运动治疗学手腕和手部

运动治疗学手腕和手部腕

和

手

的

结

构

和

功

能

腕复合体的特点1：

--由桡腕关节和腕中关节两个关节组成

--双轴关节，可屈/伸和桡侧偏/尺侧偏--关节囊松弛

第2页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能

桡腕关节特点2：近列腕骨滑动方向与腕关节生理活动方向相反

腕关节的生理动作腕骨相对桡尺骨的滑动方向

屈曲背侧伸掌侧桡侧偏尺侧尺侧偏桡侧第3页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能

桡腕关节特点3：屈曲和尺偏的活动度比其他两个大25°尺倾角10°掌倾角第4页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

中

关

节

的

结

构

特

点腕部韧带

-主要有尺侧和桡侧侧副韧带和背侧\掌侧桡腕韧带

第5页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能手部复合体（HandComplex）1、第2-5腕掌关节（CMC）由远侧列腕骨和掌骨底构成被包在同一个关节囊中.第6页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能第一掌腕关节

-由第一掌骨和大多角骨组成-关节囊松弛，活动范围大-鞍状，可屈伸和收展及对掌

屈伸发生在额状面：掌骨底滑动方向与拇指的活动方向相同

内收外展发生在矢状面：相反

第7页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能掌指关节:-由卵圆形的掌骨头(凸)和近节指骨底(凹)构成

-有两自由度：屈伸、收展（中指称桡尺偏）第8页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能掌指关节-其稳定性与韧带系统有关：

桡、尺侧副韧带—完全屈曲时拉紧，防止外展和内收

掌侧韧带和掌板—防止过伸-拇指有两个籽骨,使掌指关节在伸直时很稳定

-掌骨底的滑动方向和掌指关节的活动方向相同第9页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能

指间关节:-只有一个自由度：屈伸

-属于滑车关节：

-两侧有侧韧带加强

-从桡侧到尺侧，关节屈曲活动度逐渐加大

-滑动和运动的方向一致第10页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能指背腱帽：

是由指总伸肌的肌腱，及其扩展部分及骨间肌和蚓状肌所构成。

-指总伸肌单独收缩—爪形手

-手内肌：伸指间关节屈掌指关节

第11页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能手部的动作模式

1.力量式抓握（powergrips)：特点：属于等长收缩手指对手掌屈曲拇指起加强和辅助的作用包括：圆柱状抓握(cylindricalgrip)

球状抓握(sphericalgrip)

钩状抓握(hookgrip)

侧边执握(lateralprehension)第12页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能2.精确模式(precisionpattern)：特点：手掌不接触物体主要发生在拇指和食指之间

等张收缩包括：指腹对指腹(pad-to-pad)

指尖对指尖(tip-to-tip)

指腹对指侧(pad-to-side)

第13页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能3.组合抓握（combinedgrips)

特点：

1和2指执行精确的活动，4、5指作为力量的加强第14页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能腕手部受压时容易受伤的神经1.正中神经(MedianNerve)

机理：腕管(carpaltunnel)

腕横韧带(transversecarpalligament)

夹挤(entrapment)

表现：无力——猿手拇对掌肌、拇短展肌、拇

短屈肌浅部、第1、2蚓状肌

感觉障碍——

掌面2/3，前3指和第4指桡侧半掌面和1-3远/中节指骨背面第15页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能-桡神经在腕横韧带下缘的桡侧发出返支,单独受压只影响鱼际肌(除拇收肌以外)第16页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能2.尺神经

经过：豌豆骨和钩骨钩间形成的凹槽

覆盖：掌侧腕韧带和掌短肌卡压表现：无力——爪形手掌短肌、小鱼际肌、第

3、4蚓状肌、骨间肌、拇内收肌、拇短屈肌深部

感觉障碍——手部尺侧1/3

第5指及第4指尺侧半

第17页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能3.桡神经桡神经浅支进入手背卡压表现：

感觉障碍——

手背桡侧2/3、拇指和第2、3

指的近端指骨背面及4指的桡侧半第18页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能转移痛(ReferredPain)-也称放射痛

神经任何部位的受伤或受压夹挤都会引起手部疼痛或感觉改变

-必须针对病因处理第19页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

和

手

的

结

构

和

功

能

手部常见的转移痛来源:1.颈5\6和颈6\7或颈7\胸1椎间盘压迫相应的神经根(第6、7、8颈神经根）第6、7、8颈髓周围神经——正中神经、尺神经、桡神经的受压臂丛神经——胸廓出口综合征

