脑出血患者个案分析

脑出血患者个案分析姓名:江XX地区:连云港市开发区性别:男年龄:61岁因“右侧肢体无力伴言语不清1天”于2016-05-0912:18入院.病例介绍第2页,共40页，2024年2月25日，星期天病史采集现病史患者1天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右侧肢体肌力3-级，伴言语不清，同时有头痛及恶心，未吐，发病后患者曾于外院诊治，患者症状缓解不明显，来我院急诊既往史1既往有“高血压病”10余年，未规律服药，具体不详；2“糖尿病”6-7年，服药及饮食不规律，血糖控制不佳过敏史家族史有“头孢类”药物过敏史，无特殊家族史病史采集的主要内容是？第3页,共40页，2024年2月25日，星期天护理检查T37.2℃，P90次/分R20次/分Bp:160/90mmHg入院生命体征神志嗜睡，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应迟钝。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3-级，不完全运动型失语神经系统检查留置尿管一根，在位畅，右腿处有约1*1cm破损。一般检查Braden评分：16分；Barthel评分：20分；跌倒/坠床评分：80分；AUtar：16分各类评分第4页,共40页，2024年2月25日，星期天辅助检查及诊断头颅CT（2016-05-09）：左侧基底节区出血，约15ml，右侧上颌窦囊肿。血常规：中性粒细胞百分比:78.8%↑、淋巴细胞百分比:13.3%↓、淋巴细胞绝对值:0.94*10^9/L↓血生化：肌酐:144.9umol/L↑、葡萄糖:12.57mmol/L↑、果糖胺:293umol/L↑、胆固醇:6.59mmol/L↑、甘油三脂:2.22mmol/L↑钾:3.40mmol/L↓、钙:1.97mmol/L↓、尿常规：酮体+，蛋白质2+，尿潜血2+，尿糖2+，红细胞镜检20个/ul,白细胞镜检12个/ul诊断：1、脑出血2、高血压病3、2型糖尿病第5页,共40页，2024年2月25日，星期天

脑出血定义？病因是什么？第6页,共40页，2024年2月25日，星期天脑出血定义脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20～30℅，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30～40℅

。第7页,共40页，2024年2月25日，星期天病因1高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。2颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。3脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血4其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。第8页,共40页，2024年2月25日，星期天发病机制高血压脑血管病变

用力情绪激动血压升高血管破裂第9页,共40页，2024年2月25日，星期天临床表现临床特点：高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。第10页,共40页，2024年2月25日，星期天临床分类

根据出血部位进行以下分类

第11页,共40页，2024年2月25日，星期天基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占

50%~60%。②尾状核头出血脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状重型:立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡第12页,共40页，2024年2月25日，星期天小脑出血

约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。第13页,共40页，2024年2月25日，星期天辅助检查CT检查颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。第14页,共40页，2024年2月25日，星期天治疗要点治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。第15页,共40页，2024年2月25日，星期天脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，7~10天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周该患者用药甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药物治疗。脱水药物使用注意事项？第16页,共40页，2024年2月25日，星期天甘露醇使用注意事项？1严禁作肌内或皮下注射，避免药物外露引起皮下水肿或组织坏死2不能与其他药物混合静滴3静脉注射时宜用大号针头，250ml液体应在20-30min内静滴完毕4严密观察出入量、血压、脉搏、呼吸，并做好记录5心功能不全及急性肺水肿患者禁用6注意监测电解质及肾功能第17页,共40页，2024年2月25日，星期天病情进展与诊疗第18页,共40页，2024年2月25日，星期天病程

05-09

12:20患者因右侧肢体无力伴言语不清1天入院，右侧肢体肌力3-级，同时有头痛及恶心，未吐，神志嗜睡，予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用力排便等及情绪激动；遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元等治疗，予NS50ml+硝酸甘油15mg持续静推控制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。入院时测快速血糖10.2mmol/L,予测血糖q2h.05-1011:18测快速血糖21.9mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素4U皮下注射，后13:00复测快速血糖13.4mmol/L.

05-11

BP在136-217/79-130mmHg之间，遵医嘱给予NS50ml+硝普钠50mg微泵泵入，后患者血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，95次/分左右，遵医嘱予美托洛尔应用。结合查体，考虑患者存在肺部感染，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，加强翻身拍背。15:00测快速血糖21.3mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素4U皮下注射，后复测快速血糖13.0mmol/L.19第19页,共40页，2024年2月25日，星期天05-13

14:13测快速血糖21.2mmol/L，遵医嘱予诺和锐4U皮下注射，后15:00复测快速血糖12.2mmol/L.使用诺和锐，早中晚，6/6/6U，睡前甘精胰岛素10U控制血糖。患者血压仍高，遵医嘱加用硝苯地平缓释片控制血压。05-1510:00患者解稀便，予蒙脱石散、小檗碱应用。05-16

患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血压在90-180/60-118mmHg,间断使用硝普钠控制血压。使用血管活性药物的注意事项有哪些？病情第20页,共40页，2024年2月25日，星期天

使用血管活性药物的注意事项1需要使用微量注射泵2严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整输入速度和浓度3尽量从中心静脉输入4不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉管路5加强对输注部位的观察，避免药物渗漏至血管外6同时使用多种药物时，注意配伍禁忌注意啦！第21页,共40页，2024年2月25日，星期天高血压的分级？高血压患者心血管危险分层？高血压药物的分类？那么问题来了！第22页,共40页，2024年2月25日，星期天高血压分级1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg

