高血压与卒中

高血压与卒中更新理念，转变观念跟着指南走（Getwithguidelines）

在今年“世界卒中日”由由中国医师协会神经内科医师分会发起的一项《中国神经内科医师脑卒中规范化治疗推动项目》的研究显示，逾六成不及格。在指南基础上的个体化治疗

质量是安全的保证，而指南和规范是保障质量的前提。第2页,共48页，2024年2月25日，星期天一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略第3页,共48页，2024年2月25日，星期天脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告

第4页,共48页，2024年2月25日，星期天我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率Stroke.2006;37:63-68我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国

印度

俄罗斯

年龄校正的发病率（/10万人年）北京

长沙

上海

02040608010012014016005010015020076.11501351657751第5页,共48页，2024年2月25日，星期天高血压是脑卒中最重要的危险因素不可纠治年龄>60岁脑卒中家族史男性曾有TIA或脑卒中可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟AmericanStrokeAssociation.Whataretheriskfactorsforstroke?Availableat:/presenter.jhtml?identifier=4716干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压胆固醇吸烟房颤饮酒*以每年发生700,000例卒中估算第6页,共48页，2024年2月25日，星期天降压治疗对于卒中获益最大AdaptedfromPettigrew,LCPharmacotherapy21(4):452-63,2001.降低卒中复发危险百分比（%）8.74323313705101520253035404550氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定(CATS)n=1072普伐他汀(CARE)n=4159双嘧达莫+ASA(ESPS-2)n=3299降压治疗(PROGRESS)n=6105第7页,共48页，2024年2月25日，星期天35-45%卒中事件卒中死亡JNC7高血压指南：积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险6-10%AramV.Chobanian,etal.JAMA2003;289:2560-2572第8页,共48页，2024年2月25日，星期天

中国高血压防治指南（2010）

高血压是脑卒中发病的独立危险因素，并且是脑卒中防治中最重要可控危险因素，研究表明：血压从115/75mmHg到185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍；SBP每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%和31%。较早进行的以舒张压（≥90mmHg）为入选标准的降压治疗试验显示，舒张压每降低5mmHg（收缩压降低10mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%；稍后进行的单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张<90mmHg）降压治疗试验显示，收缩压每降低10mmHg（4mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。

第9页,共48页，2024年2月25日，星期天2009年中国高血压控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月第10页,共48页，2024年2月25日，星期天

伴糖尿病患者n＝577n＝537缺失n＝20例（3.5%）血压未控制88.90%血压控制SBP<140mmHgDBP<90mmHg血压未控制SBP

140mmHgDBP

90mmHgPRESS研究：高血压伴糖尿病IS/TIA患者血压达标率仅11％NeurologicalResearch,2008,Volume30,May1第11页,共48页，2024年2月25日，星期天脑血管病急性期和恢复期血压

控制原则不同

急性期挽救缺血、受损脑组织，改善预后

恢复期

减少复发、靶器官损害

科学管理血压第12页,共48页，2024年2月25日，星期天卒中全程规范化管理一级预防急性期二级预防

急性期定义：一般指2周内（多数）轻者1周内；重者1月内。个体化掌握，适时启动二级预防！急诊溶栓抗血小板治疗抗凝神经保护预防并发症控制危险因素控制危险因素抗血小板治疗稳定斑块他汀治疗抗凝口服降纤干预颈动脉以卒中单元为载体第13页,共48页，2024年2月25日，星期天脑卒中的血压调控临床试验的证据较少按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压<140/90mmHg（目标血压）是安全的。第14页,共48页，2024年2月25日，星期天一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略第15页,共48页，2024年2月25日，星期天急性期

脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病脑梗死或TIA急性脑梗死溶栓不同年龄组第16页,共48页，2024年2月25日，星期天卒中血压管理的共识与争议共识急性期溶栓患者应严格控制血压，减少溶栓后出血风险≤185/110mmHg（溶栓后24h血压≤180/105mmHg）脑卒中患者二级预防血压目标值与内科一致（除非存在特殊禁忌）争议由于对脑灌注压的影响，卒中急性期降压备受争议老年人血压控制的靶目标特殊人群大血管狭窄高龄（≥80岁）Theneurologist,2007;13:171-181.第17页,共48页，2024年2月25日，星期天血压升高机制脑出血血压升高机制卒中的应急

高颅压疼痛既往高血压低氧的生理反应膀胱充盈第18页,共48页，2024年2月25日，星期天血肿占位效应出血灶周围水肿颅内压增高血压升高Cushing反应脑灌注压脑血流量第19页,共48页，2024年2月25日，星期天降压是把双刃剑降压减轻脑水肿；减少出血转换；预防进一步血管损害、卒中复发