第20页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处关节损害急性期的处理1、控制疼痛

A、药物处理

B、物理治疗

C、休息，间断式非抗阻运动第21页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处2、保护关节

A、正确摆位,无痛范围内的主动非抗阻活动，必要时用支具

B、必要时使用辅助具第22页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲3、维持关节活动，关节营养

A、做1-2级的关节牵伸和关节摆动

B、被动到辅助主动运动，在可忍受范围进行，避免关节挛缩4、维持肌肉和肌腱的活动度

A、多重角度肌肉定位收缩技巧

B、被动、辅助主动、主动ROM

训练，受伤的关节应在不产生压力的范围内进行第23页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲亚急性和慢性期的处理1、增加腕关节活动度A、增加屈曲——（1）牵引腕骨第24页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲

（2）整体腕骨的背侧滑动第25页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲（3）特定的腕骨滑动：

(固定关节面的凸面，对关节面的凹面施加朝掌侧的松动力):-固定月骨，朝掌侧滑动桡骨

-固定舟骨，朝掌侧滑动桡骨第26页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲

-固定头状，朝掌侧滑动月骨

-固定舟骨，朝掌侧滑动大多角骨第27页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

理

-

增加腕

伸直

B、增加腕关节的伸直（1）牵引腕骨（2）整体腕骨的掌侧滑动（3）特定式滑动:

(固定关节的凹面，对关节的凸面施以掌向松动力):第28页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

增加腕

伸直-固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨

-固定桡骨，朝掌侧滑动月骨第29页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

增加腕

伸直-固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨-固定舟骨，朝掌侧滑动头状骨第30页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

理

-

桡偏C、增加腕关节桡侧偏（1）牵引腕骨（2）整体尺侧滑动（3）特定滑动:-固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨-固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨

(与腕背伸同)第31页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

-

尺偏D、增加尺侧偏（1）牵引腕骨（2）整体桡侧滑动第32页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

尺偏(3)固定三角骨，尺骨掌侧滑动(4)教导患者做尺骨相对月骨-三角骨的自我松动术:

对侧手的手指抓住远端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨内侧），拇指施压，以引起三角骨对桡尺盘和尺骨做背侧滑动（腕屈可增加尺偏）第33页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

掌

腕

关

节2、增加手部和手指关节的活动度A、增加拇指腕掌关节活动度:(1)关节牵引第34页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

掌

腕

关

节(2)增加屈曲——第一掌骨对大多角骨的尺侧滑动(3)增加伸直——第一掌骨桡侧滑动第35页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

掌

腕

关

节(4)增加外展——第一掌骨做背侧滑动(5)增加内收——第一掌骨做掌侧滑动第36页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

掌

腕

关

节B、增加手部的弧度（1）牵引手部腕掌关节（2）掌骨掌向滑动第37页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

MCP

IPC、增加掌指关节及指间关节的活动度（1）关节牵引（2）旋转并牵引（3）增加屈曲—指骨基部掌向滑动（4）增加伸直—指骨基部背向滑动（5）增加内收和外展—做桡侧或尺侧滑动第38页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处3、提高肌肉和肌腱的活动度及控制能力A、被动和主动的抑制牵张技巧可延长紧蹦的肌肉B、如有粘连，可牵张该肌腱和摩擦式按摩C、自我牵张D、分别活动不同的肌肉以产生肌腱间的滑动第39页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

-

肌肉和

肌腱活动度（1）钩拳（clawfist):

指深屈肌在骨骼上的滑动和指总伸肌的滑动(2)半握拳:

屈曲掌指关节和近端指间关节,远端指间关节伸直,指深和指浅屈肌相对滑动(3)完全握拳:

促进深肌腱和浅肌腱的滑动(4)长角手势:

促进示指伸肌和小指伸肌对指总伸肌的单独活动第40页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

肌肉和

肌腱活动度E、从钩拳变位手内肌模式可促

进手外肌和手内肌的协调F、促进拇指的各个动作G、促进所有掌指关节的外展和内收活动第41页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

肌肉和

肌腱活动度4、提高肌力和功能

进行肌力和肌耐力的训练，要循序渐进，注意不可超过关节稳定性组织所能承受的压力。第42页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理非手术处理的适应症：类风湿性关节炎、退化性关节疾病、急性关节损伤固定后第43页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理1、类风湿性关节炎(RA)-是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病

