调整5/1/202479目标：2010年视力达到20/105/1/202480问题的产生角膜瓣制作大光斑切削中央岛不规则散光偏中心切削预留角膜基质床的厚度5/1/202481关键-硬件能采集个体化数据的检查设备眼球总体状态 像差仪角膜形态 地形图/ORBSCAN能进行个体化治疗的设备新一代准分子激光机角膜瓣的改进目标：2010年视力达到20/10？5/1/202482关键-软件临床经验的积累对切削软件的修正把握角膜生物动力学的规律视光学的理论指导目标：2010年视力达到20/10？5/1/202483准分子激光发展的新趋势个性化切削像差分析仪引导的准分子激光（Wavefront-GuidedLasik，WGL）

激光制作角膜瓣(Femtosecondlaser)

新种类的激光代替角膜刀

上皮下角膜磨镶术

(LaserEpithelialKeratomileusis,LASEK)

无角膜瓣问题、