金煜龙生蛭胶囊典型病例征集

金煜龙生蛭胶囊典型病例征集主诉：发作性头晕伴跌倒一次现病史：患者于住院前2天无明显诱因出现发作性头晕，并跌倒，头部未着地，伴头闷头重，感视物旋转，不敢睁眼，行走需人搀扶，伴恶心，未呕吐，无头痛，无耳痛，耳鸣，无视物成双，视物变形，无声音嘶哑、饮水反呛，无精神行为异常，无四肢麻木，无意识障碍，大小便失禁为求进一步诊治，以椎基底动脉供血不足收入我科。患者发病以来，精神差，无发热、流涕、鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，如腹痛、腹泻、黑便。现症见：头晕，头重如裹，胸闷、脘腹痞满。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。对抗菌优过敏，否认肝炎、第2页,共32页，2024年2月25日，星期天结核等传染病史，否认外伤、手术、中毒、输血史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，现居于太原，未到过疫区，无有害物接触史，无烟酒、药物等嗜好，无冶游史。婚育史：适龄结婚，生育1女，配偶体健。查体：BP125/80mmHg，神志清，口齿清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各向运动充分，双侧额纹、唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧巴氏征（-）。颈软，布氏征（-）、克氏征（-）。辅助检查：心电图：窦性心律，ST改变。第3页,共32页，2024年2月25日，星期天头颅MRI+MRA：双侧额叶多发腔隙性脑梗死（陈旧病灶），右侧椎动脉颅内段走形迂曲。诊断：1.椎基底动脉供血不足2.腔隙性脑梗死治疗：给于口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，普伐他汀片降脂稳斑，龙生蛭胶囊活血化瘀改善循环，养血清脑丸及强力定眩片改善头晕症状。第4页,共32页，2024年2月25日，星期天医师信息姓名：金煜单位：山西省中西医结合医院科室：神经内科职称：住院医师职务：无第5页,共32页，2024年2月25日，星期天病人基本情况：住院时间：主诉及现病史：既往史：病例介绍

第6页,共32页，2024年2月25日，星期天体格检查体温／心率／呼吸／血压T：36.2℃P：72次/分R：19次/分BP：125/75mmHg主要阳性体征第7页,共32页，2024年2月25日，星期天辅助检查（请附上已检查的各种实验室检查图表，实验室数据图表扫描后附上）如血常规；肝、肾功能、血脂、血糖；尿、便常规等，附上检查结果图片或数据扫描图片并做简要分析。第8页,共32页，2024年2月25日，星期天其他检查（请附上检查结果图片）第9页,共32页，2024年2月25日，星期天入院诊断第10页,共32页，2024年2月25日，星期天入院头颅CT、劲动脉超声等影像学检查（附上图片）第11页,共32页，2024年2月25日，星期天主要治疗方案（如药物、剂量、用法、疗程，附处方单据扫描件）第12页,共32页，2024年2月25日，星期天出院前复查（附上结果扫描图）第13页,共32页，2024年2月25日，星期天出院前复查（附上结果扫描图）第14页,共32页，2024年2月25日，星期天出院前复查（附上结果扫描图）第15页,共32页，2024年2月25日，星期天出院前复查（附上结果扫描图）第16页,共32页，2024年2月25日，星期天出院前复查（附上结果扫描图）第17页,共32页，2024年2月25日，星期天出院前复查（附上结果扫描图）第18页,共32页，2024年2月25日，星期天1月后随访NIHSS量表评分检查评分分数1a意识水平：即使不能全面评价(如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等)，检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时(不是反射)，方记录3分0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令2=昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应3=昏迷，仅有反射活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b意识水平提问：月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者(非失语所致)记1分。可书面回答0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人(如反复要求病人做某种努力)。如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目应通过监视录像回顾研究，并与检查者共同探讨。第19页,共32页，2024年2月25日，星期天检查评分分数1c意识水平指令：睁闭眼：非瘫痪侧握拳松开。若双手不能检查。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成的也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予适当的指令0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确2凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。若为孤立的周围性眼疾麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试。确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹0=正常1=部分凝视麻痹(单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹)2=强迫凝视或完全凝视麻痹(不能被眼头眼反射克服)3视野：若能看到侧面的手指，记录正常。若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲(包括象限盲)，记1分。若全盲(任何原因)记3分，若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题110=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲(包括皮质盲)4面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。0=正常1=轻微(微笑时鼻唇沟变平、不对称)2=部分(下面部完全或几乎完全瘫痪)3=完全(单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动)第20页,共32页，2024年2月25日，星期天检查评分分数5\6上下肢运动：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举90°，仰卧时上抬45°，掌心向下，下肢卧位抬高30°，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。一次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始上肢：0=无下落，置肢体于90°（或45°），坚持10秒1=能抬起但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2=试图抵抗重力，但不能维持坐位90°或仰位45°，3=不能抗重力，肢体快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢下肢：0=无下落，于要求位置坚持5秒，1=在5秒末下落，不撞击床2=5秒内下落到床上，可部分抵抗重力3=立即下落到床上，不能抵抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：6a左上肢；6b右上肢7肢体共济失调：目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损内进行。进行双侧指鼻试验、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚0=无共济失调1=一个肢体有2=两个肢体有，共济失调在：右上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：左上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：右上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：左下肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：右下肢1=有，2=无第21页,共32页，2024年2月25日，星期天检查评分分数8感觉：检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避，只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处［上肢(不包括手)、下肢、躯干、面部］确定有无偏身感觉缺失，严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人(1a=3)记2分0=正常1=轻～中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，针刺感缺失但有触觉）2=重度～完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）9语言：命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷者记3分，给恍惚或不合作者选择1个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者0=正常1=轻～中度失语：流利程度和理解能力部分下降，但表达无明显受限2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、向问、猜测，交流困难。3=不能说话或完全失语，无言语或听力理解能力10构音障碍：读或重复表上的单词。若有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试0=正常1=轻～中度，至少有一些发音不清，虽有困难但能被理解2=言语不清，不能被理解，但无失语或与失语不成比例，或失音9=气管插管或其他物理障碍，解释：11忽视：若患者严重缺失视觉影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。若失语，但确实表现为双侧的注意，记分正常。视空间忽视或疾病失认也可认为是异常的证据0=正常1=视、触、听、空间觉或个人的忽视：或对一种感觉的双侧同时刺激忽视2=严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视；不认识自己的手：只能对一侧空间定位第22页,共32页，2024年2月25日，星期天3月时主要的合并用药？（药物、剂量、用法、疗程，附处方单据扫描件）第23页,共32页，2024年2月25日，星期天治疗后3个月随访

