ERCP护理业务教学培训课件

ERCP的护理业务

ERCP概述1并发症观察及护理ERCP适应症术前术后护理content目录2341ERCP概述概述内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法

在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术(ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。概述历史1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术ERCP，不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法1974年内镜下括约肌切开术的出现，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃的发展，现已广泛用于临床近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段发展内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST：胆囊、胆总管、肝外胆管结石，胆总管下端良性狭窄，慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石鼻胆管引流术ENDB：建立胆汁的体外引流途径，减轻胆道梗阻胆管内支架置入：多数严重的胰管破裂可置入桥样支架以重建胰管引流优点1.除能作胰胆管造影外，还能直接检查上消化道，故ERCP比间接胆道造影好，尤其在阻塞性黄疸时，ERCP不受肝功能或肝细胞分泌的影响2.ERCP比PTC的损伤小，还可作十二指肠内窥镜检查和胰腺造影术优点3.通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管；打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总管，注入造影剂后，因造影剂不流入胆总管远端，能清晰地显示肝内胆管树。如将气囊放到胆囊管水平，同样可以防止造影剂向下方流入胆囊，不使胆囊显影，能更清楚地显示出肝内胆管。这种造影方法称为ERCP的阻断式胆管造影术。2ERCP适应症十二指肠乳头、壶腹、肝内外胆管、胆囊及胰腺疾病的诊断与治疗1、胆囊结石：ERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右，其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况2、胆总管结石：ERCP诊断准确率在90%以上3、肝内胆管结石：ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一场征象时，应考虑为肝内胆管结石。各类结石4、肝外胆管癌：ERCP显示有3种形态，即胆管狭窄型、充盈缺损型及胆总管梗阻型，并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的胆管显影困难5、壶腹癌：内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解病变累及范围。肝外胆管癌和壶腹癌慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变胰腺癌：胰管常呈局限性改变或胰腺实质内可出现片状造影剂盈腔。胰腺囊肿：在ERCP时可以表现为正常胰管，胰管受压移位或胰管呈中断状。胰腺囊肿并不都能显示，有40%左右的胰腺囊肿与胰管不相通慢性胰腺炎和胰腺囊肿禁忌证1、严重的心肺或肾功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作3、严重胆道感染4、对碘造影剂过敏3术前术后护理术前护理询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压术前禁食水不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素心理准备：ERCP虽操作简单、创伤轻、痛苦少，但仍属于手术范畴，并且操作过程在病人清醒状态下进行，多数病人会产生恐惧心理。因此术前向病人详细解释说明ERCP术的特点，诊治过程中可能出现的不适，使病人了解检查和治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心理状态，这是决定操作能否顺利进行的前提术后护理一般护理了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等按医嘱静脉补充营养及抗菌素术后2H和第2天各查血尿淀粉酶一次术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为普食有异常时及时报告医师处理1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。4.造影：在透视下注射造影剂2－3ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4－5ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20ml，胆囊完全显示需40～60ml。5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后根据情况作治疗。操作要点4常见并发症的观察及护理常见并发症的观察及护理ERCP是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并发症的发生并非是医生所能控制的要求护理人员严密观察，早期发现

