集束化干预在预防中心静脉导管相关性血流感染的应用教学培训课件

血管内置管是重症医学救治中不可缺少的临床工具，包括外周静脉内置导管、动脉内置导管及中心静脉导管等。这些血管内置管在临床上提供着不同的功能，如输液、输血、营养及血流动力学监测等。但血管内置管也会发生一些并发症，如血管受损、血栓形成及感染等，其中以中心静脉导管相关性血流感染的问题最严重，占所有血管内置管相关性感染的90%。研究发现，导管相关性血流感染可影响患者的治疗成效，包括住院时间增多、病死率增加及增加医疗成本。所以，有必要采取预防措施，以减少其发生。本课件通过收集近年来的导管血流感染相关预防的文献，概述了导管相关性血流感染的定义和诊断方法，介绍了如何施行中心静脉导管集束干预策略，以预防中心静脉导管相关性血流感染的发生，并简要介绍香港地区在这方面的情况。导管相关性血流感染（Catheter-RelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指血管内置管所产生的感染，在患者应用中心静脉导管后48h内出现，且有实验室检查报告确诊血流感染（BSI）或出现临床脓血症，并符合以下3项准则之一：①有1次或以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身体其他部位感染无关。②患者出现临床症状（发热、寒战或低血压），血培养检出的微生物与身体其他部位的感染无关，并且有以下实验室检查报告中的一项：血培养显示为皮肤共生菌，或血病原体抗原物质显示为阳性。③患者出现临床症状（发热、寒战或低血压）而没有找出其他原因，血培养为阴性而身体其他部位无明显感染，且已经为患者进行了脓血症治疗。血流感染所引起的病死率大约占所有医源性感染的30%，而以千导管留置日统计大约是（2.8－12.8）/1000导管日。感染途径引起CRBSI的途径有3种①在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；②身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；③外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。而影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌真菌念珠菌病原体种类研究显示ICU内CRBSI患者有48%之多，而CRBSI会使患者平均住院日延长7d，增加医院成本，每人大约3700－29000美元，而病死率可达4%－20%。后果快速诊断快速诊断有革兰染色法及吖啶橙白细胞细胞旋转器法（AOLC法）两种。革兰染色法是传统的血标本检查，但敏感性较低。AOLC法需经导管抽血检查，其特异性高但敏感性不一。也可为患者同时采用两种检查。导管培养诊断当临床怀疑患者出现CRBSI，标准的处理是把导管拔除，并进行导管半定量或定量细菌培养。半定量培养结果15cfu或定量培养结果1000cfu合并出现局部和全身感染症状，即可确诊。血培养诊断同时于中心导管及外周静脉抽血作定量血培养。中心导管血培养结果的菌落数大于外周静脉血培养结果的菌落数的5倍或以上，或中心导管血培养结果呈阳性的时间比外周静脉血培养结果呈阳性的时间早2h或以上，即可确诊。诊断除了上述临床症状外，可结合实验室检查来确定CRBSI的诊断。实验室检查可包括：快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。局部感染可以拔除导管，全身性感染应立即拔除导管并给予局部或全身性抗菌药物，药物选择依据细菌培养结果而定。治疗集束干预策略（BundleofCare）

是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。中心静脉导管集束干预策略（CentralLineBundle，CLB）

研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略能有效减低CRBSI。CLB就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神。根据医疗改进中心（InstituteforHealthcareImprovement）的建议，CLB主要包括5项措施，即1、手部卫生2、穿刺导管时提供最大无菌屏障3、使用洗必泰消毒皮肤4、选择最理想的置管位置5、每日检查患者是否需要保留导管。手部卫生如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，否则可采用70%酒精擦手。洗手或擦手应在下面5种情况下执行：接触患者前、接触患者后、接触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前。正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSI。穿刺导管时提供最大无菌屏障

