肾小球疾病病人的护理四十章

肾小球疾病病人的护理四十章肾小球疾病概述相似的临床表现:血尿、蛋白尿、高血压等病变主要累及双肾肾小球病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同第2页,共51页，2024年2月25日，星期天肾小球疾病分类原发性肾小球病1继发性肾小球疾病2遗传性肾小球病3第3页,共51页，2024年2月25日，星期天发病机制一、免疫反应：1、体液免疫：⑴循环免疫复合物沉积⑵原位免疫复合物形成2、细胞免疫二、炎症反应：1、炎症细胞：⑴单核细胞、粒细胞及血小板⑵肾小球固有细胞2、炎症介质三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿、其他因素。第4页,共51页，2024年2月25日，星期天其他因素１.劳累２.感染３.尿路梗阻４.肾毒性药物５.水、电解质紊乱６.激素８.妊娠９.吸烟第5页,共51页，2024年2月25日，星期天原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征第6页,共51页，2024年2月25日，星期天病理分型轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变

膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎第7页,共51页，2024年2月25日，星期天临床诊断与病理类型的对照临床诊断病理类型急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎原发性肾病综合征轻微病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎ＩｇＡ肾病慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎硬化性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病系膜增生性肾炎局灶性病变ＩｇＡ肾病第8页,共51页，2024年2月25日，星期天急性肾小球肾炎

AcuteGlomerulonephritis

(AGN)

第9页,共51页，2024年2月25日，星期天概述含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。。

临床特点：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后发病情况：5～14岁多见，男女2:1。预后：大多1～4周改善、自愈，仅约1%急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。第10页,共51页，2024年2月25日，星期天病因与发病机制常见致病菌：β-溶血性链球菌

“致肾炎菌株”途径：上呼吸道、皮肤机制：致病抗原--链球菌胞壁上的Ｍ蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分ＣＩＣ或ＩＣ的沉积和种植免疫复合物致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，致肾脏病变

第11页,共51页，2024年2月25日，星期天

链球菌致肾炎菌株的感染免疫复合物形成（IgG+抗体沉积)

肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病变肾实质缺血毛细血管袢滤过面积↓肾小球滤过膜受损肾小管吸钠增加水钠排出↓

循环负荷加重肾素一血管紧张素一醛固酮↑

血、间质容量扩大静脉压升高

少尿、水肿

血尿蛋白尿

高血压第12页,共51页，2024年2月25日，星期天光镜⑴弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润⑵肾小管病变不明显；⑶肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积．病理变化第13页,共51页，2024年2月25日，星期天起病急，轻重不一1.尿异常2.水肿3.高血压4.肾功损害链球菌感染后潜伏期：1-3周1.心力衰竭2.高血压脑病3.急性肾衰竭前驱期急性肾炎综合症并发症临床表现第14页,共51页，2024年2月25日，星期天急性肾炎综合症表现1.尿异常尿量减少起病初时，尿量400-700ｍｌ／ｄ少数可发展为无尿少尿可致一过性氮质血症大约２周后尿量逐渐增加，肾功恢复血尿常为首发症状几乎全部病人肉眼血尿出现率４０％数天至１－２周血尿消失第15页,共51页，2024年2月25日，星期天蛋白尿

几乎全部病人定性（＋）尿蛋白一般不重，０.５－３.５ｇ／ｄ＜２０％出现大量蛋白尿非选择性蛋白尿2.水肿常为首发７０－９０％晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿大部分２－４周自行利尿消肿持续存在－－－预后不佳急性肾炎综合症表现第16页,共51页，2024年2月25日，星期天3.高血压出现率８０％，多见老年人中等度高血压与水肿程度平行，随利尿而恢复4.肾功能损伤

