药师如何进行药学服务

药师如何进行药学服务一、概述(一)药学服务(二)为什么要进行药学服务(三)从事药学服务的基本条件(四)药师的责任(五)药师的工作切入点(六)药师应采取的工作方式（药学服务记录本、病历与处方抽查资料等）第2页,共43页，2024年2月25日，星期天(一)药学服务定义：药学服务（PharmaceuticalCare）是临床药师为患者提供负责的药物治疗信息，以达到绝对提高患者生命质量的结果。目标：最大限度地减少与药物有关问题的发生，实现患者用药最优化。

第3页,共43页，2024年2月25日，星期天(二)为什么要进行药学服务？1.药物治疗是当今医疗的重要手段，医院是药品消耗的主要场所；

2.我国每年因用药不合理致250万人住院，19万人死亡；

3.频频发生的药害事件，如“欣弗”、“息斯敏”、“龙胆泻肝丸”、“葛根素”、“亮甲菌素”……4.与日聚增的药疗纠纷；

5.合理用药涉及面广，难度大。……第4页,共43页，2024年2月25日，星期天(三)从事药学服务的基本条件一、相关的法律法规知识：《药品管理法》、《处方管理办法》、《药品不良反应监测管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品、精神药品管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》……二、自身素质：1.责任感和事业进取心；2.一定的医学相关基础知识；3.比较扎实的药学专业知识；4.较强的沟通与交流能力；5.较强的工作能力。第5页,共43页，2024年2月25日，星期天(四)药师的责任1.宣传贯彻执行药事管理相关的法律法规知识；2.进行合理用药宣传，让临床或患者了解有关药品常识，如药品的保管、如何查看药品说明书、用药期间的注意等；3.发现用药错误：适应症是否明确，用药剂量是否准确，是否违反禁忌症，是否存在危险的药物相互作用，是否违反了《指导原则》、《处方管理办法》等；4.提供可靠的临床用药信息，提高疗效，减少可预防的药物不良事件，规范医师的用药行为等。第6页,共43页，2024年2月25日，星期天(五)药师的工作切入点一.不断充实自己的综合知识，提高专业技能；二.摆正自己的位置，放松自己的心情，以尊重、理解、求教的诚恳心态为临床、患者服务。三.了解自己的服务对象：医师、护士、其他医务人员、病友及其家属。四.及时为临床或病友反馈信息，提高药师的诚信度。第7页,共43页，2024年2月25日，星期天(六)药师应采取的工作方式结合实际，因地制宜：

1.法律、法规及合理用药知识宣传；

2.查房、会诊、指导护士、协助医师；

3.学术讲座；

4.调研和报告：病历抽查、收集ADR报告并登记、分析、整理、上报；

5.TDM。

第8页,共43页，2024年2月25日，星期天二、掌握药品的基本信息第9页,共43页，2024年2月25日，星期天（一）药品说明书：药名、规格、剂型、药理作用、用法用量、不良反应、禁忌症等相关信息。（二）了解药品新信息：药学会信息、药学杂志相关资料等。（三）熟知各种药品的正确使用方法，用药时间、药物之间的相互作用、有无饮食禁忌症等。（四）常用药物的理化配伍禁忌

1．溶剂性质变化引起不溶。

2．溶剂选择不当而引起不溶。

3．盐析作用。

4．酸碱度改变而引起药物破坏、沉淀或变色。

5．输液管中的配伍禁忌。第10页,共43页，2024年2月25日，星期天（五）特殊药品处方量规定

麻醉药品、精神药品每张处方量表药品类别剂型门、急患者门、急癌症患者等住院患者麻醉药品注射剂1次常用量≤3日常用量、第一类控缓制剂≤7日常用量≤15日常用量1日常用量精神药品其他≤3日常用量≤7日常用量哌醋甲酯用于儿童多动症时，每张处方≤15日常用量；特管药：“盐酸二氢埃托非”处方为一次常用量，仅限二级以上医院内使用；“盐酸哌替定”为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。长期使用（门、急诊癌症患者等）者，要求每3个月复（随）诊一次。第二类精≤7日常用量，特殊情况可适当延长，但医师应注明理由。神药品第11页,共43页，2024年2月25日，星期天

（六）临床合理用药考核评分标准（病历部分）

考核内容分值一．抗菌药物的合理使用501．抗菌药物分级管理、分线使用102．指征明确、品种选用适当103．抗菌药物联合用药指征明确54．病原微生物学培养标本送检率50%55．术前用药、预防用抗菌药物合理106．停药、更换抗菌药物理由充分57．给药剂量、次数、疗程适当5二．麻醉、精神药品的合理使用301．开处方或医嘱医师的处方权202．处方量是否恰当10三．其他情况201．辅助用药指征明确、药物选用适当、合理52．药名书写规范、无重复用药53．有药品不良反应监测措施54．药费比例超过规定者5第12页,共43页，2024年2月25日，星期天三、经常面对的问题第13页,共43页，2024年2月25日，星期天