（此处附上血生化、影像学及其他实验室复查结果图片）第24页,共32页，2024年2月25日，星期天治疗后3个月随访

（此处附上血生化、影像学及其他实验室复查结果图片）第25页,共32页，2024年2月25日，星期天治疗后3个月随访

（此处附上血生化、影像学及其他实验室复查结果图片）第26页,共32页，2024年2月25日，星期天3月后随访NIHSS量表评分检查评分分数1a意识水平：即使不能全面评价(如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等)，检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时(不是反射)，方记录3分0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令2=昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应3=昏迷，仅有反射活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b意识水平提问：月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者(非失语所致)记1分。可书面回答0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人(如反复要求病人做某种努力)。如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目应通过监视录像回顾研究，并与检查者共同探讨。第27页,共32页，2024年2月25日，星期天检查评分分数1c意识水平指令：睁闭眼：非瘫痪侧握拳松开。若双手不能检查。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成的也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予适当的指令0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确2凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。若为孤立的周围性眼疾麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试。确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹0=正常1=部分凝视麻痹(单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹)2=强迫凝视或完全凝视麻痹(不能被眼头眼反射克服)3视野：若能看到侧面的手指，记录正常。若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲(包括象限盲)，记1分。若全盲(任何原因)记3分，若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题110=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲(包括皮质盲)4面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。0=正常1=轻微(微笑时鼻唇沟变平、不对称)2=部分(下面部完全或几乎完全瘫痪)3=完全(单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动)第28页,共32页，2024年2月25日，星期天检查评分分数5\6上下肢运动：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举90°，仰卧时上抬45°，掌心向下，下肢卧位抬高30°，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。一次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始上肢：0=无下落，置肢体于90°（或45°），坚持10秒1=能抬起但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2=试图抵抗重力，但不能维持坐位90°或仰位45°，3=不能抗重力，肢体快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢下肢：0=无下落，于要求位置坚持5秒，1=在5秒末下落，不撞击床2=5秒内下落到床上，可部分抵抗重力3=立即下落到床上，不能抵抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：6a左上肢；6b右上肢7肢体共济失调：目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损内进行。进行双侧指鼻试验、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚0=无共济失调1=一个肢体有2=两个肢体有，共济失调在：右上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：左上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：右上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：左下肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：右下肢1=有，2=无第29页,共32页，2024年2月25日，星期天检查评分分数8感觉：检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避，只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处［上肢(不包括手)、下肢、躯干、面部］确定有无偏身感觉缺失，严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人(1a=3)记2分0=正常1=轻～中度感觉障碍，（