2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg

3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg

单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg高血压药物分类

利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞药、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂第23页,共40页，2024年2月25日，星期天

/z/Search.e?sp=S%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B%E6%82%A3%E8%80%85&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink心血管危险分层标准其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1-2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危有并发症极高危极高危极高危危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史靶器官损害:左心室肥厚；尿蛋白或/和血肌酐轻度升高；动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症:心脏疾病；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变。

第24页,共40页，2024年2月25日，星期天脑出血的护理常规1急性期绝对卧床休息4-6周，尽量减少搬动，抬高床头15-30度。2保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放通道，及时吸痰，清除口鼻分泌物，给予氧气吸入，氧流量2-3L/min。3躁动着约束带约束，使用护栏。4监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况。5健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能。6饮食：危重病人禁食24-48小时，禁食困难者予鼻饲流食。7功能锻炼：急性期保持瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。8指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、用力排便、过度劳累等诱因。第25页,共40页，2024年2月25日，星期天该患者目前存在的护理诊断有哪些？自理能力缺陷、躯体移动障碍——与绝对卧床、偏瘫有关语言沟通障碍——

与不完全运动型失语有关潜在并发症——脑疝、再出血舒适度的改变：头痛——

与颅内压增高有关失语类型？高血糖——与血糖控制不稳有关腹泻第26页,共40页，2024年2月25日，星期天传导性命名性运动性感觉性失语类型完全性第27页,共40页，2024年2月25日，星期天护理目标:及时发现患者脑疝先兆表现护理措施1患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压2评估有无脑疝的先兆表现：严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识加重等先兆表现，一旦出现，立即报告医生并抢救。

3配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧；建立静脉通路，遵医嘱予以快速脱水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。护理评价：患者住院期间未发生脑疝。潜在并发症——脑疝、再出血

第28页,共40页，2024年2月25日，星期天

自理能力缺陷、躯体移动障碍——与绝对卧床、偏瘫有关

护理目标：患者生活需要的得到满足护理措施：1做好患者的基础护理和专科护理，如协助进食水、协助头面部及皮肤的清洁，协助口腔护理、会阴护理；协助更衣，使用便器等；2协助患者翻身、床上移动，做好压疮预防等安全护理措施。护理评价：患者住院期间生活需要得到满足第29页,共40页，2024年2月25日，星期天010203做好饮食护理，加强糖尿病饮食宣教，使病人及家属了解饮食与治疗的关系。.密切观察血糖变化，正确执行医嘱，准时、准量注射胰岛素，剂型、剂量、时间要准确，注意轮换注射部位。

低血糖反应及护理：教育患者及家属认识低血糖反应的表现，如心慌，头晕，出汗，面色苍白，饥饿等．如发生上述现象应立即进食糖类食物或饮料，嘱病人随时携带糖果以备低血糖时用。

护理评价：患者应用胰岛素后血糖控制较为稳定高血糖——与血糖控制不稳有关护理目标：患者住院期间血糖控制稳定护理措施：第30页,共40页，2024年2月25日，星期天

语言沟通障碍——与不完全运动型失语有关

护理目标：患者可以表达生活所需护理措施：1说话时用短而清楚的句子速度比正常缓慢一点

2发问时用简单直接的问题，使病人能答“是”或“不是”.

3鼓励患者逐字逐句发音，讲话要慢，也可以鼓励用手势及面部表

情表达意见、沟通4耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚，每次与病人交谈时，

要给予足够时间让他思考，组织说话内容

护理评价：患者逐渐可以表达生活所需

第31页,共40页，2024年2月25日，星期天根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。观察生命体征及神志瞳孔，如出现颅高压征象及时通知医生，并做好准备安置舒适的体位，保持病房安静舒适。平时给予听舒缓的音乐，以便于放松自身，减轻头痛。护理评价：患者未再诉头痛。舒适度的改变：头痛——与颅内压增高有关护理目标：患者头痛逐渐减轻护理措施：第32页,共40页，2024年2月25日，星期天

腹泻

护理目标：患者腹泻好转，肛周皮肤完好无破损

护理措施：1监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。

2

应注意休息，腹部保暖。3饮食：以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈

的刺激性食物。

4药物：遵医嘱应用止泻药时注意观察病人的排便情况，腹泻得到

控制时应及时停药；5皮肤：排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹皮肤保护

剂以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。

护理评价：患者未再腹泻，肛周皮肤完好无破损第33页,共40页，2024年2月25日，星期天病程请问：该患者目前存在的护理诊断及措施有哪些？

患者05-21体温高，最高至39.0摄氏度，全身发抖，遵医嘱予退烧药应用，嘱患者多饮水；患者有粗大呼吸，血氧饱和度低，90%左右，遵医嘱予面罩吸氧，急查血气分析，示：氧分压56mmHg，二氧化碳分压36mmHg。患者及家属不了解疾病相关知识，很担心。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天该患者目前的护理诊断？12气体交换受损2、体温过高——与感染、体温调节中枢受损有关1、知识缺乏——缺乏疾病相关知识3、焦虑——与担心疾病预后有关4、第35页,共40页，2024年2月25日，星期天1、调节室内温度为18-22℃为宜；2、当体温超过38.5℃，进行物理降温。如头置冰袋，温水或酒精擦浴；3、嘱患者多饮水；4、遵医嘱给予药物降温；5、出汗后及