-病因:感染因子/遗传倾向

-病理:基本改变是滑膜炎急性期—渗出性和细胞浸润性滑膜下层小血管扩张内皮细胞肿胀、水肿中性粒细胞浸润慢性期—滑膜肥厚，形成绒毛突向关节腔、侵入软骨和骨质绒毛为具有巨噬细胞功能A性滑膜细胞和B型纤维母细胞样细胞第44页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理-关节表现：滑膜炎症/关节破坏

（1）晨僵：胶粘着感、大于1小时

（2）痛与压痛：对称性、持续性、有压痛和褐色色素沉着

掌指关节>腕关节>近端指间关节

(3)关节肿:积液、周围软组织炎症、滑膜肥厚第45页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理（4）关节畸形：

晚期，绒毛破坏软骨和骨质，肌腱和韧带受损、关节周围肌肉萎缩、痉挛

第46页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理

常见的关节畸形：A、三角骨掌侧半脱位，伴尺侧伸腕肌肌腱掌侧移位，对腕关节产生屈曲肌力B、腕骨向尺侧脱位，使腕关节桡侧偏第47页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理C、掌指关节尺侧偏，近端指间关节掌侧半脱位

D、天鹅颈畸形

E、纽扣眼畸形

第48页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理类风湿性关节炎的处理(1)急性期：休息、正确摆位、处理疼痛、无压力式关节活动关节保护水中运动以减少变形(2)亚急性期：

关节保护和能量保存使用支具牵伸紧绷的手内在肌，以免产生天鹅颈畸形第49页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理(3)慢性期A、炎症控制后，可进行温和关节松动术B、抗阻肌力训练和多重角度的等长收缩C、增强体质的训练：水中运动或功率自行车第50页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理2、退化性关节疾病又称骨性关节炎(OA)

女性多于男性病理:关节软骨变性—局部软化、粗糙、糜烂、脱落、新生血管侵入骨质改变—骨质增生、软骨下骨板囊性变、关节鼠滑膜改变—充血、绒毛样增生

第51页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理临床表现：

（1）疼痛：隐匿发作、持续钝痛、多于活动后（2）晨僵：不超过15分钟，活动后改善（3）压痛和被动痛（4）关节弹响（5）关节肿胀：局部骨性肥大或渗出性滑膜炎（6）关节畸形、半脱位（7）全身肌肉无力，握力下降、

耐力变差第52页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理3、关节外伤A、急性期：关节肿胀、活动受限、疼痛B、慢性期：活动受限，僵硬感C、握力下降、耐力变差注意：骨折—肿胀、被动活动疼痛和肌肉痉挛、局部压痛和扣击痛提示骨折第53页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

问

题:

非

手

术

处

理4、固定后的僵硬A、关节活动度降低，僵硬和肌腱粘连B、肌肉无力，弹性变差、耐力差第54页,共163页，2024年2月25日，星期天第55页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

手

术

和

术

后

处

理常用的手术处理：腱鞘切除术—慢性腱鞘炎、预防关节变形和肌腱糜烂肌腱修补术—肌腱断裂滑膜切除术—预防关节变形、减少疼痛

第56页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

手

术

和

术

后

处

理

关节固定术—关节变形、疼痛严重的不重要关节关节成形术—疼痛严重但重要的关节第57页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

手

术

和

术

后

处

理全腕关节成型术1、手术适应症：（1）关节严重不稳和桡、尺骨远

端、腕骨坏死（2）腕关节活动明显受限（3）关节半脱位或脱位（4）严重疼痛影响肌力和功能（5）适合双腕都受到影响的患者第58页,共163页，2024年2月25日，星期天全

腕

关

节

成

型

术2、手术方式：A、可弯曲植入关节成形术：硅橡胶制成的双柄物体移除近列腕骨，切除桡骨远端及头状骨基底部近端柄置入桡骨远端骨髓腔远端柄穿过头装骨放入第三掌骨的骨髓腔。不需要骨水泥固定,一段时间后被新的纤维关节囊包被

第59页,共163页，2024年2月25日，星期天全

腕

关

节

成

型

术B、硬式枢纽全腕植入式（金属或高密度塑料关节置换）：

需骨水泥固定切除远端桡骨和部分的腕骨近端放入桡骨远端骨髓腔远端放入第三掌骨第60页,共163页，2024年2月25日，星期天全

腕

关

节

成

型

术3、手术后处理：A、固定：可弯曲植入式关节成形术----

腕正中或背伸20度固定2-4周稳定后才开始腕部运动枢纽植入---

因用骨水泥,较稳定固定1-2周第61页,共163页，2024年2月25日，星期天全

腕

关

节

成

型

术B.运动最大保护期---(1)固定期：在支具或石膏中做手指主动屈伸活动

(2)当手腕可以活动时（移开支具）:

