从急诊误诊案例说课件

从急诊误诊案例说起

急诊室

麻周粹

什么是急诊医学？急诊医学（非院前·突发共卫生事件·灾害救援等），是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因，病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊医务人员能够在最短的时间内，用最快的速度，判断明确病人的病情。稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。案例一：胸闷待查患者，女，57岁，因胸闷来院就诊，入院时：T:

36.5℃P:88次/分，R：18次/分，BP:180/90mmHg，急诊就诊医嘱血常规、心肌酶谱化验、心电图检查，心电图结果：窦性心律、室性早搏、RonT。立即转入急诊室抢救、吸氧、静脉留置、心内科会诊。后病人转入心内科病房……结论：心律失常该病人转运至病房发生室颤1.恶性心律失常的识别2.新店监护仪的使用（图谱识别报警的安全设置）3.科室除颤仪的配备联想：乌头碱中毒——抗风湿白酒案例二：腹痛待查，意识不清待查腹痛病人，社区医院救护车送入病人稍显烦躁，双手摸空感卫生院给予阿托品0.5mg肌注结论：急性胃肠炎，阿托品中毒阿托品5mg当成了0.5mg进行肌注，导致阿托品中毒阿托品的管理（急诊室监护室消化科）高危药品管理、相识药物管理案例三：药物过敏舒血宁过敏——内分泌科抢救联想：记录时间的统一性（PDA、电脑护理记录、监护仪）转运氧气的使用（容积*45=氧气瓶中氧气储量）装满的钢瓶为13.5——15MP，1MP=10个大气压案例四：头部外伤，偏头痛结论：硬膜外血肿CT复查的重要性告知病例书写做好签字1.不管怎样的病例上都记得写上“不适随诊”这句话，万一病人离开医院后病情恶化你就有退路了。2.对拒绝检查的病人，让病人本人或者家属签字认可并保留有效凭证。案例五：重度烫伤蒸汽烫伤蒸汽管冲出，力量很大病人以烫伤送入，送入时生命体征正常范围病人神志清，主诉要解大便多次，但未解。病人头部可能被蒸汽管冲击，面部出血，护送行CT检查。结论：脾破裂，重度烫伤体格检查不仔细B超检查未做求异思维欠缺（诊断不明时寻找答案）联想：分诊思路（昏迷、腹痛、胸痛……）案例六：肩痛待查患者，男，60余岁，因左肩痛到我院针灸科就诊，打完针灸后诉恶心、呕吐，平躺一会儿好转出院，出院途中患者突发意识丧失，救护车送入我院，经抢救无效死亡。联想：心肌梗死案例七：高通气综合征，癔症？患者，女，与家人争吵后诉胸闷、双手抽搐送入急诊，入院后医嘱吸氧、抽血常规、心肌酶谱化验，并输液治疗。医嘱诊断为“胸闷待查，癔症？暂留观急诊留观。输液过程中患者要求上厕所，途中患者出现心跳呼吸骤停。缺陷：入院后未作心电图胸痛的鉴别胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏排序，排在最前面的几个病重是：主动脉夹层（破裂）——急性大面积心梗——肺大血管栓塞——张力性气胸——急性心包填塞——膈疝——胸部肿瘤。另外注意腹部隔下病变导致胸痛的病变。凡颌面以下脐以上疼痛的一律做心电图。住院卧床患者起床后突发呼吸困难，胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞。案例八：脑外伤，颅底骨折急诊科神志清楚CT检查颅底骨折，颅内无重度的出血表现口鼻腔出血较多护送的安全性，护送前的评估未进行气管插管，至气道内血液误吸