胰腺炎最常见、最受重视

出血

穿孔

胆系感染胆管炎、胆囊炎

心肺并发症其他网篮嵌顿、肝脓肿等ERCP常见并发症并发症观察护理急性胰腺炎的观察与护理急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管，造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致。故术后2H及术后24H应查血淀粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有恶心呕吐，应及时报告医师。若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重症给与吸氧静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术并发症观察护理急性胆管炎的观察及护理急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大，残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致。主要表现为发病急、术后12H内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，重者出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记录尿量，检查皮肤粘膜是否有瘀斑，及时检测出凝血时间。给与物理降温，遵医嘱吸氧，应用广谱抗生素等。病情不见好转者，应在十二指肠镜下EST取石或放置鼻胆引流管并发症观察护理出血的观察及护理如发现病人黑便。呕吐咖啡样胃内容物，面色苍白，四肢发冷，血压下降等情况提示有内出血，应及时通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药及生长抑素。失血量大，有休克倾向的病人，需及时手术并发症观察护理穿孔的观察及护理穿孔的发生率约为0.5%，常见原因为乳头切开过大，切开方向错误，失控切开等。临床表现是早期出现上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可选择保守治疗，禁食，持续胃肠减压，应用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应及时进行外科手术治疗。5ERCP中的辐射ERCP中的辐射在进行ERCP时，导管和导丝的位置需用透视确定。注射造影剂后，透视下可评估胆管和胰管系统，并帮助判断是否存在疾病。根据所使用仪器的特性，通常会采用保存最后的透视图像，点片或系列摄片以记录检查所见。最后还需要透视辅助治疗—比如进行括约肌切开术、取石术、活检或细胞学检查，以及支架植入。今后，其他可以直视导管解剖结构的仪器可能会减少对透视的需求。ERCP中的辐射对患者而言，辐射的来源是来自X线管的X射线束的直接照射。据估计，患者在ERCP中接受大约2-16分钟的透视，进行治疗操作的患者受到辐射的时间明显更长。研究已经发现在ERCP中使用大约13–66Gy/cm2的区域辐射剂量值（DAP）。已有报道每次操作的有效剂量在2至6mSv之间。目前患者防护变得更加重要，因为人们已认识到患者有更高的潜在放射暴露，因为患者在多次CT扫描检查中所受到的辐射可能高于一些医护人员一生接受的辐射对内镜医生和工作人员而言，X线辐射的主要来源是来自患者的散射辐射，而非直接的X射线束的照射。已发现穿铅衣的内镜医生每次手术所受的平均放射剂量是0.07mSv。虽然铅衣很好地保护了内镜医生的身体，但未遮盖的区域还是会受到大量的照射。就每次手术的平均放射剂量而言，已有报道对眼睛在0.1–1.7mGy之间，对手大约0.5mGy。辅助人员(护士）的放射剂量通常会更小一些，这取决与他们在X光源附近的位置和时间，因为通常他们站得离患者比较远。如何减少辐射？辐射无处不在，它不仅会出现在手机上，家用微波炉、电脑、电视、空调、地铁、高铁也是重要的辐射源。只能增强自身的抗辐射能力，防止辐射直接伤害DNA造成基因变异大量研究表明，电磁辐射对人体的危害与其导致机体过氧化有关。所以防范电磁辐射，除了避免和电磁波的“亲密接触”外，在饮食上也能对抗电磁辐射对机体的危害。注意微量元素的摄入。微量元素硒具有抗氧化的作用，含硒丰富的食物首推芝麻、麦芽和中药材黄芪，其次是酵母、蛋类、啤酒，海产类有大红虾、龙虾、虎爪鱼、金枪鱼等，再次是动物的肝、肾等肉类，而水果和大多数蔬菜含硒都不多。不过，大蒜、蘑菇的含量却相当多。如何减少辐射？注意补充维生素。具有抗氧化作用的维生素A、C、E是很好的抗氧化组合。维生素C是水溶性维生素，在各种蔬菜和水果尤其是水果中含量甚丰。所以多吃水果和蔬菜可以增强对电磁辐射的抵抗能力。而维生素A和E都是脂溶性的，尤其是维生素A，在动物内脏以及各种黄颜色的蔬菜中都含有，建议用油炒来吃，这样利于其溶解在油中，方便人体摄取和吸收。动物内脏、各种豆类、油菜、青菜、芥菜、卷心菜、萝卜等十字花科蔬菜等都含有丰富的维生素E，对帮助保护细胞膜免受自由基攻击非常有效。感谢聆听危重症患儿护理查房

.

患儿现存的护理问题明确护理诊断及相关有效的护理措施查房目的危重症患儿护理合格率实时有效指导护理工作改进并提高护理质量.查房主要内容主要护理诊断及措施患儿治疗及护理脓毒血症定义、病因重症肺炎定义、临床表现病例介绍、辅助检查病例介绍20床田梓星，男，5个月，因“呻吟伴轻咳2小时”入院，既往史有反复喘息病史。10.13诊断：10.16诊断：1、重症肺炎1、重症肺炎2、脓毒血症2、急性肺损伤3、全身炎性反应综合征3、脓毒血症4、胸腔积液5、右肺肺不张6、多器官功能障碍