前臂旋前、旋后桡、尺偏手指屈曲下做主动/辅助主动伸腕手指伸直位做主动/辅助主动屈腕腕正中位手指屈伸拇对指第62页,共163页，2024年2月25日，星期天全

腕

关

节

成

型

术中度和少量保护期

(1)主动ROM训练，运动间歇戴支具

(2)6-8周时开始和缓的抗阻运动

(3)8周后可开始轻度功能性活动夜晚戴支具直至12周注意:如肌腱修补术后则按肌腱修补的注意事项术后不能提重物,以免植入无松脱第63页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

手

术

和

术

后

处

理掌指关节植入式关节成形术1、手术指征A、类风湿引起掌指关节疼痛和恶化B、手指变形和不稳，无法单独使用软组织松解术C、掌指关节半脱位、僵硬2、手术方法A、前提：指总伸肌完好或已做了修补术在手术同时要清除伸肌腱鞘的病变滑膜或腕关节固定术第64页,共163页，2024年2月25日，星期天掌

指

关

节

植

入

式

关

节

成

形

术B、手术方式：

可弯曲式植入物金属关节植入物耐热炭非骨水泥植入物手术要点：切除病变组织处理肌腱等软组织固定：

掌指关节伸直位,指间关节微屈第65页,共163页，2024年2月25日，星期天掌

指

关

节

植

入

式

关

节

成

形

术3、术后处理:A、固定（1）术后2-3天内加压包扎，抬高手部，固定3天。若有肌腱修补术则固定较长的时间。（2）手术2-3天后，去除敷料，白天掌指关节伸直活动型支具，夜间则使用腕手伸直制动支具第66页,共163页，2024年2月25日，星期天掌指关节植入式关节成形术B、运动：

最大保护期（3天-3周）（1）维持适当的关节活动和肌腱滑动（a）在支具保护下，开始：

--掌指关节保持伸直位，指间关节主动的屈伸活动，

--保持指间关节伸直位，掌指关节主动屈伸

--腕和前臂的主动运动

--对指活动第67页,共163页，2024年2月25日，星期天掌指关节植入式关节成形术（b）去除支具，在无痛范围进行掌指关节的全范围活动，注意避免桡尺偏。注意：前几周不要给伸肌腱任何牵张和阻力第68页,共163页，2024年2月25日，星期天掌指关节植入式关节成形术

（2）1-2周内可对疤痕进行缓和的松动术（3）热疗和按摩第69页,共163页，2024年2月25日，星期天掌指关节植入式关节成形术中度保护期（3-6周）（1）3-4周开始主动ROM训练（2）和缓的牵张手内部肌群（3）第三周可开始应用屈指手套每天1-2小时（4）手指桡侧爬行（5）运动间隙穿动力型支具和夜晚穿静止型支具第70页,共163页，2024年2月25日，星期天掌指关节植入式关节成形术

极少保护期（6周后）：（1）夜晚仍要穿戴支具到12周（2）继续牵张弯曲的手指（3）术后6周开始等肌力训练，持续到术后12周。第71页,共163页，2024年2月25日，星期天近端指间关节植入式关节成形术近端指间关节植入式关节成形术1、手术指征：

a、关节疼痛且因滑膜炎而恶化

b、关节僵硬

c、关节变形（天鹅颈或纽扣眼畸形）2、手术方式；

a、切除关节面，置入可弯曲的硅胶植入物

b、复位和纠正畸形（天鹅颈近端指间关节屈曲10-20度，纽扣眼则伸直）

c、必要时做伸肌腱修补术

e、修补关节囊，缝合切口，压迫包扎第72页,共163页，2024年2月25日，星期天近端指间关节植入式关节成形术3、术后处理：最大保护期：A、固定：用伸直位或屈曲10-20度支具固定2-3天（若有伸肌腱修补、或畸形矫正则固定较长时间）3

第73页,共163页，2024年2月25日，星期天近端指间关节植入式关节成形术B、运动：（1）3-4天后近端指间关节屈伸（掌指和远端指间关节伸）（2）同时进行天鹅颈或纽扣眼畸形矫正术的，术后10-14天才开始PIP运动，运动时DIP

