肾脏小体积占位的自然史及临床处理

肾脏小体积占位的自然史及临床处理汇报内容前言关注一SRMs的自然史/生物学特性关注二

SRMs预后影响因素关注三

SRMs临床处理现状

第2页,共40页，2024年2月25日，星期天前言近年肾脏小体积占位（smallrenalmasses,SRMs）即直径<4cm（T1a）占位检出率明显上升，尤以>70岁人群检出率增长最快诸多研究显示SRMs有其自身特有的自然史及生物学特点。目前SRMs主要治疗手段为手术，是否科学合理？关注SRMs生物学特性、准确评估其预后，制定体化治疗方案，体现精准化治疗理念。M.M.Nguyen,I.S.Gill,andL.M.Ellison.Theevolvingpresentationofrenalcarcinomaintheunitedstates:trendsfromthesurveillance,epidemiology,andendresultsprogram.TheJournalofUrology,vol.176,no.6,pp.2397–2400,2006.HollingsworthJM,MillerDC,DaignaultS,etal.Risingincidenceofsmallrenalmasses:aneedtoreassesstreatmenteffect[J].JNalCancerInst,2006,98(18):1331-1334.第3页,共40页，2024年2月25日，星期天关注一

SRMs的自然史/生物学特性

-----反思目前诊疗行为第4页,共40页，2024年2月25日，星期天（一）SRMs的临床病理SRMs高峰年龄60～70岁，男女比1.5:1

SRMs约20%～30%病理为良性SRMs70～80%恶性肿瘤中90%RCCRCC中T1a占97.2%，T3a占2.6%，T3b占0.2%RCC中G138.4%，G252.7%，G3/48.9%P.

Lindblad,

“Epidemiology

of

renal

cell

carcinoma,”Scandinavian

Journal

of

Surgery,

vol.

93,

no.

2,

pp.

88–96,

2004.LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.提示1：SRMs患者年龄普遍老龄，并非所有SRMs均为恶性，恶性SRMs其生物学行为也相对较好第5页,共40页，2024年2月25日，星期天SRMs病理类型RAML肾嗜酸细胞瘤肾平滑肌瘤肾血管瘤肾纤维瘤肾髓质间质细胞瘤等透明细胞癌

(90%)乳头状细胞癌(4.0%)嫌色细胞癌(2.5%)多房囊性肾细胞(2.5%)其他(黏液小管状和梭形细胞癌、Bellini集合管癌、未分类癌）良性肿瘤20～30%恶性肿瘤70～80%第6页,共40页，2024年2月25日，星期天第7页,共40页，2024年2月25日，星期天Dorin研究表明，SRMs平均最大直径为2.1±1.3cm，平均最大直径生长速度为0.72±3.2mm/年不同初始肿瘤直径生长速度差异无统计学意义DorinR,JacksonM,CusanoA,HaddockP,KizilozH,MeraneyA,etal.Activesurveillanceofrenalmasses:ananalysisofgrowthkineticsandclinicaloutcomesstratifiedbyradiologicalcharacteristicsatdiagnosis.IntBrazJUrol2014;40:627–36.（二）SRMs的生长动力学第8页,共40页，2024年2月25日，星期天Bosniak回顾性分析40例＜3.5cm的SRMs的临床资料，平均随访时间3.25年，发现肿瘤的平均生长速度为0.36cm/年.。Patel等随访了71例SRMs患者，平均随访时间34个月，发现其平均肿瘤生长速度为0.21cm/年，值得注意的是，这当中有53％的患者其肿瘤未见生长。国内王林辉等也报道了SRMs