病例简介1、5个月患儿，急性起病；2、患儿于2小时前出现呻吟，偶有轻咳，体温未测，无呕吐、腹泻等不适，在家未做特殊处理，今来我院就诊。3、查体:T

38.3℃、HR200次/分、R60次/分、BP84/62mmhHg。体重5kg,神清，精神欠佳，口唇微绀，咽红

辅助检查血常规生化CTB超10.12WBC24.95×10＊9/L中性粒细胞87.9%PLT580×10＊9/LCRP109.12mg/L血沉25mm/h肝功能：白蛋白38.3g/球蛋白27.4

g/L

肾功能：肌酐12umol/L尿素3.38mmol/L

心肌酶谱：肌酸激酶63u/L肌酸激酶同工酶13u/L电解质：钠134.75

mmol/L钾5.37mmol/L

PCT1.44ng/ml

胸部CT结果提示：双肺感染性病变右侧肺不张、右侧大量胸腔积液B超结果提示：右侧胸腔积液量较多10.13WBC49.92×10＊9/L中性粒细胞89.3%PLT522×10＊9/LCRP257.65mg/L肾功能：肌酐19umol/L尿素2.8mmol/L心肌酶谱：肌红蛋白30ng/ml肌钙蛋白0.12ng/ml

PCT27.13ng/ml

10.14WBC21.78×10＊9/L中性粒细胞87.9%PLT450×10＊9/LCRP341.83mg/L血沉57mm/h肝功能：白蛋白29.1g/球蛋白36.1

g/L

PCT24.43ng/ml

10.15WBC11.98×10＊9/L中性粒细胞85.7%PLT391×10＊9/LCRP174.02mg/LHb84g/L肝功能：白蛋白27.7g/球蛋白37

g/L

肾功能：肌酐10umol/L尿素3.03mmol/LPCT12.65ng/ml

感染严重呦！辅助检查血气分析CTB超胸腔积液10.12PH值7.43氧分压74mmHg二氧化碳分压36.1mmHg氧饱和度95.2%结果提示：右侧胸腔积液并右肺下叶少许外压性不张10.13PH值7.52氧分压56mmHg二氧化碳分压34.1mmHg氧饱和度91.8%结果提示：右侧胸腔积液，深度33mmB超室行穿刺，抽出10ml积液结果提示：积液为炎性渗出液，表明感染严重10.14PH值7.57氧分压75mmHg二氧化碳分压32.5mmHg氧饱和度96.9%10.17行胸片检查提示右肺部有小部分不张10.15结果提示：右侧胸腔积液，深度24mm10.16行纤支镜术，应用PS·10.1510.17结果提示：右侧胸腔积液，深度24mmCRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。知识小重点PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒血症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，而且也是脓毒血症和炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标，PCT>2ng/ml表明脓毒症或非常有可能升级为败血性休克。疾病发展进程感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍综合征肺炎相关知识肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在儿科四病中居首。轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症重症除呼吸系统外，尚累及其它系统典型临床表现发热、咳嗽呼吸急促重症：呼衰、心衰精神萎靡、烦躁不安应激性消化道出血、DIC重症肺炎呼吸系统循环系统消化系统神经系统患儿生命体征患儿血压平稳：收缩压40-60mmHg舒张压70-100mmHg肺不张相关知识概念：指全肺或部分肺呈收缩和无气状态，因而不能膨胀，体积萎陷。产生的原因有先天性及获得性。先天性是指胎儿在出生时肺部有较多没有充气的肺泡存在且于出生后因为呼吸运动障碍而不能快速充气所造成病变。梗阻性肺不张：炎症、痰液堵塞气道、误吸、支气管异物、支气管狭窄压迫性肺不张：胸腔积液、膈肌麻痹、气胸、胃扩张手术因素：气管插管、呼吸机使用不当呼吸机辅助通气并高频振荡注意啰全身性炎症反应菌血症败血症脓毒血症脓毒症的定义及相关概念

脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压<90mmHg）

疾病发展进程感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍综合征脓毒症临床表现

革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝血等症状。在临床上，脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%~80%。细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。脓毒症病因

细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括：葡萄球菌、链球菌和肠球菌。引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科，包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，其中以大肠埃希菌感染最为常见。大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有益菌。大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入血而致病。多重耐药菌消毒隔离措施1.隔离医嘱、隔离标识（蓝色）