保持中立位（3）不运动和夜间固定第74页,共163页，2024年2月25日，星期天近端指间关节植入式关节成形术

纽扣眼畸形矫正术后，6-8周内应避免对伸肌腱的系统的牵张和施与重大阻力。

第75页,共163页，2024年2月25日，星期天近端指间关节植入式关节成形术中度保护期（3周-6周）：（1）术后3周时可开始在使用屈指手套，夜间使用伸指支具（2）缓和牵张极少保护：（1）低强度的肌力训练（2）若无肌腱修补术，6-8周停用支具（4）轻度功能性活动，遵守保护关节的原则（5）和缓的牵张运动第76页,共163页，2024年2月25日，星期天拇指掌腕关节置换术拇指掌腕关节置换术手术适应症：掌腕关节疼痛或半脱位活动受限制（内收挛缩）

第77页,共163页，2024年2月25日，星期天拇指掌腕关节置换术2、手术方式；（1）大多角骨的切除并自体组织植入术（2）硅胶植入物大多角骨置换术（半关节置换）（3）金属-塑胶杵臼关节植入物全关节置换（需骨水泥固定）第78页,共163页，2024年2月25日，星期天拇指掌腕关节置换术3、术后处理：

6周内缓和的主动运动

6-12周之间和缓的自我牵张

12周允许不受限制的功能性活动.第79页,共163页，2024年2月25日，星期天伸肌腱修补(类风湿)1、肌腱断裂的病理;

（1）慢性腱鞘炎使肌腱浸润和变弱（2）在掌指关节和近端指间关节处因广泛增生的滑膜炎使肌腱受压（3）肌腱摩擦到不规则的骨表面（尺骨远端）2、手术适应症：因类风湿性关节炎引起的伸肌腱断裂，而掌指关节不能伸直第80页,共163页，2024年2月25日，星期天伸肌腱修补(类风湿)2、手术处理：（1）肌腱修补术，可在可弯曲植入式掌指关节成形术之前或同时进行（2）肌腱吻合术：将肌腱吻合到临近的伸肌腱上（3）肌腱移植术或肌腱转移术（4）背侧清除术（伸指肌腱的滑膜切除：在手腕沿着伸指肌腱鞘将增生的滑膜切除第81页,共163页，2024年2月25日，星期天伸肌腱修补(类风湿)3、术后处理A、固定：（1）短臂腕手支具或石膏固定4周，避免掌指关节所有动作（2）腕关节固定在背伸位，掌指关节屈曲45度到伸直位。（3）手部抬高，厚敷料包扎，去除敷料后用支具把腕和掌指关节固定在伸直位第82页,共163页，2024年2月25日，星期天伸肌腱修补(类风湿)B、运动：最大保护期（1）4周后可开始手指和缓的掌指关节主动屈伸运动，活动时腕关节和近端指间关节保持中立位（2）腕和前臂主动运动注意：运动间隙和夜间仍用支具第83页,共163页，2024年2月25日，星期天伸肌腱修补(类风湿)中度和极少保护期（1）5周时可增加手指主动屈伸活动（2）6周时白天可部戴支具做一些轻的功能性活动（3）6-8周，可开始和缓的牵张和抗阻运动第84页,共163页，2024年2月25日，星期天重复性外伤征候群A、腕管综合征（CarpalTunnelSyndrome）又称为“迟发性正中神经麻痹”

主要表现:

桡侧三个半手指感觉过敏、麻木、刺痛或烧灼样疼痛。夜间、劳动后及温度增高时加重，甩手或摇动腕关节后减轻。挤压腕管或被动掌屈腕关节时，可引起向桡侧三个手指的放射性疼痛或麻木。病程长者，可出现大鱼际萎缩、肌力减退、感觉消失。注意与颈椎病的鉴别。

第85页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征病因:--其发病与局部解剖生理有关

腕管为一骨性纤维管，其桡侧为舟状骨及大多角骨；尺侧为豌豆骨及钩状骨；背侧为头骨、舟状骨及小多角骨；掌侧为腕横韧带。在腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经。第86页,共163页，2024年2月25日，星期天第87页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征病因学—腕管内压力增高压迫正中神经

（1）反复屈曲腕关节造成指深/浅屈肌腱发炎、肿胀过度屈腕压力为中立位100倍，过度伸腕为中立位300倍（2）关节炎和滑膜组织肥厚、腱鞘炎或怀孕的水肿(3)腕骨骨折，桡骨远端骨折、月骨周围腕骨脱位可造成急性腕管综合征第88页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征