0.56cm/年和4.7ml/年的平均生长速度。第9页,共40页，2024年2月25日，星期天作者年份患者/病变(n)平均年龄(岁)平均原始MTD(cm)平均随访时间(月)平均LGR(cm/year)平均VGR(cm3/year)远处转移n(%)病理RCCFujimotoetal.19956/659.72.47240.479.70(0)5/5Bosniaketal.199537/4065.51.73390.365.260(0)22/26Odaetal.200116/16542.0250.54–0(0)16/16Volpeetal.200429/32712.4827.90.13.80(0)8/9Wehleetal.200429/29701.83320.12–0(0)3/4Katoetal.200418/1856.52.0270.424.40(0)18/18Lambetal.200436/3676.17.227.70.39–1(2.8)23/24Chawlaetal.200649/61712.97360.2–1(1.6)16/21AbouYoussifetal.200735/4471.82.247.60.212.72(5.7)6/8Koubaetal.200743/46672.9232.80.7–0(0)12/14Siuetal.200741/47682.0290.27–1(2.4)10/16Fernandoetal.200713/1380.45.0138.40.1711.971(7.7)0Matsuzakietal.200715/15672.2380.060.670(0)3/3Leeetal.200830/3065.52.612.60.5919.13(10.0)30/30Beislandetal.200963/6576.34.3330.66–2(3.2)15/18Crispenetal.2009154/173692.45310.28517.02(1.3)52/61Rosalesetal.2010212/223712.8350.34–4(1.9)32/40Hwangetal.201056/5864.32.1220.211.90(0)10/15Jewettetal.2011127/151732.1280.13–1(0.7)37/46Lietal.201232/3252.22.14460.8–0(0)32/32Mehrazinetal.201468/7268.95.338.90.44–0(0)16/23Brunocillaetal.201462/64752.091.50.44.61(1.6)14/16总计1171/127169.52.8234.60.339.4819(1.6)380/444*MTD:最大径;LGR:直径增长速度;VGR:体积增长速度;RCC:肾细胞癌.已发表的SRMS自然史报道第10页,共40页，2024年2月25日，星期天Meta分析研究表明SRMs进展缓慢，平均直径增长速度为0.33cm/年，平均体积增长速度为9.48cm3/年，平均肿瘤体积倍增时间(VDT)为460天(174-913天)，Jewett将VDT<1年定义为进展标志尽管92%的SRMs为恶性，但15%影像随访未见增长，只有1%的<1cm肾癌和9.2%的<2cm肾癌为高级别肾癌约23%-33%的SRMs为“零增长”提示2：SRMs

具有“惰性”生长特征，生长速度慢第11页,共40页，2024年2月25日，星期天特殊案例（一）2012年，一位86岁老年女性，CT提示左肾占位四年余，前三年肿瘤最大直径增长速度约为0.5cm/年，后13个月由2.7cm骤增至7cm并伴肝后下腔静脉瘤栓MatthewA,Uhlman,Scott,etal.explosivegrowthofarenaltumorduringactivesurveillance[J].TheCandianJournalofUrology.2013,20(2):6739-3741.第12页,共40页，2024年2月25日，星期天2008年9月（1.4cm）2012年4月（7.0cm）最终选择行根治性肾切除+下腔静脉取瘤栓术病理回示：T3a期，Fuhrman3级，最大径约8cmMatthewA,Uhlman,Scott,etal.explosivegrowthofarenaltumorduringactivesurveillance[J].TheCandianJournalofUrology.2013,20(2):6739-3741.第13页,共40页，2024年2月25日，星期天2011年，一位28岁孕21周女性出现肉眼血尿，肾超声显示3.4cm右肾肿瘤。初步诊断血管平滑肌脂肪瘤，患者选择保守治疗。孕35+6周时行剖腹产，孕36周时，肿瘤增长至9.3cm。后行腹腔镜下肾切除术，病理提示肾细胞癌。术后3月出现肺、肝、骨、脑多处转移，最后行靶向治疗。12月后患者因转移死亡。特殊案例（二）BettezM,CarmelM,TemmarRetal.Fatalfast-growingrenalcellcarcinomaduringpregnancy.JObstetGynaecolCan2011;33(3):258-261.第14页,共40页，2024年2月25日，星期天术后病理：肾透明细胞癌，(Furhman分级3/4)，伴肾静脉瘤栓(pT3bNxMx，2010AJCC改为T3a)，Xp11.2易位(TFE3转录基因结合)缺失，肿瘤雌激素及孕激素受体阴性.BettezM,CarmelM,TemmarRetal.Fatalfast-growingrenalcellcarcinomaduringpregnancy.JObstetGynaecolCan2011;33(3):258-261.图1.T2-MRI提示孕22周

右肾肿瘤(4.4×3.9×3.7cm)图2.14周后CT提示右肾肿瘤侵犯集合系统及肾静脉(8.8×9.3×8.7cm)第15页,共40页，2024年2月25日，星期天（三）SRMs的进展及转移Jewett将SRMs进展定义为：肿瘤生长>4cm，体积倍增时间<1年和发现转移病变研究报道12%