减少脑缺血灌注，扩大梗死面积

研究动物模型的血压变化与脑出血的预后关系发现

血压下降5mmHg

脑出血结局显著盲目的“积极的”正常范围第20页,共48页，2024年2月25日，星期天下降不处理居高不下SBP>180mmHgDBP>120mmHg缓慢降压积极降压不低于原血压80%降压治疗要寻求平衡点血压降颅压高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰急性肺水肿、急性心肌梗死第21页,共48页，2024年2月25日，星期天多数学者一致认为：急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平；保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。急性缺血性脑卒中的血压管理第22页,共48页，2024年2月25日，星期天血压和脑血流调节（Bayliss效应）MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg时,便失去了保护性效应（上下浮动10～20mmHg

）第23页,共48页，2024年2月25日，星期天AHA的血压管理共识收缩压>185mmHg

或舒张压>110mmHg是静脉rt-PA溶栓治疗的禁忌证；专门小组的共识是，除非舒张压>120mmHg

或收缩压>220mmHg，否则就不应紧急使用抗高血压药；目标是避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗。

Stroke，2007：38：1655-1711.第24页,共48页，2024年2月25日，星期天AHA的推荐血压的处理仍然存在争议。指导治疗的推荐意见的资料是非结论性的或不一致的；在获得更加确定性的资料之前，一致同意推荐采用谨慎的措施治疗高血压（Ⅰ级推荐，C级证据）；存在需要积极控制血压的其他指征的患者应予以治疗。Stroke，2007：38：1655-1711.第25页,共48页，2024年2月25日，星期天AHA的推荐对于血压高但其他方面适合接受rtPA治疗的患者，溶栓治疗之前应降压至SBP≤185mmHg、DBP≤110mmHg（Ⅰ级推荐，B级证据）；患者接受静脉rtPA治疗后至少最初24h内维持在180/105mmHg以下水平；接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者应遵循上述的血压推荐（Ⅰ级推荐，C级证据）

Stroke，2007：38：1655-1711.第26页,共48页，2024年2月25日，星期天ESO缺血性卒中和TIA治疗指南（2008）不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗反复测量提示极端高压情况（>220/120mmHg）严重心衰主动脉夹层高血压脑病第27页,共48页，2024年2月25日，星期天中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第28页,共48页，2024年2月25日，星期天

中国高血压防治指南（2010）

急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。第29页,共48页，2024年2月25日，星期天中国高血压防治指南（2010）急性脑出血患者，如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化。第30页,共48页，2024年2月25日，星期天有高血压病而无脑血管病

急性脑血管病

主要矛盾高血压脑血液灌注

<140/90mmH

缓慢地使血压维持在安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度

。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外第31页,共48页，2024年2月25日，星期天不同年龄组血压管理＜55岁卒中发病时血压容易升高，若＞180/110mmHg，应予降压治疗55-64岁，若早期血压＞200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压＞210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压＜160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。第32页,共48页，2024年2月25日，星期天卒中患者血压控制有卒中／TIA病史的患者，降压治疗可以减低卒中的复发，同时降低其他心血管风险。降压治疗对于高血压患者和血压在正常高限患者同样有效，血压的靶值应高小于130／80mmHg。试验表明预防作用主要来自血压下降的本身，因此可以使用所有种类降压药物和各种药物的联合。尽管ACEI和ARB（合用或不合用利尿剂）的证据较多，但是特定的脑血管保护的降压药物仍需跟多的证据。目前没有急性期降压益处的证据，研究仍在继续。在更多的证据获得之前，建议降压治疗在病人病情稳定（通常几天）后开始。在观察性研究中，发现血压水平和认知下降以及痴呆发生相关，降压治疗可以使其发生推迟。第33页,共48页，2024年2月25日，星期天缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。

如何进行降压治疗?第34页,共48页，2024年2月25日，星期天血压调控的方法短暂的对症处理Bp<180/95mmHg

不干预血压持续的血压超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病抗高血压药

严密监测血压第35页,共48页，2024年2月25日，星期天脑出血or脑缺血脑出血脑缺血24-48h内，75%-80%的患者血压升高，低于5%的患者出现SBP<120mmHg有80%的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化

血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗

也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间第36页,共48页，2024年2月25日，星期天

由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1

周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。

急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果

每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,

加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。

使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义

治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官抗高血压治疗需参考以下几方面降压降压开始时间缓慢进行个体化维持平稳靶器官保护第37页,共48页，2024年2月25日，星期天头颅MRI：典型分水岭梗死影像表现女，52岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院。高血压病史10余年，入院血压210/110mmHg第38页,共48页，2024年2月25日，星期天DSA结果右颈内动脉C2段次全闭塞第39页,共48页，2024年2月25日，星期天Howtomanageherbloodpressureduringthenext7-10days？Nottotreat？Treat？Howtomanageherbloodpressureduringpost-stroke？Treat？Target？Question?第40页,共48页，2024年2月25日，星期天善于识别特殊类型的脑梗死

分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞慎重降压过快过低对卒中患者血管学的评价非常重要！第41页,共48页，2024年2月25日，星期天一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略

第42页,共48页，2024年2月25日，星期天中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第43页,共48页，2024年2月25日，星期天降压作用：

降压达标，平稳，持久降压达标（<130/80mmHg）单药无法达标，或血压≥160/100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据