损伤或炎症腕管内容物肿胀正中神经水肿和充血压迫性缺血神经内的纤维化髓磷脂鞘的消失神经组织转为纤维组织，成为不可逆的改变。病理第89页,共163页，2024年2月25日，星期天第90页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征据调查，女性发生“腕管综合征”比男性多，这是因为，女性手腕通常比男性小，腕部正中神经容易受到压迫。第91页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征检查:

--腕部正中神经Tinel征阳性

--屈腕试验（Phalen征：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90度，1分钟引出正中神经刺激症状）阳性率70%--电生理检查：传导速度测定判断损害程度第92页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征鉴别诊断:--颈椎病的神经根型:应注意腕管综合征的体征在腕远端，而颈椎病的神经根损害除手指外，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验及腕部Tinel试验均阴性。电生理检查有明显区别。--骨间前神经综合征--尺管综合征等第93页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征非手术治疗:--药物

--支具固定腕关节于中立或轻度背伸位1至2周;

夜间疼痛严重者睡眠时也可用夹板固定。第94页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征--也可穿戴由弹力绷带制成的腕部护托--超声治疗：减轻运动后水肿,预防粘连--按摩、谨慎进行肌腱滑动练习第95页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征--减少错误动作，强化肩、肘、前臂等稳定性肌肉的肌力和耐力--松动腕骨（特别是头状故），以增加腕管的空间--局部注射激素“醋酸可的松”，可助消炎及镇痛。--进行局部针刺或灸疗。--中药外洗疗法--病情较重者可施行腕管切开术。第96页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征手术治疗：

--腕管内腱鞘囊肿，病程长的慢性滑膜炎，良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。

--由于腕管壁增厚，腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术。

--手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术。

第97页,共163页，2024年2月25日，星期天腕

管

综

合

征手术后处理：

-绷带或支具保护1周以上

-拆线后进行按摩防止疤痕增生和感觉过敏

-超声治疗：前臂屈肌第98页,共163页，2024年2月25日，星期天

-注意拇指的ROM训练，可用支具纠正屈曲畸形

-肌力训练—如捏弹簧夹子等

-对肩、肘、前臂的稳定性肌群进行肌力训练和耐力训练

-渐进性体育运动，可使用taping和护腕第99页,共163页，2024年2月25日，星期天瞿

荣

氏

管

综

合

征B、瞿荣氏管综合征病因学—

钩骨钩和豌豆骨之间的瞿荣氏管内的尺神经受到压迫

第100页,共163页，2024年2月25日，星期天瞿

荣

氏

管

综

合

征

危险因素：

-长期打字、

-骑自行车用手腕支撑、

-长期用4、5指反复抓握如编织或打结

-跌倒时拥手腕尺侧着地第101页,共163页，2024年2月25日，星期天瞿

荣

氏

管

综

合

征常见问题：

-尺神经分布区皮感障碍

-小鱼际、骨间肌、尺侧半两条蚓状肌、拇内收肌、拇短屈肌深部无力、萎缩。

-抓握力下降

-手指外部屈曲和伸肌紧绷

-豌豆骨的活动度受限第102页,共163页，2024年2月25日，星期天瞿

荣

氏

管

综

合

征非手术处理：

-避免手掌基部受压

-使用上翘式休息支具第103页,共163页，2024年2月25日，星期天瞿

荣

氏

管

综

合

征手术松解：术后处理：松解后腕关节固定3-5天，再开始和缓的关节活动。余同腕管综合征。第104页,共163页，2024年2月25日，星期天腱

鞘

炎病因学：

-连续或重复使用受伤的肌肉

-类风湿性关节炎

-肌肉负荷过重

-肌腱或腱鞘表面粗糙等引起的炎症第105页,共163页，2024年2月25日，星期天腱

鞘

炎表现：A、肌腱在腱鞘内滑动时引起疼痛B、局部发热和触痛C、类风湿患者有滑膜增生和肿胀D、出现代偿性动作常见的功能障碍：活动时疼痛，握力、捏力下降第106页,共163页，2024年2月25日，星期天腱

鞘

炎急性期的处理；A、相关关节用支具固定B、按摩C、在无痛范围进行多重角度肌肉定位收缩，以后再做无痛范围的关节活动第107页,共163页，2024年2月25日，星期天腱