SRMs出现局部进展，1.1-1.6%出现远处转移一项936例SRMs研究发现转移率仅为2.0%提示3：SRMs

进展转移率极低第16页,共40页，2024年2月25日，星期天思考SRMs患者年龄普遍较大，相当比例SRMs为良性，恶性SRMs恶性度并不高SRMs

具有“惰性”生长特征，生长速度慢SRMs

进展转移率极低我们当前的治疗是否过于积极？？第17页,共40页，2024年2月25日，星期天关注二

SRMs的预后影响因素

-----科学评判疾病进展第18页,共40页，2024年2月25日，星期天一、初始肿瘤大小Bell最先报道了肾脏肿瘤大小与预后的关系，他发现与≤3cm的肾占位相比，＞3cm的肿瘤更易发生转移。LaneBR研究发现，SRMs的肿瘤体积是预测病理及肿瘤学预后的重要因素之一，SRMs侵袭性与肿瘤大小呈正比Frank的研究显示肾脏良性病变的比例是随着肿瘤直径的减小而升高的：＜3cm为25％，＜2cm为30％，＜1cm为46%第19页,共40页，2024年2月25日，星期天SRMs直径每增加1cm，恶性病变增加17%Frankl,BluteML,ChevilleJC,etal.Solidrenaltumors:ananalysisofpathologicalfeaturesrelatedtotumorsize[J].JUrol,2003,170(6Pt1):2217-2220.Frank,M.L.Blute,J.C.Cheville,C.M.Lohse,A.L.Weaver,andH.Zincke,“Solidrenaltumors:ananalysisofpathologicalfeaturesrelatedtotumorsize,”

TheJournalofUrology,vol.170,no.6,part1,pp.2217–2220,2003.第20页,共40页，2024年2月25日，星期天Remzi发现SRMs直径增加，肾周脂肪侵犯增加LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.第21页,共40页，2024年2月25日，星期天Kunkle发现SRMs直径每增加1cm，远处转移增加22%SRMs直径越大，高Fuhrman分级（>G3）越高肿瘤大小远处转移率<3cm2.4%3.1-4.0cm8.4%肿瘤大小高分级(>G3)率2-3cm5.0-6.5%3-4cm18.7%-22.5%LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.提示：肿瘤直径大小与肿瘤预后呈负相关第22页,共40页，2024年2月25日，星期天（二）RENAL评分Ku-tikov等于2009年提出了旨在根据影像解剖学特征评估肾脏占位的RENAL评分系统，大大提升了预测肿瘤良恶性的效力.根据评分结果，该研究小组发现其和肿瘤良恶性及病理级别显著相关，其AUC（度量分类模型好坏的标准）分别为0.76和0.73。Mason等报道只有5.9%的中央型SRMs是良性的，而外周型SRMs中19.5%的为良性病变。MasonRJ,AbdolellM,RendonRA.Tumorlocationasapredictorofbenigndiseaseinthemanagementofrenalmasses[J].CanUrolAssocJ.2010,4(6):414-417.第23页,共40页，2024年2月25日，星期天（三）组织学类型和分级研究发现嗜酸性细胞瘤（良性）生长速度≥RCCLiXS及ZhangJ发现ccRCC生长速度>肾乳头状癌Smaldone发现积极监测下进展转移的主要为RCCKato发现RCC

FuhrmanⅢ级生长速度>Ⅰ级和Ⅱ级病理分级生长速度（cm/年）FuhrmanⅠ级0.36FuhrmanⅡ级0.88FuhrmanⅢ级1.04LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.第24页,共40页，2024年2月25日，星期天（四）

年龄Kouba发现60岁以下患者生长速度>60岁以上Zhang发现年龄与SRMs生长速度呈负相关Lane发现老年患者良性SRMs比例高梅奥中心研究发现与60-70岁患者比较，18-40岁患者嫌色细胞癌比例更高，年轻患者囊性及低级别肿瘤更多见第25页,共40页，2024年2月25日，星期天（五）影像学特征Birnbaum发现CT同质性与低生长显著相关Dodalzon发现MRI的T2加权相同质性与低生长速度显著相关Maria发现CT可预测肿瘤类型肿瘤类型平扫期CT值/HU动脉期CT值/HU门静脉期CT值/HU延迟期CT值/HU排泄比透明细胞癌183.51369434.3%嫌色细胞乳头状腺癌50.36058.12.7%嗜酸性细胞腺瘤126.5147.5115.528.6%增强肿瘤781288050%非增强肿瘤（血管平滑肌瘤）≤30第26页,共40页，2024年2月25日，星期天透明细胞癌：((a)-(b))平扫期.左肾下极小钙化灶(箭头所指).((c)-(d))增强期.左肾下极肿瘤明显强化(箭头上方).第27页,共40页，2024年2月25日，星期天嗜酸性细胞腺瘤：((a)-(b))动脉增强期.((c)-(d))门静脉增强期.左肾前侧后方不均质小肿瘤(箭头所指).第28页,共40页，2024年2月25日，星期天嫌色细胞癌：

