临诊白皮（13级七年制）

“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材的白皮国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材的白皮全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材的白皮全国高等学校教材的白皮供福医大7年制（“5+3”一体化）临床医学等专业用临床诊断学ClinicalDiagnostics第1版福建医科大学2013级七年制附一班出版社前言这份临床诊断学白皮系福建医科大学七年制临床医学2013级乙班部分同学亲自撰写，批阅一周，增删数次，但因编者水平有限，时间所限，课程内容繁杂，尽管竭尽全力编写，但材料仍存在不足之处，望读者能结合课本内容、及之前所印发的《诊断学技能部分》以取得满意的复习效果，最后恳请读者能批评、指正。——编者二〇一五十一月编者（以学号排序）朱丽珊（福建医科大学基础医学院）陈凤梅（福建医科大学基础医学院）黄鹏（福建医科大学基础医学院）陈瑶（福建医科大学基础医学院）黄梅芳（福建医科大学基础医学院）李云璐（福建医科大学基础医学院）陈逸婷（福建医科大学基础医学院）蔡昭玲（福建医科大学基础医学院）张勇泉（福建医科大学基础医学院）刘治羽（福建医科大学基础医学院）李霞（福建医科大学基础医学院）何姗姗（福建医科大学基础医学院）梁泽燕（福建医科大学基础医学院）林锋（福建医科大学基础医学院）叶晓琳（福建医科大学基础医学院）黄敏（福建医科大学基础医学院）戴宾宾（福建医科大学基础医学院）林云清（福建医科大学基础医学院）陈重罡（福建医科大学基础医学院）杨琳雅（福建医科大学基础医学院）施霜萍（福建医科大学基础医学院）郑雨心（福建医科大学基础医学院）李程论（福建医科大学基础医学院）吴奕君（福建医科大学基础医学院）林耀滨（福建医科大学基础医学院）鲍成贝（福建医科大学基础医学院）陈琳莉（福建医科大学基础医学院）朱文财（福建医科大学基础医学院）福建医科大学2013级七年制附一班出版社目录TOC\o\h\z\u第三章基本检查和一般检查（3学时） ④胰尾部囊肿（无锐利边缘和切迹，不随呼吸移动）临床意义：轻度肿大急性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症中度肿大肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮高度肿大慢性粒细胞性白血病、骨纤维化、黑热病、慢性疟疾、淋巴瘤、恶性组织细胞病脾压痛脾脓肿、脾梗死脾压痛及摩擦感，摩擦音脾周围炎、脾梗死脾表面囊性肿物脾囊肿胆囊触诊(1)方法:单手滑行触诊,钩指触诊法。(2)临床意义:胆囊肿大（囊性感）伴有明显压痛急性胆囊炎胆囊肿大无压痛壶腹周围癌胆囊肿大，有实性感胆囊结石，胆囊癌（3）Murphy征（墨菲氏征）：胆囊疾患时，医师以左掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止为阳性Courvoisier征（库瓦济埃征）由于胰头癌压迫胆总管所致的胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。肾脏触诊（1）方法：双手触诊法。平卧位或立位（用双手），触之有酸楚或恶心感。（2）临床意义：正常人一般不易触及，有时触到肾下极如身材瘦长，肾下垂（深吸气时能触到1/2以上的肾脏）、游走肾（肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动）或肾脏代偿性肿大。