鞘

炎亚急性期和慢性期的处理：A、按摩、运动、牵张，并逐步

增强B、进行生物力学分析，设计运动计划，增加肩和肘的稳定性和耐力。第108页,共163页，2024年2月25日，星期天手

部

外

伤单纯扭伤(SimpleSprain)1、病因学：撞击跌倒—韧带损伤2、常见的机能损伤及功能障碍：受力时疼痛关节活动过度/不稳/脱位3、非手术治疗；维持活动度，避免引起疼痛如需固定，则只固定受伤关节做横向纤维按摩，避免粘连

第109页,共163页，2024年2月25日，星期天手

部

外

伤屈肌腱断裂：1、分区：分5个区，拇指分3个区第2区易粘连第110页,共163页，2024年2月25日，星期天手

部

外

伤第111页,共163页，2024年2月25日，星期天肌腱癒合的階段第一周:炎症期第二至三周:成纤维细胞期第四至八周之后：

重整及成熟期第112页,共163页，2024年2月25日，星期天早期康復:第一及二天重点

:伤口处理早期活动留意并发症

(如断裂)手术天:手背石膏板:腕屈曲45o掌指关节屈曲70o

第113页,共163页，2024年2月25日，星期天

第二天至第二周的程序动力型屈曲支架腕屈曲30o,掌指关节70o橡皮筋+掌面滑轮主動伸直,被动屈曲每天5组,每组10次如有PIPJ挛缩的倾向可进行独立的IPJ被伸直300700腕第114页,共163页，2024年2月25日，星期天第三周程序

动力型屈指支架除下背伸挡板，保持橡皮筋和掌面滑轮主动伸直每天5组,每组10次如指关节出現挛缩现象可进行单关节被动伸指第115页,共163页，2024年2月25日，星期天第四-五周除去支架,改为腕带腕屈曲后才能伸掌指及指间关节伸腕时,掌指及指间关节被动屈曲间歇除去腕带进行无阻力活动第116页,共163页，2024年2月25日，星期天第

六

周

程

序除去腕带阻中等阻力运动较強度被动活动第117页,共163页，2024年2月25日，星期天手

部

外

伤伸肌腱损伤特点：肌腱表浅比较弱相对不易粘连分7个区，拇指分4个区血管支配差，滑膜鞘少

需较长时间的愈合第118页,共163页，2024年2月25日，星期天手

部

外

伤术后处理：1、固定及运动：

1-2区--固定远端指间关节过伸位、近端指间屈曲位、掌指关节近伸直位

3-4区—掌指关节伸直固定，近端指间关节伸直动力型支具固定时间：4-6W

第119页,共163页，2024年2月25日，星期天

5-7区—手指伸直活动型支具，Type1使用时间：4W

第120页,共163页，2024年2月25日，星期天手

外

伤夜间使用支具（休息位支具）到8-10周。6周后可进行和缓的抗阻运动6周后开始和缓的牵伸8周恢复较激烈的功能性活动第121页,共163页，2024年2月25日，星期天第122页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动针对肌力或柔软度不平衡的运动A、牵张紧绷的肌肉：1、主动抑制和被动牵张2、对紧绷的蚓状肌和骨间肌的自我牵张第123页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动3、骨间肌的自我牵张：手掌心朝下平放在桌面，手指收展，在近端指骨远端进行牵张4、拇收肌的自我牵张患手尺侧4指放在桌面上，另一手对第一掌骨头施与牵张力，以增加虎口间隙第124页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动5、牵张手外部肌肉：先让腕和近端关节放松，对远端关节进行牵张，在活动度的终点固定远端关节，对其近端的下一个关节进行牵张第125页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动6.对指深屈肌和指浅屈肌的自我牵张7.指伸肌的自我牵张8.手腕屈肌和伸肌的牵张技巧(见第9章)9.个别性牵张：颈6损伤的四肢瘫患者手外部肌肉挛缩能起腱固定作用。第126页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动B、肌力训练1、手腕肌肉的肌力加强