((a)-(b))动脉增强期.((c)-(d))门静脉增强期

右肾下极非特异性形态小肿瘤(箭头所指)第29页,共40页，2024年2月25日，星期天（六）免疫组化标记物Kato发现TUNEL阳性与SRMs生长速度显著相关，而Ki-67阳性则无关Oda发现Ki-67与TUNEL阳性与RCC生长速度无关，但Ki-67/TUNEl比值与生长速度显著相关Fujimoto发现嗜银核仁编码区低表达和增殖细胞核抗原活性与RCC的体积倍增时间显著相关目前，尚无用以辅助临床治疗的预测SRMs进展的分子标志物LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.第30页,共40页，2024年2月25日，星期天思考似乎影响因素较多，但信息零散而有限缺乏系统而深入研究SRMs相关危险因素目前尚无有效方法评估SRMs在积极监测和自然惰性生长下的转移进展可否整合利用已有信息，建立风险评估模型，预测SRMs进展？？第31页,共40页，2024年2月25日，星期天关注三

SRMs的临床处理现状

-----合理选择治疗方式第32页,共40页，2024年2月25日，星期天（一）SRMs诊疗现状美国

William总结癌症数据库中6664名小肾癌（<4

cm）的患者资料。90%接受了手术治疗，10%则接受非手术治疗，表明手术仍然是小肾癌最常见的治疗方式，而非手术治疗的应用仍然较少。。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天（二）SRMs治疗效果评价外科手术效果良好，5年生存率可达到95～10%。射频消融：无病生存率为80％，肿瘤特异性生存率为100％冷冻消融微波消融高强度聚焦超声冷冻消融vsPN射频消融vsPN冷冻消融vs射频消融积极监测（activesurveillance,AS）局部治疗效果良好作为无法手术干预的SRMs的备选方案，将来其会否能作为SRMs的一线治疗手段？外科手术与局部治疗疗效基本无差异第34页,共40页，2024年2月25日，星期天手术治疗后的预后是否一定优于AS？英国牛津一个研究小组

分组例数随访时间(月)OS%CSS%AS71348398.6RN413480.492.6PN90349096.6结论：对于SRMs，观察和手术的肿瘤学预后类似第35页,共40页，2024年2月25日，星期天Kouba等对43例SRMs患者进行了平均36个月的随访，其中13例患者最终选择了手术治疗。结果：肿瘤的中位生长速度为0.35cm/年；手术组有１例死于其他原因，而未手术组有４例死于其他原因；没有因SRMs死亡的患者，且13例接受手术的患者也没有出现疾病进展。其他证据:（略）提示：手术治疗似乎并不优于AS第36页,共40页，2024年2月25日，星期天报道指出即使血肌酐正常，25%的患者CKD韩国人群T1a期肾肿瘤手术前后CKD发病率的大规模的调查研究发现有16.1％的SRMs患者在手术后发生了CKD；Huang等报道PN术后３年及５年新发CKD的几率分别为20％和33％，而RN术后３年及５年新发CKD的几率达到了65％和77％，指出RN是导致术后新发CKD的独立因素。另有报道，小肿瘤体积与RN术后新发CKD有关，≤4cm的SRMs患者在ＲＮ术后更易发生CKD值得关注问题---手术后慢性肾病

提示：手术后高达16.1-33%CKD第37页,共40页，2024年2月25日，星期天指南------重要参考依据原则：依据患者临床特征诸如年龄、合并症、肿瘤影像学特征等多数SRMs患者>70岁，且术后1/3患者死于非手术并发症，而RCC又具有“惰性”特征，一度被认作“内科肿瘤”，因此，对老年、并发症多、预期寿命短者行手术并无生存优势，推荐行积极监测（三）SRMs治疗方式选择CampbellSC,NovickAC,BelldegrunA,BluteML,ChowGK,DerweeshIH,etal.Guidelineformanagementof