医院培训课件：《痛风患者的护理常规》

痛风患者的护理常规

内容一、痛风的定义及分类二、痛风发病机制和现代认识三、痛风的临床表现及分期四、高尿酸血症及痛风的治疗五、痛风的护理措施六、健康教育一、痛风的定义痛风：是人体内长期嘌呤代谢紊乱，尿酸的合成增加或排泄减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中,所引起组织异物炎性反应。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。高尿酸血症及痛风分类根据其病因可分为原发性和继发性两大类。

其中以原发性痛风占大多数。

原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，多为尿酸排泄障碍，少为尿酸合成增多。

继发性主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少，血液病，某些药物抑制尿酸排泄，及高嘌呤食物等原因所致。小贴士：约80~90%中国高尿酸血症患者为尿酸排泄不足型。高尿酸血症及痛风分类原发性继发性分子代谢缺陷生成过多排泄减少10%90%嘌呤生成增多核酸转换增加肾脏排泄减少

痛风的历史回顾痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士如达官贵人、才子佳人，因此又称之为“富贵病”。由于病因和发病机制不清，直到13世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。

痛风的历史回顾公元1679年，荷兰著名生物学家列文•霍克(Leeuwenhoek)用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。

痛风的历史回顾二、痛风发病机制的现代认识流行病学痛风发病大部分在30~70岁之间，最高的发病年龄组男性在50~59岁，女性少有在50岁之前发病男女之比为20:1.男性痛风高发可能与喜饮酒，高嘌呤饮食等因素有关。女性的高发年龄在绝经期后，可能与雌激素水平的变化有关。高尿酸高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。尿酸的正常值是90~420umol/L尿酸的来源尿酸是嘌呤代谢的产物。体内尿酸的来源：外源性:食物中核苷酸的分解内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生

尿酸排泄肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。肠道：20%—25%细胞分泌物：2%痛风的发病机制

痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。

血尿酸>420umol/L时，正常体温下，尿酸钠即可结晶析出，沉积在关节、滑膜、软骨、骨周围软组织引起炎症过程。但是临床研究发现，大多数高尿酸血症患者并不发生痛风，大约只有5-12%的患者最终发展为痛风，机制不清。尿酸水平(umol/L)痛风发生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平与痛风发病率高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压*痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外

三、痛风的临床表现及分期痛风患者的自然病程及临床表现1.无症状高尿酸血症期2.急性关节炎期3.痛风石性关节炎期4.痛风性肾病发作期5.发作间歇期三、临床表现1无症状高尿酸血症期仅有血尿酸持续性和波动性增高。从血尿酸增高到症状出现，时间可长大数年至十年，有些可终生不出现症状、其症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。三、临床表现2.急性关节炎期：急性关节炎期为痛风的首发症状，表现为突然发作的单个，偶尔双侧或多关节红、肿、热、痛、功能障碍，可有关节腔积液，伴发热、白细胞增多等全身反应。常在夜间发作，因疼痛而惊醒。急性关节炎多于春秋发病，与酗酒、过度疲劳、关节受伤、关节疲劳、手术、感染、寒冷等有关。其中摄入大量蛋白和高嘌呤食物为常见的发病诱因急性痛风性关节炎的临床特点年龄：首发常在40岁左右部位：60-70%首发于拇指跖关节反复发作累及多关节大关节受累导致关节积液常发生于夜间或清晨性质：疼痛剧烈，拒摸皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。疼痛之冠受累关节的分布第一跖趾关节58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止

三、临床表现3.痛风石及慢性关节炎期痛风石是痛风的一种特征性损害，是尿酸形成所致。常多关节受累，且多见于关节远端，受累关节可表现为以骨质缺损为中心的关节肿痛，僵硬及畸形，无一定型状且不对称。痛风石在关节内及关节附近耳廓常见。呈黄色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，起初质软，随着纤维增多逐渐变硬如石。严重时痛风石处皮肤发亮，菲薄、容易经皮破溃排出尿酸盐结晶。瘘口不易愈合。痛风石（少发部位）痛风石（好发部位）三、临床表现4、痛风性肾病发作期

痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾病，进一步累积肾小管血管床，可出现蛋白尿、血尿、和等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全等表现。4、痛风性肾病发作期

痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾病，进一步累积肾小管血管床，可出现蛋白尿、血尿、和等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全等表现。痛风间歇期痛风发作可自行缓解进入间歇期无明显症状，仅为血尿酸水平增高如不及时控制血尿酸，则随时间推移，痛风发作愈加频繁，持续更久，症状更重。