--当个别肌肉较弱时，应减少较强肌肉的作用如：训练较差的尺侧腕伸肌时应让腕关节朝尺背侧伸。

---器械式阻力或弹性阻力

---逐渐过渡到功能性的运动第127页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动2、手内部肌肉的肌力训练a、掌指关节屈曲位，抗阻伸直指间关节b、掌指关节伸直且近端指间关节屈曲，然后主动将指尖向外推，使掌指关节屈曲，指间关节伸直。可用另一手掌施予阻力。C、双手交叉互相夹指将橡皮筋桡于两根手指，然后要求手指分开第128页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动d、拇指的外展：--手背放在桌面，拇指抬离桌面，对第1指骨的底部施加阻力--橡皮筋桡在拇指和食指，让拇指抵抗阻力外展--拇指的对掌动作第129页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动手外部肌群的肌力训练：手腕必需固定，才能使手外部肌群得到训练。a、掌指关节伸直：

--徒手阻力施于近端指骨的远端，手腕于中立或微屈位。

--器械阻力，手掌朝下，手指伸出桌缘b、指间关节的屈曲：

--可分别针对指深、指浅，也可一起施与。手腕中立位或部分伸直位。第130页,共163页，2024年2月25日，星期天针对肌力或柔软度不平衡的运动---自我阻力：双手相反的方向钩住互相抵抗4、需手内部和外部肌肉功能的机械式阻力技巧

--抓纸球

--抓圆盘

--检起圆盘重物

--掌面朝下利用手指过伸来抬起重物

--橡皮泥第131页,共163页，2024年2月25日，星期天关节松动术第132页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

松

动

术

的

剂量分级振动分级(gradedoscillation):第一级在关节活动起始做小幅

度有节奏的振动第二级在关节活动范围未达两

端极限做大幅度有节奏

的振动第三级在动作范围极限处抵抗

组织的阻力做大幅度的

有节奏的振动第四级在动作范围极限处抵抗

组织的阻力做小幅度的

有节奏的振动第五级在动作范围极限处以小幅高速的推

进打断粘连第133页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

松

动

术

的

剂量分级2、持续关节内活动分级

（sustainedgrade）第一级在关节未受压力的情况下（使松弛）

做小幅度的关节牵张，力

量相当于关节的黏着力、肌

肉张力第二级适度的关节牵张或滑动使关

（使变紧）

节周围组织变紧第三级关节牵张或滑动的幅度大得

（牵张）

足以使关节囊及周围组织牵张

的力量第134页,共163页，2024年2月25日，星期天关

节

松

动

术

的

剂量分级

相同：

第一级和第二级是低强度

三、四级的振动与三级持续牵张相似

差别：节奏/速度第135页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲亚急性和慢性期的处理1、增加腕关节活动度A、增加屈曲——（1）牵引腕骨第136页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲

（2）整体腕骨的背侧滑动第137页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲（3）特定的腕骨滑动：

(固定关节面的凸面，对关节面的凹面施加朝掌侧的松动力):-固定月骨，朝掌侧滑动桡骨

-固定舟骨，朝掌侧滑动桡骨第138页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

增加

腕

屈曲

-固定头状，朝掌侧滑动月骨

-固定舟骨，朝掌侧滑动大多角骨第139页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

理

-

增加腕

伸直

B、增加腕关节的伸直（1）牵引腕骨（2）整体腕骨的掌侧滑动第140页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

增加腕

伸直

（3）特定式滑动:(固定关节的凹面，对关节的凸面施以掌向松动力):-固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨

-固定桡骨，朝掌侧滑动月骨第141页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

增加腕

伸直-固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨-固定舟骨，朝掌侧滑动头状骨第142页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

理

-

桡偏C、增加腕关节桡侧偏（1）牵引腕骨（2）整体尺侧滑动（3）特定滑动:-固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨-固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨

(与腕背伸同)第143页,共163页，2024年2月25日，星期天

非

手

术

处

-

尺偏D、增加尺侧偏（1）牵引腕骨（2）整体桡侧滑动第144页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

-

尺偏(3)固定三角骨，尺骨掌侧滑动(4)教导患者做尺骨相对月骨-三角骨的自我松动术:

对侧手的手指抓住远端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨内侧），拇指施压，以引起三角骨对桡尺盘和尺骨做背侧滑动（腕屈可增加尺偏）第145页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

掌

腕

关

节2、增加手部和手指关节的活动度A、增加拇指腕掌关节活动度:(1)关节牵引第146页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

掌

腕

关

节(2)增加屈曲——第一掌骨对大多角骨的尺侧滑动(3)增加伸直——第一掌骨桡侧滑动第147页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

掌

腕

关

节(4)增加外展——第一掌骨做背侧滑动(5)增加内收——第一掌骨做掌侧滑动第148页,共163页，2024年2月25日，星期天非

手

术

处

理

-

掌