研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮肤碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用2%氯己定（2%ChlorhexidineGluconate）消毒皮肤比采用10%碘酊或75%乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。选择最理想的置管位置研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。一般中心静脉导管没有明确留置期限，但每日应检查患者是否需要保留导管。因为导管留置愈久，产生CRBSI的风险愈大。所以，当导管不再需要时应立即拔除。如果置管时没有保证无菌操作，则应尽快于48h内更换导管。应判断导管是否已成为感染源头，若是，应立即拔管；若否，则可保留导管。短期中心静脉导管的穿刺部位如果化脓，或患者被怀疑出现CRBSI，并出现血动力学参数不稳，应立即更换导管。更换导管时，不应用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管。每日检查患者是否需要保留导管其他建议——导管材料的选择研究显示，用特氟纶（Teflon）或聚氨酯（Polyurethane）材料制造的导管，较聚乙烯（Polyethylene）或聚氯乙烯（Polyvinylchloride）导管的感染率较低。但没有证据证明抗生素涂层导管能有效减低CRBSI。若要采用，应确保标准的集束干预策略已经实施，才可选用。其他建议—中心静脉导管的护理

深静脉导管一般分为单腔、双腔和三腔。以三腔导管为例：从蓝色分叉处分出三条管腔，分别开口于末端的三个小孔，即：DISTAL：近心端开口MIDDLE：中端开口PROXIMAL：远心端开口其他建议—中心静脉导管的护理给药原则：1、DISTAL开口位置最接近右心房，测中心静脉压相对准确，也可以同时输注抗生素、进行静脉补钾（浓度小于15‰）或静脉推注药物等。

其他建议—中心静脉导管的护理给药原则：2、静脉泵入血管收缩药、血管扩张药、浓度15‰及以上的氯化钾溶液、米力农、可达龙、胰岛素等药物时应注意：（1）不要使用泵入此类药物的管路进行静脉输液或静脉注射，以防药物快速进入血管而引起患者病情变化；（2）血管收缩药和血管扩张药尽量分开、各单独使用一条通路；如果通路不够用时，可将血管收缩药和血管扩张药使用同一条通路，但要与其他药物分开；（3）当泵入此类药物的通路暂时不用时，要先回抽3—5ml（小儿回抽2ml），弃掉，再以生理盐水或肝素盐水封管、备用。

其他建议—中心静脉导管的护理给药原则：3、输注大分子物质如TPN药物时，应尽量单独使用一条通路；如通路不够可使用DISTAL端输注。4、DISTAL端应预留一肝素帽端，使静脉推注药物时保证密闭给药，并严格执行无菌操作。5、经深静脉导管输注的各类药物，应使用明显标识加以区别。

其他建议—中心静脉导管的护理护理要点：1、每日消毒深静脉穿刺处的皮肤，并更换敷料，注明深静脉穿刺的时间和敷料更换时间；2、交接班时应测量深静脉导管外露长度并记录，如测量长度有较大变化，不可自行处理，应及时通知医生；3、导管留置过程中应随时注意观察穿刺处皮肤有无红肿、渗血、渗液，如有异常情况应及时通知医生，必要时重新进行深静脉置管；4、注意观察和保持深静脉导管通畅；5、如果任意一条通路发生阻塞，必须将此通路关闭，兵役明显标识注明此通路不能继续使用；6、肝素帽和三通内不应存留血液，必要时及时更换；7、深静脉导管常规留置时间为7天，抗感染导管最长可保留21天，拔除时可做导管尖端细菌培养。拔出后充分按压，注意观察穿刺点有无肿胀。其他建议——敷料选择及更换研究显示，采用透明敷料或采用纱布敷料来覆盖导管穿刺部分，在血流感染率上无明显分别。所以，在临床上可按需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。透明敷料如无渗液，可7d更换1次。纱布敷料应每天检查穿刺位置，并更换敷料。其他建议——导管固定研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI发生率更低。抗生素可分系统性（静脉或口服）及局部性（软膏）应用。研究显示，系统性应用抗生素不能保证减少CRBSI。而把抗菌软膏（如聚维酮碘）涂于导管穿刺位置，可预防并减少CRBSI，但念珠菌感染的风险却会增加。其他建议——抗生素的使用香港医院导管相关性血流感染的预防与控制

