多发伤护理查房教学培训课件

多发性创伤的护理查房查房目的1、掌握多发性创伤的概念2、掌握多发性创伤的诊断标准3、了解多发性创伤的病理生理4、了解多发性创伤急诊的注意事项病史汇报

患者，男，23岁，因“车祸伤至意识障碍伴鼻腔、创口流血4+小时”于2014年06月14日19：35入我院神经外科治疗。于2014年06月14日23:40在手术室全麻下行“右腘窝清除探查神经缝合，腘动脉吻合VSD覆盖引流术”。术后因病情危重于2014年06月15日03:30转入我科，立即通知肖雄云医师，遵医嘱给予治疗及护理。病史汇报

查体：T：36℃，HR138次/分，R15次/分，BP140/76mmHg。麻醉未醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光发射灵敏。双侧眼周青肿，颜面见多处挫擦伤痕。鼻腔流血，外耳道无流血，呼吸道通畅双肺呼吸音粗，闻及啰音及痰鸣音，痰液黄脓，心率138/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹部未扪及包块。右侧下肢敷料覆盖中，生理反射存在，病理反射未引出。

蛋白示：总蛋白38.8g/L,白蛋白26.3g/L球蛋白12.5g/L，

前白蛋白131g/L。

血气分析示：血红蛋白94g/L，红细胞压积25.9%。

于6月19日17：50在手术室全麻下行‘右股骨中下段截肢术。

于07月01日12：36签字出院。辅助检查

CT示：蛛网膜下腔出血;脑室内积血;右侧额部及左侧颞部硬膜外血肿;颅内积气;额骨、筛骨、蝶骨及颅底骨折;额窦、筛窦、蝶窦及上颌窦积液，双眼周、额部及右侧颜面部皮下血肿；右侧上颌骨骨折。转入诊断1、重型开放性颅脑损伤2、右侧下肢毁损伤3、上颌骨骨折4、低白蛋白血症5、失血性贫血中度转入诊疗计划1、与气管插管接呼吸机辅助呼吸（模式SIMV、容量控制+压力支持：潮气量480ml，频率15次/分，PEEP5cmH2O,FIO240%，Ps12cmH2O。2、患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。3、上呼吸机患者，溴己新、雾化吸入化痰促进痰液排除;予咪达唑仑镇静、舒芬太尼镇痛。转入诊疗计划4、患者系脑挫伤，予尼莫地平解除脑血管痉挛，予苯巴比妥抗癫痫抽搐。5、患者系腘窝清除探查神经缝合，腘动脉吻合VSD覆盖引流术，予罂粟碱、丹参改善微循环。6、监测生命征、水电解质及酸碱平衡情况，注意神志瞳孔变化。解剖相关知识多发性创伤概念：

多发性创伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。复合伤多处伤联合伤两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此往往把此两处伤称为联合伤。联合伤亦称多发伤。多发伤急救护理措施

一、呼吸道护理:严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。

若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。多发伤急救护理措施

二、建立有效静脉通路:创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。

迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。多发伤急救护理措施

三、VSD管道护理：VSD又称负压封闭引流，是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织。作用：能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进愈合，粘贴上半透明膜，可阻止外界细菌的入侵，使之处于封闭状态而进行的引流。

VSD的指征（1)重软组织挫裂伤及软组织缺损；（2)大的血肿或积液；（3)骨筋膜室综合征；（4)开放性骨折可能或合并感染者；（5)关节腔感染需切开引流者；（6)急慢性骨髓炎需开窗引流者；（7)体表脓肿和化脓性感染；（8)手术后切口感染。（9)植皮术后的植皮区；术后观察与处理要点1术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行II期，缝合或植皮。2封闭持续负压的观察与护理引流负压值为0.04—0.06MPa.负压值过大或过小，都不利于创面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于伤口60—100cm，保持局部负压封闭状态。引流量占引流瓶三分之二时应更换引流瓶更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌操作。观察引流量的量，性质，颜色，发现异常应及时报告医师。

3疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，正确评估疼痛的水平，了解其影响因素，必要时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。4营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。5指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。6心理活动的观察与护理详细介绍VSD治疗创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理。多发伤急救护理措施四、循环系统护理：体温、脉搏、呼吸、血压、压力波形及心率的观察；皮肤末梢循环的观察；中心静脉压及有创动脉压的监测等。五、心理护理：在抢救中几乎百分之百的病人有不同程度的心理恐惧，迫切要求得到最佳治疗及护理，尤其是对意识清醒的病人，心理护理应该贯穿整个急救过程之中。严重多发伤的早期救护，体现了“时间就是生命”。严重多发性创伤的诊断标准：

凡具备下述两条或两条以上者即可诊断为严重多发性创伤1、颅脑创伤：颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折者。

2、颌面部创伤：颌面部开放性骨折并大出血。

3、颈部创伤：颈部创伤伴大血管损伤、创伤性血肿或颈椎损伤。

4、胸部创伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心脏压塞。

5、腹部创伤：腹腔内出血、内脏损伤。

6、骨盆部创伤：骨盆骨折伴后腹膜血肿及休克。

7、泌尿系创伤：肾脏创伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂或阴道撕裂伤。

8、脊柱创伤：脊柱骨折伴神经系统损伤。

9、四肢创伤：肢体开放性骨折、肩胛骨或四肢长骨干骨折。

10、软组织创伤：广泛性软组织损伤伴大出血或挤压综合征。

11、肢体血管创伤：肢体血管主干的开放性创伤。

多发性创伤的病理生理

多发性创伤的病理生理改变取决于患者休克状态出现、逆传、继发微生物感染和最终恢复到创伤前状态。随着医学的发展，对多发性创伤的病理生理改变有了更深入的了解。最初认分为多发性创伤的病理生理改变分为三个阶段：低血容量阶段、高血容量阶段、恢复阶段。之后逐渐认识到多发性创伤不是简单的对应激反应的过程。而是触发很多的复杂的基因分子传导路径。导致炎症反应综合征和抗炎反应综合征。这种炎症反应的本质是机体对损伤和微生物的免疫反应：这种炎症反应的本质是机体对损伤