药液出现结晶、变色等？出现了ADR？药名不清？如何使用？什么时候停药好？这两药为何不可以联合使用？缺药……第14页,共43页，2024年2月25日，星期天典型问题1.一新生儿在卫生所抢救时注射过肾上腺素，现患儿三角肌处出现肿胀、破溃，呈紫黑色？2.撕扯纸胶布时，幼儿足背皮肤撕脱伤，现肿胀、泛白色？（2×3cm）3.加替沙星在莫菲氏管中出现结晶？4.奥美拉唑输液出现了颜色？5.静滴思美泰后，穿刺处肿胀、疼痛？第15页,共43页，2024年2月25日，星期天6.女，62岁，诊断为支气管哮喘并肺部感染。处方如下：氨茶碱片0.2g/次，3次/日；环丙沙星注射液100ml，静滴，2次/日。分析：该患者有哮喘合并感染，使用氨茶碱和环丙沙星有指征，但这两种药联合使用不合适，因为存在药物的不良相互作用，环丙沙星可使茶碱类药物的肝脏清除减少，清除半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒，故不宜联合使用。若联用，应该调整剂量，同时监测氨茶碱血药浓度，属联合用药不当。第16页,共43页，2024年2月25日，星期天7．辛伐他汀+红霉素。可致肝脏、肾脏和肌肉毒性，甚至出现横纹肌溶解症。8．左氧氟沙星+硫酸亚铁形成难溶性的螯合物，左氧生物利用度降低，贻误病情，产生耐药性。9.西米替丁（依诺沙星）+茶碱（乙醇、卡马西平、环胞霉素、三唑仑、华法林）10.红霉素+卡马西平（环胞霉素、茶碱、强心苷、β-受体阻滞剂）第17页,共43页，2024年2月25日，星期天四、查阅病历第18页,共43页，2024年2月25日，星期天

明确查阅病历信息的目的，要有针对性。1.了解患者的症状、体征：ECG、BR、UR、SR、LF、T、P、R、BP等相关信息。2.诊断是否明确：诊疗原则是否正确。3.处置方式是否正确：手术治疗、药物治疗、化疗、理疗、介入等。4.转归：愈、好转、未愈、死亡、其他。5.信息整理：文字或表格，实例分析不合理用药理由及改进建议。第19页,共43页，2024年2月25日，星期天常用医学检查指标及其临床意义一.血常规检查1.WBC：2.WBC分类计数（DC）：中性、嗜酸性、嗜碱性、淋巴、单核。3.RBC：4.HGB（Hb,血色素）：5.PLT：6.RBC沉降率（ESR）：二.尿液检查1.pH:2.尿比重（SG）：3.尿蛋白（PRO）：4.尿糖（GLU）：5.尿胆红素（BIL）：6.尿胆原（RUO：7.尿隐血（BLD）：8.尿沉渣白细胞（LEU）：9.尿沉渣管型：10.尿沉渣结晶：11.尿酮体（KET）：12.尿肌酐：13.尿尿酸：14.尿淀粉酶：第20页,共43页，2024年2月25日，星期天三.粪便检查1.粪外观：2.粪隐血：3.粪胆原：4.显微镜检查：四.肝功能及乙型肝炎血清学检查1.丙氨酸氨基转移酶（ALT，GPT）：2.天门冬氨酸氨基转移酶（AST，GOP）：3.γ-谷氨酰转移/肽酶（γ-GT）：4.碱性磷酸酶（ALP）：5.总蛋白、白蛋白和球蛋白：6.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：7.乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）：8.乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）：9.乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）：10.乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）：第21页,共43页，2024年2月25日，星期天五.肾功能检查1.尿素氮（BUN）：2.血肌酐（Cr）:六.血液生化检查1.淀粉酶（AMY）：2.总胆固醇（TC）：3.三酰甘油酯（TG）：4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL－ch）：5.极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL－ch）：6.高密度脂蛋白胆固醇（HDL－ch）：第22页,共43页，2024年2月25日，星期天药物治疗1.医师的处方权限。2.用药指征明确：品种、规格、剂型。3.规范用药：给药方式、剂量、次数、疗程等。4.更换药物理由合理。5.药物配伍正确，无禁忌。6.溶媒选择正确。7.住院期间及出院用药安全指导。8.符合药物经济学原理。第23页,共43页，2024年2月25日，星期天1080份出院病历合理用药考核结果（2007年）

内容病历数频率（%）

1．越级使用抗菌药物39436.482．用药指征不明确或无指征968.893．抗菌药物品种选择不恰当15314.174．抗菌药物联合用药指征不明797.325．对确诊为感染性疾病者未及时进行病原微生物学培养