肾脏肿大—肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾脏和尿路炎症时可在相应部位出现压痛点:季肋点(b)上输尿管点(c)中输尿管点(d)肋脊点(e)肋腰点。肋脊点和肋腰点压痛——肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核。上输尿管点或中输尿管点压痛——输尿管结石、结核或化脓性炎症。膀胱触诊：单手滑行法，自脐向耻骨方向触诊。注意鉴别膀胱、子宫或其他肿物。临床意义：膀胱肿大多见于尿潴留（尿道梗阻、脊髓病截瘫），昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。胰脏触诊：位于腹膜后，位置深而柔软，不能触及。胰头及胰颈于中线偏右，胰体、胰尾在中线左侧。上腹中部或左上腹横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部—胰腺炎症。左腰部皮下淤血呈蓝色（Grey-Turner征），脐周或下腹壁发蓝（Cullen征）—急性坏死型胰腺炎。上腹部肝缘下或左上腹触及囊性肿物—胰腺假性囊肿。上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物——慢性胰腺炎。上腹部触及坚硬块状，表面不光滑似有结节——胰腺癌。腹部包块1.正常腹部可触到的结构（ABCDE）（1）剑突（ensiformprocess），腹直肌肌腹及腱划（2）腰椎椎体及骶骨岬：L4～L5前弓的椎体或骶骨岬S1前突，其左前方可查到腹主动脉搏动，宽度<3.5cm（3）乙状结肠（descending/sigmoidcolon）粪块，尿潴留膀胱（bladder）（4）横结肠（5）盲肠（cecum）（6）腹主动脉（aorta）（7）右肾下极2.异常包块触到时应注意以下各点（1）部位：某些部位肿块常来源于该部的脏器。（2）大小：测量上下、左右、和前后径。胃、肠道肿物很少超过其内腔横径。大小变异不定，甚至自行消失，可能是痉挛、充气的肠袢所引起。（3）形态：注意形状、轮廓、边缘和表面是否规则。圆形且表面光滑多为良性。形态不规则，表面凹凸不平且坚硬多为恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块。左上腹肿块有明显切迹多为脾脏。右上腹边缘光滑的卵圆形肿物——胆囊积液。质地：实质性—肿瘤、炎性或结核浸润。囊性—囊肿、脓肿（5）压痛：炎性肿块有压痛。与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等。（6）移动度：随呼吸上下移动—肝、脾、胃、肾或其肿物、横结肠、胆囊。肝脏和胆囊的移动度大，不易用手固定。能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。（7）搏动液波震颤1.方法2.临床意义>3000～4000ml腹水振水音1方法2临床意义：清晨空腹或6～8小时以上有此音，提示胃排空障碍如幽门梗阻或胃扩张，正常人在餐后或饮进多量液体也可有振水音。脾肿大触及脾肿大已为正常2-3倍（一）病因与机制1.感染性疾病：（1）病毒感染（2）立克次体感染（3）细菌感染（4）螺旋体感染（5）寄生虫感染2.非感染性疾病：（1）脾淤血（2）血液系统疾病（3）结缔组织病（4）其他（二）脾肿大分度及测量方法1.触诊（1）轻度肿大（2）中度肿大（3）高度肿大（三）诊断与鉴别1.病史：地区，热型2.体征：触诊需双手触诊、右侧卧位，触及脾脏应注意其大小、硬度、触痛、边缘和表面情况以及有否摩擦感等。（1）轻度肿大（2）中度肿大（3）高度肿大3.