一过性氮质血症，严重病人ＡＲＦ

肾脏滤过功能受损，而肾血流量正常，肾小球滤过分数下降

肾小管功能及尿浓缩功能多正常

利尿治疗后，肾功可恢复

急性肾炎综合症表现第17页,共51页，2024年2月25日，星期天全身表现非特异性表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛恶心呕吐－－－氮质血症视力模糊－－－高血压、脑水肿、脑缺血腰部钝痛－－－肾肿大牵涉感觉神经末梢第18页,共51页，2024年2月25日，星期天实验室检查1.尿常规改变血尿：红细胞形态蛋白尿：+~++管型尿：红细胞管型、颗粒管型可见ＷＢＣ及其管型尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁延１－２年第19页,共51页，2024年2月25日，星期天实验室检查2.血液检查血沉明显增快轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释）3.免疫学检查总补体活性及Ｃ３下降（８周内恢复）部分ＡＳＯ升高（近期链球菌感染）部分ＣＩＣ（＋），冷球蛋白（＋）4.肾功能测定第20页,共51页，2024年2月25日，星期天诊断一、前驱感染+肾炎综合征二、ASO、CIC（+）对诊断有帮助三、尿RBC管型及C3动态变化对诊断较特异四、除外其它疾病。五、必要时作肾活检明确诊断：若GFR进行性下降或病情2个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综合症，及时作肾活检，明确诊断。第21页,共51页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断以急性肾炎综合征起病的肾小球病其他细菌、病毒感染后的肾炎系膜毛细血管性肾小球疾病系膜增生性肾小球肾炎急进行肾小球肾炎狼疮肾炎过敏性紫癜性肾炎第22页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗原则：休息及对症治疗为主（自限性疾病）积极预防并发症保护肾功能具体措施：休息控制饮食对症治疗感染灶治疗透析治疗第23页,共51页，2024年2月25日，星期天1.休息急性期卧床休息2-3周，保证充足的睡眠。待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息1-2年之内，避免重体力劳动第24页,共51页，2024年2月25日，星期天2.饮食钠：水:蛋白质:热量:维生素:3.对症治疗：水肿、高血压第25页,共51页，2024年2月25日，星期天4.去除感染灶链球菌感染：青霉素、头孢菌素、大环内酯类扁桃体摘除术适应征：（1)急性肾炎迁延二个月至半年以上

（2）病情常反复

（3）扁桃体症状明显者手术时机：

（1）肾炎病情稳定、无临床症状及体征（2）

尿蛋白＜（+）

（3）尿沉渣白细胞＜10个/HP（4）扁桃体无急性炎症注意：术前术后用青霉素2周5.血液透析第26页,共51页，2024年2月25日，星期天常用护理诊断、措施、依据护理诊断1.体液过多2.有皮肤完整性受损的危险

3.焦虑

4.活动无耐力

5.潜在并发症：

6.知识缺乏：护理措施1.休息2.饮食3.用药护理4.病情观察5.皮肤护理6.保健指导第27页,共51页，2024年2月25日，星期天预后绝大多数患者1-4周之内出现利尿、消肿、降压血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年仅有1%患者因急性肾衰治疗不当而死亡远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎痊愈：临床症状消失，连续3次尿常规检查正常有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细胞减少至(++)以下；无效:临床症状好转或无明显改善,尿常规检查无明显改善。在疗程3周时作出评价。第28页,共51页，2024年2月25日，星期天慢性肾小球肾炎

ChronicGlomerulonephritis(CGN)

第29页,共51页，2024年2月25日，星期天据美国和欧洲的流行病学调查资料，普通人群中慢性肾脏发病率为6~12%。在我国尚无全国性调查资料，但最近北京的调查资料显示成人慢性肾脏发病率约为13%。临床中，慢性肾小球肾炎是最常见的慢性肾脏疾病。现在许多国家权威学者认为慢性肾脏疾病已成为当今世界的一个必须高度重视的卫生问题！！第30页,共51页，2024年2月25日，星期天虚胖的面颊浮肿的双腿黯然的神色第31页,共51页，2024年2月25日，星期天概述一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点：病程长，多伴有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。第32页,共51页，2024年2月25日，星期天病因与发病机制慢性肾炎由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成，少数有急性肾炎演变而来。病理类型：系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎第33页,共51页，2024年2月25日，星期天进行性肾单位破坏的机制

原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过。长期大量蛋白尿脂质代谢异常第34页,共51页，2024年2月25日，星期天临床表现以中青年男性多见。多数起病隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期多种多样、可轻可重、时轻时重、差异较大早期（1）尿异常：多为轻度蛋白尿、镜下血尿（２）浮肿－－时轻时重、一般不严重（３）中度高血压:部分病人以高血压为首发症状（4）乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差（５）肾功能多呈轻、中度受损：夜尿增多第35页,共51页，2024年2月25日，星期天临床表现后期：肾功能逐渐或较迅速恶化－－尿毒症（１）突出表现：高血压持续性中度以上高血压（２）可伴大量蛋白尿，终末期尿蛋白可明显减少（广泛肾小球硬化）（３）相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的临床表现，肾功能进行性恶化（４）经治疗后缓解或自动缓解第36页,共51页，2024年2月25日，星期天疾病进程主要取决于病理类型感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物及高蛋白、高脂饮食可促使肾功能急剧恶化第37页,共51页，2024年2月25日，星期天辅助检查1、尿液检查：尿蛋白定量常在1~3g/d，定性为+~++，偶见红细胞增多和管型。2、血常规检查：早期变化不明显，晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。3、肾功能检查：晚期血肌酐和血尿素氮增高。4、B超：晚期肾脏缩小，肾皮质变薄等。5、肾活检有助于确诊，判断临床类型及预后。第38页,共51页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别诊断