25783.44★6．术前用药时间欠规范、术后预防用抗菌药时间过长

76370.657．停药、更换抗菌药物理由不充分19217.788．用药剂量不恰当272.509．开麻醉、精神药品处方或医嘱的医师无处方权

00.0010．住院患者使用麻醉、精神药品处方量不恰当

50.4611．辅助用药指征不明、药物选用欠合理191.7612．药名书写欠规范97590.2813．存在重复用药现象131.2014．无药品不良反应监测措施101293.70

附“★”指计算时以感染性病例（308）为基数。第24页,共43页，2024年2月25日，星期天五.查房、会诊、讨论第25页,共43页，2024年2月25日，星期天病例一邓XX，男，78岁，因间歇头晕10余年，加重伴咳嗽、气促2天入院，高血压Ⅰ级，心功能Ⅳ级，慢支并感染，肺气肿。用药如下：头孢曲松1g静滴，Bid左氧氟沙星0.2g静滴，Bid2天后，因病情好转，停用上述药物，改地高辛0.25mgpoqd，罗红霉素0.15gpoBid，茶碱缓释片0.1gpoBid，，服药4天后，患者心率达110次/min。医师意见：加用美托洛尔片降低心率。第26页,共43页，2024年2月25日，星期天药师意见：暂不用美托洛尔，停罗红。理由：罗红为酶抑剂，可使其他药物的代谢受阻，清除减慢，与地高辛、茶碱合用，可使两药血浓度升高，出现毒性反应，表现为心律失常、心率增快等。另茶碱与地高辛合用，可提高心肌对洋地黄类的敏感性，合用时地高辛毒性增加，因此应监测两者的血药浓度。医师采纳药师意见，并执行。药师回访：患者第2天下午的心率为95次/min。第27页,共43页，2024年2月25日，星期天病例二张XX，女，69岁，40Kg，2007年8月5日因反复右腹疼痛、伴呕吐4天入院，诊断：慢性结石性胆囊炎急发。现病史：患者4天前无明显诱因出现右腹疼痛，呈持续性绞痛，向背肩部放射，以夜间为甚，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、发热、返酸、腹胀、腹泻等症，曾于外院抗炎治疗（具体不详）未见明显好转，急诊入院治疗。第28页,共43页，2024年2月25日，星期天食物过敏史与既往用药情况史：不详；家族病史：无特殊药品不良反应史：青霉素类、头孢类药物过敏，表现为过敏性皮疹。既往史：有“乳腺癌”，于2001年已手术治愈，有“椎间盘突出”病史，否认“结核病”、“肝炎”等传染病史。个人史：无烟酒等不良嗜好，无疫区接触史，无毒物接触史。辅助检查结果：B超示“胆囊结石、胆囊炎”；影像学：心肺膈及骨质未见明显异常；磁共振（MRI）：胆囊多发结石，胆囊及其周围炎症；血常规：WBC：8.8×109；NEUT%：78.5↑；T：36.2℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg第29页,共43页，2024年2月25日，星期天临床诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作、胆囊结石颈部嵌顿，右乳癌根治术后治疗方案：抗炎、解痉、补液、止痛等处理，择期手术。使用药物及依据：硫酸镁有利胆、解痉作用；VitK1可松驰Oddi’s括约肌、解痉止痛；典沙为喹诺酮类，属广谱抗感染药，用于抗感染治疗。第30页,共43页，2024年2月25日，星期天主要药程记录：

33%硫酸镁溶液30ml口服，Tid8.5—

典沙100ml静滴，Bid8.5—8.75%GNS500ml+VK140mg+10%氯化钾10ml静滴qd8.5—8.148.7因用药后患者呕吐严重，故停典沙，更改：阿奇霉素0.5g+0.9%NS100ml静滴qd8.7—8.88.9因用药后患者呕吐严重，故停阿奇霉素，更改：

5%GS500ml+左克0.2g静滴Bid8.9—8.148.15病志：因用药后患者出现腰、背部肌肉酸胀、疼痛，不能忍受，患者强烈要求不用。消炎利胆片2#potid8.15—8.215%GS250ml+克林霉素0.6静滴q8h慢！8.22—第31页,共43页，2024年2月25日，星期天药师参与：8.15因患者体质特殊，临床医师电话邀请药师会诊。查看病历，了解病情后，坐在病床前和患者热心交谈，了解其近期用药情况，患者非常感激。