2.患者安置（单间，相邻病房监控）

3.访客管理（探视、陪护、参观人员、会诊医生）4.手卫生（洗手设施、快速手消剂）5.合理使用抗菌药物

6.个人防护（眼、口、鼻防护，隔离衣等）7.日常消毒（生活物品、仪器设备、物体表面消毒等）8.标本运送9.终末消毒

10.医疗废物管理11.解除隔离患儿生命体征患儿血压平稳：收缩压40-60mmHg舒张压70-100mmHg疾病相关治疗

病情平稳呼吸稍快、心率较平稳呼吸仍急促、心率稍快、感染重呼吸急促、心率仍快、感染严重、烦躁呼吸急促、心率加快、感染严重10.16纤支镜术、ps应用、抗感染、面罩给氧10.15强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静、抗凝10.14强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静10.13强心、呼吸机治疗、抗感染、镇静10.12强心、利尿、抗感染、氧气吸入主要药物治疗治疗用药地高辛西地兰、速尿亚胺培南、万古霉素肝素钠、低右甲基、丙球咪达唑仑患儿存在哪些护理问题怎样护理危重症患儿宝贝连连看常见护理诊断1.体温过高：与肺部感染，全身炎性反应有关护理措施：

（1）体温不超过38.5℃，予以物理降温

（2）体温超过38.5℃，予以退热药

10.1316:30T38.7℃遵医嘱给予双氯芬酸钠10mg塞肛

预期目标：患儿体温正常常见护理诊断2.心力衰竭：与肺部感染有关

预期目标：患儿心率平稳，心功能正常（已达标）护理措施：密切监测心率，遵医嘱给予强心、利尿10.1214：24给予5%GS10ml加西地兰0.2mg微泵泵入，速尿10mg静推21:47给予5%GS10ml加西地兰0.1mg微泵泵入10.1300:32速尿10mg静推03:30给予5%GS10ml加西地兰0.1mg微泵泵入11：13地高辛0.13mg口服每日一次。10.1612:00停用地高辛常见护理诊断3.呼吸衰竭：与肺部感染

预期目标：患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳（已达标）护理措施：(1)休息患儿绝对卧床休息（2）呼吸机辅助通气，做好管道护理（3）遵医嘱抗生素治疗（4）及时清除患儿口鼻分泌物，

采取正确卧位(5)纤支镜术后护理常见护理诊断4.气体交换受损：与肺部炎症有关

预期目标：患儿呼吸道通畅（已达标）护理措施：及时清除患儿口鼻分泌物，采取正确卧位5.有皮肤完整性受损的危险

：与高热、被动卧位等有关

预期目标：患儿皮肤完好（已达标）护理措施:(1)患儿绝对卧床休息，保持床单清洁干燥，必要时翻身拍背。(2)做好大小便的护理，定期更换尿不湿，保持会阴干洁。常见护理诊断6.现存并发症：10.13（1)肺不张：与肺部炎症有关预期目标：患儿肺部功能改善（基本达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡

护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（2）低氧血症：与呼吸道不通畅有关预期目标：患儿低氧血症改善（已达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡

护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（3）胸腔积液

预期目标：患儿胸腔积液吸收护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：协助患儿正确卧位，做好基础护理（3)脓毒血症预期目标：患儿感染得到控制（基本达标）常见护理诊断6.现存并发症：10.13（1)肺不张：与肺部炎症有关预期目标：患儿肺部功能改善（基本达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡

护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（2）低氧血症：与呼吸道不通畅有关预期目标：患儿低氧血症改善（已达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡

护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（3）胸腔积液

预期目标：患儿胸腔积液吸收常见护理诊断护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：协助患儿正确卧位，做好基础护理（4）脓毒血症预期目标：患儿感染得到控制（基本达标）护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理10.16（1）脓毒血症

预期目标：患儿感染趋向正常护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理常见护理诊断（2）急性肺损伤预期目标：患儿肺部情况好转（基本达标）护理措施：治疗：抗感染治疗

护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理7.有营养失调的危险：低于机体需要量与不能自主进食、营养摄入不足有关

预期目标：患儿住院期间能得到充足的营养（已达标）8.知识缺乏：家属缺乏疾病相关知识9.恐惧、焦虑10.潜在并发症：