为了有效预防CRBSI，香港医院管理局辖下的ICU中央委员会（CentralCommitteeonIntensiveCare）也制定了有关CRBSI的预防措施。该委员会的代表来自香港各医院ICU的医生及护士。该委员会于2008年底确认并于2009年初在各院ICU一同施行上述的CLB，希望能有效预防并减少香港ICU内CRBSI的发生。这个项目分3个阶段：期前评估，执行CLB时期及期后评价。香港医院导管相关性血流感染的预防与控制1、搜集参数感染控制科护士负责记录ICU内置有中心静脉导管患者的个人资料，同时每日追踪及记录该患者的实验室检查报告结果，包括白细胞数目、体温、血压、尿量及细菌培养报告等。若怀疑患者出现CRBSI，立即与该ICU专门负责感染控制的医生讨论该个案，并进行有关检查、采取相应措施。另外，ICU护士负责每天收集参数，包括：ICU每日新入住患者人数、ICU每日患者总数及每日置有中心静脉导管患者总数。2、对怀疑出现CRBSI的患者进行标本采集血培养：对怀疑CRBSI的患者进行血培养时，同时经中心静脉导管及外周静脉抽血检查；或先抽1次血进行培养，若报告呈阳性，在24h内再抽血进行培养。导管尖端细菌培养：当患者出现局部导管感染症状并在穿刺部位有脓液时，先用棉拭子采样做细菌培养；继而拔除导管，并用消毒剪刀剪下约5cm导管尖端，再放置于标本瓶中送往实验室进行半定量细菌培养。3、统计每家医院ICU收集参数后，统计CRBSI发生率及导管使用率，每季度把这些资料送往医管局中央感控部作统一分析。其中，中心静脉导管相关性血流感染率及使用率计算公式如下。期前评估各医院ICU在临床执行CLB后，评价期也可同时开始。评价包括：医护人员对执行CLB的依从性；比较执行CLB以前和以后的CRBSI发生率。这个项目在香港也是刚刚开始，暂时仍未能公布其结果。但其他国外相类似的研究显示，在ICU施行CLB能有效降低危重病患者的CRBSI发生率。香港医院导管相关性血流感染的预防与控制执行CLB时期当进行了一段时间的期前评估后，各医院的ICU就开始在临床工作中执行CLB。期后评价若希望能在临床施行CLB以有效地预防CRBSI，ICU团队（包括护士及医生)应该持续地接受相关教育及培训，并严格依从CLB中所有要求，执行每一项措施。这些是保障集束干预策略成功的重要因素。感谢聆听护理查房—青光眼一二三患者病史简介主要护理诊断及措施青光眼相关知识一、青光眼的概念

以眼压异常升高，视功能减退和眼组织的损害，引起视神经凹陷性萎缩、视野缺损为特征的眼病。眼压：是指眼球内容物作用于眼球壁的压力。

眼压正常眼压：

10-21mmHg(1.3-2.8kPa)异常眼压：

24h眼压差>8mmHg

双眼压差>5mmHg二、临床表现

1、眼压增高2、呕心呕吐3、头痛眼胀4、视野变窄、视力减退5、虹视

发生阅读跳字、跳行等不连贯现象，运动时找不到球等（视野缺损的表现）

正常视野缺损

视野缺损虹视

晚上看灯光

好发人群：1.年龄：≥45岁发生率：0.5%≥70岁发生率：2%2.有家族史

3.近视眼患者高于正常人：开角型远视眼患者:闭角型4.高眼压是一个重要的危险因素

可诱发青光眼的因素：1.长期在黑暗环境中工作。2.情绪易激动和睡眠差。3.工作压力大，长期处于疲劳状态。XX

原发性青光眼：闭角型青光眼：急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼开角型青光眼继发性青光眼：先天性青光眼：婴幼儿型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天异常青光眼的分类二、青光眼的分类