1．告知患者应谨慎使用青霉素类及头孢类药物，同时，在用其他药物时也要小心。

2．患者因用左克后引起肌肉酸胀、疼痛，建议医师及患者不可再用喹诺酮类药物，谨防该类药物引起的横纹肌溶解症。

3．因目前患者病情稳定，建议请中医科会诊，考虑适当用中药治疗，暂停以上药物，并注意饮食调理。医师采纳药师建议，中医会诊建议使用“消炎利胆片”口服。第32页,共43页，2024年2月25日，星期天药师重访：8.21药师再次来到患者床前问候，患者及家属非常感激。现患者病情稳定，有手术指征。因患者体质特殊，考虑患者术后有必要适当用抗感染药物，药师综合患者情况后，建议患者术前2h内使用“克林霉素0.6于5%GS250ml中静滴，Q8h”，同时告知医师须征得患者或家属签字同意后执行，并严密观察患者用药后情况，如过敏性皮疹等，重点注意消化道症状，防止“伪膜性肠炎”的发生，同时注意滴速。临床医师已采纳药师建议，并执行。第33页,共43页，2024年2月25日，星期天理由：克林霉素主要用于革兰氏阳性菌感染。胆囊炎多为革兰氏阳性菌感染，且克林霉素在肝、胆组织中可达高浓度，因此对青霉素类、头孢类、喹诺酮类、大环内酯类均不能使用的患者，克林霉素为最佳选择。因克林霉素可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道反应，少部分患者可发生伪膜性肠炎，尚可出现皮疹、皮肤瘙痒等不良反应，因此在与患者交谈时详细告知，患者表示理解，并乐于接受。另外，患者情况基本稳定，没必要术前3天使用，对预防药品不良反应不利，用药时间越长越容易发生伪膜性肠炎。另外克林霉素对厌氧菌有良效，因此单用克林霉素即可，对减少ADR发生、降低药费、减轻患者负担有好处。第34页,共43页，2024年2月25日，星期天药师回访：患者术后6天用药无不适，疾病痊愈，伤口Ⅰ级愈合，准备出院。体会：药师参与临床用药过程好，受患者尊重，受医师欢迎。

第35页,共43页，2024年2月25日，星期天六.病历实践第36页,共43页，2024年2月25日，星期天一.337310，男，13岁，因头晕、恶心2周入院，出院诊断：眩晕症，医嘱：泛生舒复（头孢曲松）1.0，Bid及病毒唑0.4，Qd。体温、血象均不高，使用抗菌药物指证不明，更没有必要选择档次较高的抗菌药物。

二.361931，男，34岁，脂肪肝。用药如下：硫普罗宁0.4givdripqd（9.3-9.11），甘草酸二胺150mgivdripqd（9.3-9.11），复方二氯醋酸二异丙胺80mgivdripqd（9.3-9.11）点评：联合使用三种护肝药无必要。第37页,共43页，2024年2月25日，星期天三.346487，男，13a，2007.4.17-5.7，住院20天，诊断：继发癫痫。4.25手术。抗菌药物使用如下：昊诺0.5g静滴，tid，4.2513:50-4.2816:00；4.3019:00-；（头孢米诺，3代，特殊使用类）菲迅奇0.3g静滴，bid，4.3017:00-；（帕珠沙星，4代喹诺酮类，特殊使用类）。分析：1．预防用药档次过高，均为三线药物，即“特殊使用”类；2．更换抗菌药物无理由、无依据；3．无药品不良反应的监控措施，“菲迅奇”：18岁以下应禁用，有癫痫史者应慎用。4．使用贵重药品前应告知患者或患者家属。第38页,共43页，2024年2月25日，星期天四.391257，男，22岁，2008年8月18日入院，9月2日好转出院，8月22日手术。诊断：右腕外伤后感染（流脓）。主要用药如下：头孢呋辛3gq12h静滴8月18日——9月1日头孢替唑2.0gq12h静滴9月1日——点评：①.患者存在明显的感染，应在应用抗菌药物前取相应标本送检以明确病原菌并进行药敏试验；②.用药浓度过高（超过2%），因头孢类抗菌药为时间依赖型，可将二次给药量分三次给予，以提高疗效，减少不良反应；③.更换抗菌药物无指征，病志未记录、未分析，同类（均为头孢二代）之间更换无必要。第39页,共43页，2024年2月25日，星期天五.391271，男，30岁，2008年8月28日入院，9月4日痊愈出院，8月30日手术。诊断：眼眶占位性病变（肉瘤）。主要用药如下：阿莫西林舒巴坦1.5gq12h静滴8月28日——30日头孢哌酮舒巴坦4gq12h静滴8月30日——司帕沙星20#9月3日点评：①.该患者术前2天用阿莫西林舒巴坦无指征，术后用头孢哌酮舒巴坦档次高、价贵，时间长，另外经治医师医嘱属越级使用；②.围手术期用药未严格按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》执行；③.用药浓度过高（达4%）；④.出院后仍带司帕沙星不妥，违反了（卫