慢性痛风性关节炎诊断和鉴别诊断诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶误区：1.高尿酸血症患者必然得痛风2.血尿酸水平正常不会得痛风四、高尿酸血症及痛风的治疗

分期治疗的原则痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿酸的能力已发挥到极致。缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇痛药物最好小剂量联合长期用药。

慢性痛风治疗过程中，随着尿酸水平的降低，沉积在关节及其周围组织中的尿酸盐结晶会脱落或降解，引发新的痛风性关节炎的发作，这种情况叫做转移性关节炎，每次发作疼痛的程度不重，病人一般能够忍受，发作一段时间后，会自行终止。抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在。尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积，在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶解，并随尿液排出体外。所有高尿酸水平的患者，特别是超过560umol/L的患者，均应使用碱化尿液的药物。

所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物碱化尿液的药物

碱化尿液，增加尿酸盐溶解度:

将尿pH维持在6.5-6.89范围为宜常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成：枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日）枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20毫升,3/日

(枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升)急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）。消炎止痛：首选NSAIDs/激素/秋水仙碱。关键是越早越好，短期使用，及时停药。急性发作后的4周内，忌服降尿酸药。几种止痛药的特点因为非甾体内抗炎药（NSAIDS）只阻断前列腺素，并不能抑制全部炎症因子的反应，所以治疗效果不佳，犹其是在关节炎早期，当炎症反应呈几何级数放大的阶段，更是如此。治疗痛风性关节炎，疼痛和炎症有所减轻，但病程一般不会有很大的改变，关节炎要延续7-14天。秋水仙碱主要阻断嗜中性细胞继续吞噬尿酸盐结晶，不能阻止已经开始了的炎症反应，所以作用也不很明显。因为应用大剂量秋水仙碱治疗痛风性关节炎的副作用较大，所以，只用来预防痛风性关节炎的发作，而不用来治疗急性痛风性关节炎的发作。激素作用于炎症反应链的多个环节，最主要的是阻断细胞内第二信使系统的NFkB，及早使用可以完全阻断炎症的反应。痛风性关节炎的急性发作期，关节内的微小痛风结节都是松散的，这样才会有游离的尿酸盐结晶，激发关节炎，所以一定要连续服用数天的激素，等微小痛风结节稳定后，才能停药。预防急性痛风发作食用低嘌呤的食物，忌酒，特别是啤酒。多饮水，碱化尿液。要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来，有利于找到病人应该忌口的食物。每年急性发作>3次，应该服用秋水仙碱0.6mg每日两次，预防痛风性关节炎的发作。如果四个月之后无新的发作，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。不主张在第一次发作后就用秋水仙碱来预防下一次的痛风性关节炎的发作。慢性痛风性关节炎使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服药，不能断断续续的服药在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量（每次增加量一般为100mg/日）。血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），将造成急性痛风性关节炎的发作。别嘌呤醇：用法及不良反应用法：一般0.1g-0.3g/日，最大量0.8g/日不良反应过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生上消化道出血个别报告有“黄嘌呤肾病”或结石促尿酸排泄药丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收,自小剂量起用:0.25bid~0.5tid最大剂量<2g/d苯磺唑酮：抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强:50mgbid~100mgtid苯溴马隆(立加利仙)：抑制肾小管对尿酸的再吸收，为强有力的利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾功能:25~100mgqd苯溴马隆(立加利仙)适应症各种原因引起高尿酸血症患者，包括肾功能不全的高尿酸血症患者（GFR>20ml/min）不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹禁忌症及注意事项不宜用于严重肾功能损害患者(GFR<20ml/min）治疗期间每日饮水量不少于1.5~2升注意复查肝功。孕妇慎用

降尿酸新药1.新黄嘌呤氧化酶抑制剂-febuxostat(非布索坦)为一种非选择性嘌呤XO抑制剂无别嘌呤醇对其它嘌呤和嘧啶的影响对轻中度肾功能不全者安全有效2.分解尿酸制剂-尿酸酶(uricase)4h内迅速显著地降低尿酸3.新确认的降尿酸制剂:氯沙坦氯氨地平作用较弱需与其它降尿酸药并用无症状高尿酸血症的治疗建议1、体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA。2、改善生活方式：治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。3、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素