急性闭角型青光眼早期：症状轻，有雾视、虹视，患侧额部痛或鼻根部酸胀急性发作期：剧烈头痛，眼胀，畏光流泪，视力严重减退畏光视力严重减退急性闭角型青光眼

治疗要点：

处理原则：迅速降低眼压，减少组织损害，积极挽救视力。

治疗手段：药物和手术。

处理方法：首先用药物降低眼压，待眼压恢复正常后，可考虑手术治疗。

患者基本资料床号：13姓名：曹瑞兰性别：女年龄：65岁婚姻：已婚民族：汉吸烟/饮酒史：无既往史：高血压药物过敏史：无诊断：左眼急性闭角型青光眼

入院史

患者2天前无明显诱因下发生左眼胀痛，未予重视和诊治，不能缓解，于7月16号来我院就诊，门诊拟左眼青光眼收入院，病程中头痛，无恶心、呕吐、外伤、昏迷史体格检查：T:36.0℃P74次/分R19次/分BP140/80mmHg视力:VOD0.8VOS0.16眼压：OD9.0mmHgOS测不出左眼结膜充血，角膜水肿雾浊，前房浅，房水清，瞳孔6x6cm,对光反射消失，晶状体浑浊，眼底窥不进

相关检查结果生化全套：葡萄糖9.0mmol/L钾3.0mmol/L铁6.7umol/L总胆固醇5.26mmol/L血常规、凝血全套、传染病、心电图等未见明显异常数值术前治疗20%甘露醇250mlvgttqd左氧眼水OUqid卡替洛尔眼水OSbid布林佐胺眼水OSbid毛果芸香碱眼水OSq2h

7.19眼压：OD14.0mmhgOS10.0mmhg7.21在局部麻醉下行左眼青光眼滤过术，术后无明显疼痛及渗出7.22术后第一天，无不适，左眼视力0.2，左眼结膜无充血术后治疗玻璃酸钠眼水OSq2h妥布霉素地塞米松眼水OSq2h左氧氟沙星眼水OSq2h毛果芸香碱眼水ODqid7.24复方托吡卡胺眼水OSqid护理要点1、心理护理2、对症护理3、病情观察术前护理诊断1、疼痛---与眼压高有关2、焦虑---与环境改变有关3.有受伤的危险---与患者年龄大、视力差有关4、知识缺乏---与患者不了解疾病治疗和护理有关护理措施1、疼痛的护理：观察患者疼痛的时间、性质，向患者解释疼痛的原因，告知其治疗后可缓解，从而取得患者的配合。教会患者疼痛时分散注意力的简单方法（有节律的呼吸，听音乐，默念数字等），尽量保持病房安静并遵医嘱给予降眼压的药物缓解疼痛。2、心理护理：评估患者焦虑的程度，通过交谈使患者感到放心和安慰。向病人提供热情主动的服务，帮助病人熟悉病区环境，使病人能尽快适应自己的角色。通过各种方式向病人讲解疾病的病因、发生与转归，并告知其手术的目的、必要性及愈后情况，使病人放松心情减轻焦虑。

3.安全指导：加强巡视，清理病区障碍物，保持地面清洁干燥，将物品放于患者易取处，使用床栏，防止跌倒坠床的发生。4.饮食指导：清淡易消化低盐、低脂、低糖饮食，忌海鲜，辛辣、腌制、含糖分高、刺激性食物，补充含钾、铁的食物，多吃蔬菜，保持大便通畅，限制饮水量，一次饮水不可超过300毫升，可多次少饮。5.用药指导和观察：（1）年老体弱、恶心、呕吐，进食量少者频繁滴用缩瞳剂后，偶尔出现眩晕、气喘、脉速、流涎，多汗等中毒症状，此时应注意保暖，及时擦汗更衣，以免受凉。（2）甘露醇必须快速滴入，以增加血液的渗透压，降低眼压，对年老体弱及有心血管疾患者要注意脉搏，呼吸的变化，观察药液有无外渗，药液输完后告知不要立马下床活动以防发生意外。6.健康宣教：（1）避免长时间停留在暗处，如在黑暗处看电视或看电影，（2）向患者讲解情绪稳定的重要性，避免情绪激动。（3）一次饮水量不超过300ml，饮食忌辛辣刺激之品，保持大便通畅，（4）注意休息，保证充足的睡眠时间，（5）衣着宽松，衣领勿过紧，（6）介绍眼压升高的表现，说明坚持用药重要性，（7）继续服用降压药物，未经医生允