伴随症状和体征：（1）贫血（2）黄疸（3）肝肿大（4）皮肤表现（5）脾区的压痛4.实验室和特殊检查：（1）血象（2）肝功能检查（3）粪便检查（4）骨髓检查（5）病原体分离和免疫学检查（6）B型超声（7）放射性核素检查（8）脾穿刺检查（林锋）腹部常见病的主要症状和体征消化性溃疡1、定义：消化性溃疡主要是指胃和十二指肠溃疡，其形成于胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。2、症状：主要为上腹痛。常见有反酸，嗳气，恶心呕吐，食欲下降和消瘦等消化道症状。腹痛特点如下：（1）部位：胃溃疡多位于剑突下正中或偏左，12指肠溃疡的疼痛位于上腹部偏右。（2）性质：多为持续性钝痛、隐痛、胀痛或烧灼痛。急性发作时出现绞痛、剧痛。穿孔时为持续性剧痛，刀割样。（3）：节律性：疼痛有节律性并与进餐有关，胃溃疡疼痛多进餐后1~2h出现，十二指肠疼痛多为空腹痛，表现为“疼痛——进餐——缓解”（4）季节性：秋冬和冬春之交好伐，与寒冷又明显关系。（5）慢性反复发作：溃疡愈合后极易复发，病程迁延不愈。3、体征：溃疡活动期，上腹部常有局限性压迫点，胃溃疡偏左，十二指肠溃疡偏右，后壁溃疡患者背部有明显压痛。（二）急性腹膜炎1、腹膜因受到细菌感染或化学物质刺激（如胃液）而发生的急性炎症，称急性腹膜炎。分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎2、症状：（1）急性弥漫性腹膜炎，常见于胃肠穿孔1）腹痛突然发生持续性剧烈腹痛，原发灶出最明显，迅速扩及全腹，深吸气，咳嗽或体位改变时可加剧2）消化道症状：早期腹膜刺激可引起反射性恶心呕吐。发生麻痹性肠梗阻后，呕吐转为持续性，呕吐物为棕黄色肠内容物，恶臭。3）全身症状：可有发热等毒血症状，重者休克。（2）急性局限性腹膜炎炎症多发生与病变脏器所在的部位，如阑尾炎引起者多局限于右下腹；主要表现为局限于病变部位的疼痛，多钝痛，3、体征：（1）急性弥漫性腹膜炎病人呈急性危机病容，冷汗，表情痛苦，强迫仰卧位，双下肢屈曲，呼吸浅快。毒血症后期因高热不思进食导致水电解质酸碱失衡出现面色灰白、皮肤黏膜干燥，眼球内陷等。（2）腹式呼吸减弱或消失，可有典型腹膜刺激征：局限性腹膜炎腹膜刺激征局限于某一部位，弥漫性腹膜炎则遍及全腹。（3）胃肠穿孔导致气体游离于腹腔，叩诊肝浊音界缩小或消失。（4）腹腔有较多液体渗出时，移动性浊音可阳性。（）出现肠麻痹者听诊肠鸣音减弱或消失。（三）肝硬化1定义病程缓慢，较长时间内无明显症状和体征，临床分为肝功能代偿期和失代偿期，两者界限不明显3、症状（1）代偿期症状不明显，可有食欲不振，恶心，厌油，腹胀，上腹部不适等消化道症状及消瘦乏力等全身症状，无特异性。（2）失代偿期：上诉症状明显加重，出现腹水，黄疸，皮肤黏膜出血，甚至肝性脑病4、体征（1）面色灰暗，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣和肝掌。（2）肝早期肿大，后期缩小，表面不光滑，质硬。（3）下肢可有水肿（4）失代偿期病人出现腹水、脾肿大等门脉高压的表现。（四）急性阑尾炎急性阑尾炎是指阑尾的急性细菌性炎症，为外科常见急腹症。1.症状：转移性右下腹部疼痛。常伴恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。2.体征：（1）McBumey点固定压痛和反跳痛。（主要）（2）右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，引起右下腹痛，称结肠充气征阳性（罗氏征Rovsingsign）阳性；（3）腰大肌征阳性（盲肠后位）嘱患者病侧髋关节屈曲90º，然后检查者用手固定其膝、踝关节，让患者作伸髋对抗动作。