：高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。4、避免应用使血尿酸升高药物：如利尿剂、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。无症状高尿酸血症的治疗建议5、降尿酸药物治疗：无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。理想血尿酸目标<357umol/l（6mg/dl）。

6、积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。

常见十大认识误区1.只关心关节疼痛症状的缓解，不关注比关节疼痛更严重的并发症---痛风性肾病的发生和发展。2.追求痛风的根治，轻视痛风的控制。3.过度强调药物的副作用，拒绝药物治疗。4.关注疼痛的缓解，轻视降尿酸治疗5.仅把痛风当作关节炎，而不知痛风与现代流行病如糖尿病、冠心病及心脑血管疾病密切相关。6.强调饮食降尿酸治疗，拒绝和忽视药物降尿酸治疗。7.接受降尿酸治疗，滥用或不用碱化尿液治疗。8.随意选择降压、降脂药物治疗，不关注药物对尿酸代谢的影响。9.误认为痛风性关节炎是细菌性炎症，口服或静脉使用抗生素。10.不知道痛风分期治疗的意义，误认为任何时期痛风的治疗都是一样的。

常见十大认识误区

五、痛风的护理措施痛风依不同发病的时期，有不同的注意事项。1、无症状的高尿酸血症时期（1)发现高尿酸血症是需再追踪，且进一步检查有无其他疾病，如肿瘤、肾功能不全，血液疾病等。（2)避免服用诱发高尿酸血症的药物，如利尿剂，阿司匹林、抗结核药物等。如自行服用时，请务必告知医生。2、急性痛风性关节炎时期(1)鼓励患者卧床或在椅子上休息。在急性期症状未消失前，患者不可负重，以减少病情加重的机会。（2)已发炎的关节处，会红、肿、热、痛，应保存局部的休息，并可利用护架预防被褥对疼痛关节造成压迫，减轻疼痛，另给予患部抬高保存舒适。(3）改变姿势时动作要慢且缓和，避免碰撞机会造成剧烈疼痛。（4）日常所需用物，如水杯、床头铃等，尽量放在床边以利患者取用，少移动所造成的疼痛。(5）如需下床时，则注意给予安全的支撑，如拐杖、助行器等。(6）痛风急性发作时，局部勿施以冰敷、热敷或按摩，因皆会引起更剧烈的疼痛(7）检测生命体征，注意患者有无发烧情形。(8)摄取足够的水分，每天至少需有2000ml,可利尿酸排泄及预防尿路结石。但有心脏疾病、肾功能不全者列外（9）按时服药，以抑制炎症反应，改善疼痛程度。（10）急性发作时，仍需要限制高嘌呤类食物摄取，如甲壳类海产，内脏类、浓肉汁，香菇、豆类等。（11）注意患者有无使用药物后的合并症，如胃肠出血、腹泻等。(12）急性发作时常因关节内积水，此时可用空针抽出关节液，一方面可以缓解患者的关节肿胀疼痛，还可将抽出液体送检。间歇性痛风时期（1）按时服药，而且定期追踪，此时期是使用降尿酸药物的适当时期。而在使用药物上如有任何疑问或不适，可告知医生。(2）痛风患者因尿液偏酸性，容易发生尿路结石的现象，故如有血尿或一侧腰部短暂性剧烈疼痛时，应随时向主治医师报告。(3）避免一些诱发痛风的发作因素，如饮食不常，饥饿、喝酒，压力、寒冷，或受伤，急剧减重等。（4）维持理想体重，因肥胖也会使尿酸的产生增加。（5）每天必须摄入足够的水分至少2000ml。（6）适当的运动和放松心情，缓解压力，痛风过了急性期后，其关节可以适度的活动，以避免不运动造成肌肉萎缩、关节僵硬。（7）患者一旦接受正确治疗后，在饮食上应采取均衡饮食，不偏食，勿暴饮暴食、在食物量上有所节制，避免摄入高嘌呤食物。

4、痛风石性关节炎期

4.1无伤口的痛风石关节炎：(1)痛风石形成处的皮肤，易因衣服摩擦刺激造成发炎，因此需教导患者选择吸汗、柔软的棉质衣物，为佳。(2）保持皮肤清洁及完整性，避免受伤，每天观察患处有无收口。（3）穿柔软舒适的鞋子，保护患部勿磨破皮而受感染。

（4）耐心服用降尿酸药物，其痛风石仍有机会消失。(5）注意平日尿量，监测血中BUS、CR的数值，以助早期发现是否有肾脏方面的合并症。(6)痛风