和微生物的免疫反应：

1、创伤后应激导致内分泌系统的改变。2、创伤后代谢变化。3、免疫炎症反应。4、严重创伤后免疫功能紊乱。5、多发性创伤的患者易发生多器官功能障碍综合征。多发性创伤患者的诊治多发性创伤患者的诊治由原来诊断——治疗模式转变为抢救——诊断——治疗模式。伤后60分钟是决定患者生死的关键时段，属危重症抢救阶段。被称为抢救的‘黄金时间’，即‘黄金1小时’。多发性创伤患者的诊治要及时准确的评估伤情、有全局整体观念。及时处理危及患者生命的器官损伤。要突出快、准、及时、高效的急救原则！参考文献：谢谢聆听谢谢聆听33大面积烧伤病人的护理模板烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。前言Introduction请输入第一部分标题请输入第二部分标题请输入第三部分标题请输入第四部分标题1234请输入第五部分标题5目录ONTENTS36框架完整的医疗医护年终总结、工作汇报与新年计划请输入第一部分标题【分类及面积计算】一、烧伤分类1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按烧伤程度分类：①轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。②中度烧伤：总面积在10%~29%之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。③重度烧伤：烧伤总面积达30%~49%；或Ⅲ度烧伤面积达10%~19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。④特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。请输入标题二、烧伤面积计算1.人体体表面积九分法

部位

成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）

头额9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）

双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）9×2

躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3

双下肢9×5+1=46（双臂5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）请输入标题口诀：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

双臀占五会阴一，

小腿十三双足七。2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%,此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。请输入标题40框架完整的医疗医护年终总结、工作汇报与新年计划请输入第二部分标题【病理生理】一般将烧伤临床过程分三期1、急性渗出期烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，2~3小时最快，8小时达高峰，12~36小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。2、急性感染期深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后2~3周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。3、修复期Ⅰ请输入标题【临床表现】1、症状（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。2、体征请输入标题不同深度烧伤体征

深度

局部体征

局部感觉

预后Ⅰ°（红斑）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱

灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°浅Ⅱ°伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高

感觉过敏2周可愈合，不留瘢痕

Ⅱ°深Ⅱ°伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管

感觉迟钝3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低

消失无上皮再生的来源，形成瘢痕和挛缩，导致肢体畸形或功能障碍请输入标题【处理原则】包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。请输入标题1.现场急救现场急救去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。（1）保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并CO中毒者应立即移至通风处，并给予高流量吸氧。（2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影响对烧伤深度的判断。2.抗休克液体疗法是防治休克的主要措施。（1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童70～100ml／kg、婴儿100～150m1／kg）。伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。请输入标题(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5％或10％葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。例如，某成人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶体液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。请输入标题3、处理创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。（1）浅度烧伤创面：Ⅰ度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为3~5cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。请输入标题（2）深度烧伤创面：应及早1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。4、防治感染（1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。（2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。（3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。请输入标题49框架完整的医疗医护年终总结、工作汇报与新年计划请输入第三部分标题【常见的护理诊断和问题】1、有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2、体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3、皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。4、自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5、营养失调低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。请输入标题【护理目标】1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。请输入标题【护理措施】1、维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。请输入标题（2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。（3）加强气管插管及气管切开后的护理：1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。请输入标题（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：1)定时吸痰。2）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在33~35摄氏度，湿度在70%~90%之间。3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时报告医生并协助查找原因并处理。4）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒，及时检查管道内有无积液影响通气。5）加强脱机后的管理。请输入标题2、补充液体、维持有效循环（1）建立静脉输液通道：迅速建立2~3条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度。请输入标题（3）观察补液效果根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。1）尿量：成人应维持在30~50ml/h,小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。请输入标题3.加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。请输入标题（3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。（4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。（5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。（6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在28~32℃，相对湿度50%~60%。（7）特殊烧伤部位的护理1）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁开，渗出液不能及时排出，易造成结膜或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑不能闭合者，用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。2）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅，应及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓受压，防止发生中耳炎或软骨炎。请输入标题3）鼻烧伤:及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻。4）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口腔粘膜外露者，应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化和防止感染。病人进食时早期用吸管吸食流质类食物，进食后清洁口腔；经常用盐水或复发硼酸液等漱口或予以口腔护理。请输入标题5）会阴部烧伤多采用湿润暴露疗法。在严格无菌操作下留置导尿管（大面积烧伤转院的病人一定要设法先留置尿管后转离医院）。床上用品进行高压灭菌，创面分泌物多时应及时清理，保持创面干燥、清洁；用油纱布隔开阴唇，防止因粘连而形成畸形愈合；每次大便时先在创面涂一层药物，避免大便直接污染创面，大便结束、经冲洗消毒后再涂药；并每日用冲洗膀胱、冲洗会阴，预防尿路及会阴部感染。请输入标题61框架完整的医疗医护年终总结、工作汇报与新年计划请输入第四部分标题4、心理护理（1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