凡是有上述水肿、高血压、蛋白尿、血尿等肾炎综合征症状的患者、病史一年以上均应考虑慢性肾炎的诊断。排除继发性肾炎、遗传性肾炎、和慢性肾盂肾炎后诊断才能成立。治疗第39页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗治疗原则防止和延缓肾功能进行性恶化：去除已知病因；保护肾功能；避免诱发因素等改善和缓解临床症状、防止严重并发症不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标第40页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗要点

1.休息：饮食：优质低蛋白、低脂、低磷、低盐、高热量饮食。2.降压治疗：积极控制高血压是防止病情恶化的重要措施。理想的血压控制水平视蛋白尿程度而定（尿蛋白大于1g/d，125/75mmHg以下），（尿蛋白小于1g/d，130/80mmHg以下），措施包括低盐饮食和降压药物，首选药为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素11受体阻滞剂（ARB)。不仅降压作用，还降低肾小球内高压，缓解肾小球高灌注、高滤过，减少尿蛋白，保护肾功能，延缓肾衰竭。ACEI（如卡托普利、贝那普利一片tid)，ARB（氯沙坦75mg，qd）。第41页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗要点3.血小板解聚药：双嘧达莫阿司匹林4.防止肾损害的各种原因：防治感染；禁用肾毒性药物；治疗高脂血症；等。5、糖皮质激素和免疫抑制剂：一般不主张应用，以明显的蛋白尿为主要临床表现时可考虑应用。第42页,共51页，2024年2月25日，星期天护理护理诊断1.体液过多与肾小球率过率下降导致钠水潴留有关。2.有营养失调的危险：低于机体需要量与低蛋白饮食，长期蛋白尿导致蛋白丢失过多有关。3.焦虑与疾病发作反复、预后不良有关。4.潜在并发症：慢性肾衰竭。护理措施1.休息与活动2.饮食护理：钠盐、液体、蛋白质、足够热量、维生素。禁烟酒。3.用药护理：定时、定量、避免肾损害药物4.皮肤护理：5.心理护理：焦虑、恐惧6.健康指导：避免加重肾损害的因素第43页,共51页，2024年2月25日，星期天预后所有均进入ＣＲＦ，进展速度差异很大主要取决于病理类型：微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好膜性肾病进展较慢膜增殖性肾炎数年内出现肾功能不全局灶性节段性肾小球硬化预后亦差。恰当治疗、护理保护肾脏措施第44页,共51页，2024年2月25日，星期天病例分析李×x，女，31岁。主诉周身浮肿2周现病史近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿．尿量减少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白(+)，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可．大便正常。既往史、家族史无特殊。体格检查体温36．2℃，脉搏72次／分，呼吸16次／分，血压20／13．3kPa(150／100mmHg)。颜面浮肿，无明显贫血貌。下肢轻度水肿。辅助检查尿常规：蛋白(++)，红细胞5—8个/HP．畸形红细胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常规：Hb120g／L，PLT168×109／L。血IgA1.06g/L,IgM0．97g／L，补体C30.46/L，BUN9.1mmol／1，血Cr197μmoI/L。B超：左肾10．6cm×5．6cm×3．4cm，右肾l0．5cm×5．4cm×3．1cm，双肾弥漫性损害。第45页,共51页，2024年2月25日，星期天问题问题1如何考虑患者的初步诊断？问题2如何进一步明确诊断?问题3此时如何考虑患者的临床诊断?问题4已知患者的体重力56kg，如何计算其Cc

r?问题5试述该患者的治疗原则。问题6请为该病人进行保健指导。

第46页,共51页，2024年2月25日，星期天初步诊断

(I)急性肾小球肾炎(AGN)，依据：①发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；②有肾炎综合征的临床表现；③血补体C3下降，无贫血；④双