也可让患者卧向健侧，将患侧下肢向后过伸。如有腹痛提示后位阑尾炎；（4）闭孔内肌试验阳性（盆腔与后位）；（5）后跟试验阳性（膝关节伸直反复垫脚，放松动作，使足跟反复着地，身体震动，如引起或加重腹痛为阳性）。低热。（五）肠梗阻1、指肠内容物在肠道内通过受阻，为常见急腹症。2.症状：痛、吐、胀、闭（排气和排便停止）。腹痛是最主要的症状。3.体征：痛苦重病面容，脱水貌，呼吸急促，脉博细速，血压下降，腹胀，肠型和蠕动波，腹肌紧张伴压痛，肠鸣音亢进（金属音）或减弱、消失。腹部肿块1、症状：炎性肿块低热，疼痛良性肿块病程长，生长缓慢，不伴全身症状恶性肿块肿块生长较快，伴食欲不振、消瘦、贫血多为肝、胆、胰病变。肿块伴黄疸多为胃肠道病变伴消化道出血胃肠道梗阻伴呕吐和腹绞痛肾、膀胱病变伴尿路症状卵巢、子宫病变伴月经紊乱胰头癌Courvoisier征（库瓦济埃）胆结石胆囊肿大有发热，间歇性黄疸，右上腹疼痛并向右肩放射2、体征：（1）全身检查：一般情况，营养状况，有无贫血，黄疸，淋巴结肿大腹部肿块的位置：区分肿块来自腹壁或腹腔内（屈颈抬肩试验），腹腔内或腹膜后（肘膝位）（3）要注意肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目第八章肛门与直肠检查大纲：了解肛门、直肠检查的重要性，掌握肛门指诊的检查方法、病理改变的临床意义。肛门与直肠检查的五个体位：1、肘膝位：两肘关节屈曲，两膝关节屈曲成直角跪于检查台，臀部抬高。2、左侧卧位：右腿屈向腹部，左腿伸直，臀部靠近检查台右侧。3、仰卧位或截石位：仰卧，上臀部垫高，两腿屈曲，抬高并外展4、蹲位：呈排大便样，屏气向下用力5、弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物。肘膝位常用于检查前列腺，精囊左侧卧位常用于直肠指诊，肠镜仰卧位或截石位常用于膀胱直肠窝检查蹲位常用于检查直肠脱出，内痔，直肠息肉弯腰前俯位常用于肛门视诊视诊：1、肛门闭锁与狭窄：见于新生儿先天性畸形，感染，外伤，手术瘢痕2、肛门外伤与感染3、肛裂：常见于肛管后正中线处的裂口或者感染性溃疡，检查时明显肛门触压痛4、痔疮：静脉丛扩张曲张导致的静脉团，成人多见，常有大便带血，痔块脱出（紫红色柔软包块），疼痛或者瘙痒。分为：内痔、外痔、混合痔5、肛管直肠瘘：肉芽性管道，多为肛管，直肠周围脓肿，克罗恩病导致，肛门周围皮肤有开口6、直肠脱垂：直肠部分脱垂即黏膜脱垂（看到紫红色球状突出物）；直肠完全脱垂即直肠全层脱垂（看到突出物椭圆形块状，表面有环形皱襞）触诊（肛门指诊）：具体操作见书P268检查方法：右手示指带指套，涂润滑剂；示指先在肛门外口按摩，等待肛门括约肌放松后，示指徐徐插入，做直肠全周检查。男性可触诊前列腺，女性可检查子宫颈。异常情况：（掌握）剧烈触疼见于肛裂及感染触痛，有波动感考虑直肠周围脓肿柔软，光滑，有弹性包块多为直肠息肉坚硬凹凸不平包块应考虑直肠癌检查后手套有黏液，脓液，血说明有炎症、组织破坏（吴奕君）第九章肌肉骨骼系统大纲：掌握脊柱、四肢的检查方法第一节脊柱检查一、脊柱弯曲度1、生理弯曲度：颈、腰段前凸；胸、骶后凸△检查方法：用手指沿脊柱棘突从上向下划压2、病理弯曲度：△检查方法：侧面观察⑴.脊柱后凸（驼背）：脊柱过度后弯，多发生于胸段年龄段小儿儿童、青年成年老年常见病因佝偻病胸椎椎体结核、姿势不良强直性脊柱炎退行性变＊任何年龄段的外伤性胸椎骨折都可导致脊柱后凸⑵.脊柱前凸：脊柱过度向前弯曲，多发生于腰椎晚期孕娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤；腰椎滑脱、先天性髋关节后脱位△检查方法：背面观察⑶.