结论：窒息处理原则：气管插管，保持呼吸道通畅案例分析1患者，男，80岁，因“腹部疼痛10小时”由外院转入急诊。入院时患者神志清，腹部压痛明显，全身黄疸，外院B超提示：胆管结石。分诊台首测T:38.6℃，HR：98次/分，SpO2：95%，Bp：116/74mmHg。分诊护士与分诊III分，安排外科（C区)就诊。问1：患者出现什么症状？夏柯氏三联征：腹痛、黄疸、高热问2：紧急护理措施？心电监护、建立静脉通路问3：分诊护士分级是否合理？合理病情进展：经过近1小时CT、B超等检查返回外科诊室，患者神志淡漠，测T：37.8℃，P：115次/分，R：28次/分，Bp：87/54mmHg，spo2：95%。予转入抢救室治疗，患者血压进行性下降，最终患者因感染性休克，抢救无效死亡。问4：患者继发什么症状？雷诺五连症：休克、中枢神经症状问5：老年人分诊中需注意事项？老年患者基础疾病复杂，例如高血压容易掩盖休克BP变化，同时老年人体弱反应低下，腹痛可不明显，感染严重时体温不升反而下降均不易察觉，因此需对高龄老年人需要关注基础血压，需要在原分诊基础上提高一级。案例2患者，男，65岁，因“摔倒至神志不清2小时”送入急诊抢救室。入科时患者神志呈浅昏迷状，GCS分7分，双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，左外耳道见有少量淡血性液渗出，全身皮肤有多处擦伤，四肢未见明显活动，测T：37.0℃，HR：70次/分，R：24次/分，Bp90/64mmHg,SpO:92%。问1：这位病人可能的诊断是什么？颅脑外伤问2：分诊护士将该患者分诊给那个科？神经外科问3：初步护理措施？心电监护、建立静脉通路需要做哪些检查以明确诊断？头颅CT病情进展3小时后患者病情加重，意识呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆，约3.5mm，对光反应迟钝，HR逐渐下降至38次/分，BP逐渐下降至85/55mmHg，双鼻塞给氧下26次/分，spo2：97%。3小时后患者病情加重，意识呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆，约4.0mm，对光反应迟钝，HR逐渐下降至40余次/分，BP逐渐下降至69/35mmHg，改面罩给氧下R:34次/分，spo2：95%。问5：该病人病情变化是何种情况？颅内压增高、休克问6：什么是库欣氏综合征？脑疝先兆症状？生命体征变化：血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（Cushing）三联征。脑疝先兆症状：意识障碍加重，烦躁不安，剧烈头痛，频繁呕吐，肢体肌张力增高，出现库欣氏综合征，尤其是两侧瞳孔的改变，明显缩小或忽大忽小或光反射迟钝。该病人可能的原发病因是什么？寻找病因：追问病史该病人无心脏病、高血压病史，但有高脂血症，近几日因家事颇感劳累。护士评估着重在症状，了解病史过于简单。从中吸取的经验？1.老年人自发跌倒致伤的病人，要关注其发生的原因？跌倒前有无不适症状？应重点关注是先晕厥再跌到还是先跌倒后晕厥？2.老年人合并基础疾病较多，应考虑询问既往史、现病史、家族史，综合考虑有无其他疾病同时存在案例3患儿，女，2月，因“胸部剪刀刺伤5小时余”由外院转入急诊。入科时神志呈深昏迷状，双瞳孔等大等圆，约0.5cm，对光反应迟钝，面色口唇苍白，四肢厥冷，胸部及剑突下可见三处三角形伤口，渗血不多，测HR:166次/分，R：42次/分，SPO2：88%，BP50/28mmhg。问1：这位病人初步诊断是什么？胸腹部锐器伤、失血性休克问2：紧急护理措施？密切观察意识、瞳孔、伤口、生命体征等变化，心电监护，给氧、建立静脉通路因该患儿四肢厥冷，静脉条件极差，护士只能在下肢建立一条头皮输液针。问3：护士该做哪些准备，协助医师做进一步检查，以明确诊断?床旁胸腹部B超检查结果提示：胸腹部皮下积液、脏器未见损伤病情进展B超检查后，不到10分钟，患儿病情急剧变化，出现心脏，呼吸骤停。问4：患儿心搏骤停的原因是什么？失血性休克人体有多少血液？

成人的血液约占自身体重的8%，大约每公斤体重拥有约60-80毫升。婴儿循坏血量约为80ml/kg儿童循坏血量约为75ml/kg失血20%轻度休克失血30%中度休克面色苍白出冷汗、手足湿冷、脉搏快弱问5：小儿休克处理要点？及时去除休克病因及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡血管活性药物的应用强心、保护心功能呼吸支持案例4患者，男，1岁，因“摔倒止头部血肿2小时”晚上8点送入急诊抢救室。入科时患儿神志清，哭闹不适，双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应灵敏，左外耳道见有少量淡血性液渗出，拟急性硬膜外血肿予留院观察。问1：脑出血的救治原则？脱水降颅压调整血压防治继续出血安静卧床救治原则减少复发降低残疾率防治并发症降低死亡率问2：脑出血患者观察指标？严密观察心率、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征变化，及早发现库欣三联征。特别需观察患者的神志，瞳孔，四肢活动、肌张力等变化病情进展问3：患儿CT提示继发什么并发症？脑疝合并外伤性脑梗塞问4：外伤性脑梗塞（TCI)的定义及临床概括？TCI是颅脑损伤后的严重并发症之一，是颅脑损伤后产生的局灶性或广泛性脑缺血病变。多发生与基底节，儿童多见。对于颅脑损伤患者，严重意识障碍及外伤所致症状往往掩盖脑梗塞的症状和体征。问5：小儿颅内出血重点观察内容