脊柱侧凸：（记明侧凸的方向及部位，是C形、反C形、S形或反S形）姿势性侧凸（改变体位可以纠正）器质性侧凸（改变体位不能纠正）儿童坐立姿势不端正椎间盘突出症一侧下肢明显短于另一侧脊髓灰质炎后遗症先天性或特发性脊柱侧凸（佝偻病）慢性胸膜增厚/粘连肩部/胸廓畸型二、脊柱活动度△检查方法：作前曲、后伸、侧弯、旋转等动作1、正常活动范围P2852、活动受限：见于软组织损伤、骨质增生或破坏、椎间盘突出、脊椎骨折/脱位三、脊柱压痛与叩击痛P2861、压痛（表明病变较浅）△用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉2、叩击痛（表明病变深在）（1）直接叩诊：△用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突（2）间接叩诊：△病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。病因：脊椎结核、椎间盘突出、脊椎外伤/骨折、（腰背肌纤维炎/劳损）四、特殊检查P286试验名称异常体征提示的疾病坐位屈颈（Lindner）试验椎间盘突出直腿抬高试验坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰骶神经根炎腰骶关节试验（骨盆旋转试验）下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变髋外展外旋试验（“4”字试验）骶髂关节病变跟臀试验（Elytest）腰椎或腰骶关节疾患瑞-舒测试法幼年强直脊柱炎病人动态观查弯腰拾物试验腰椎病变四肢与关节检查总体检查方法：视触结合，重点在于四肢关节形态、位置和活动度具体检查方法要求掌握，参见书本，配合图片品尝口味更佳。一、一般检查病名常见病因肢端肥大垂体瘤／垂体前叶细胞增生肌肉萎缩炎症性：病毒性肌炎、炎性肌病遗传性：营养不良、糖原累积病获得性：重症肌无力、药物性肌病＊肌缘性和神经源性萎缩差别，见书表骨折与关节脱位下肢静脉曲张水肿单侧：局部静脉回流受阻，如血栓、瘫痪、神经营养障碍局部淋巴回流受阻，如丝虫病（可致象皮肿）双侧：多为全身水肿一部分肝掌肝功能减退杵状指（趾）肺癌、支扩、肺脓疡；发绀型先天性心脏病；感染性心内膜炎；肝硬化；同侧锁骨下动脉瘤等。匙状甲（又名反甲）缺铁性贫血、高原疾病等，偶见风湿热病变形态特征见书P288到290二、关节检查1、上肢（1）肩关节：检查内容：活动限制、疼痛、关节肿胀检查方法：书本P290特殊检查：①杜加斯征阳性：肩关节前脱位②痛弧：肩袖病变及肩锁关节病变（2）肘关节检查内容可能问题肘后三角脱位致改变，骨折不改变携物角肘外翻、肘内翻侧方活动韧带松弛、断裂或髁部骨折肱桡关节凹陷消失、异常突起、梭形改变、类风湿结节（3）腕关节和手部（分清楚屈伸方向）腕关节通过合掌法检查活动范围（背伸、掌屈）。关节炎、骨折或脱位时移动受限明显。手（背屈）的自然休息位改变，可能是肌腱断裂或畸形所致。功能位为握鸭蛋状，具体描述见书。2、下肢髋关节（下肢最易受累关节）膝关节外形（膝、踝皆并拢）“O”形腿（膝分离）、“X”形腿（踝分离）活动能力正常时：0到150度、超伸5到10度、屈膝时足跟达臀，无声。病变状态屈曲挛缩、膝反张病变股四头肌萎缩，内侧头最明显，象眼消失甚至突起特殊检查①浮髌试验：关节内积液②髌骨加压研磨试验：髌骨关节退行性变内旋外旋①髋关节结核、（骨性、化脓性、类风湿）关节炎、强直性脊柱炎。可使内外旋受限②先天性髋脱位，可使内旋增大、外旋受限内收外展髋内翻、髋关节后脱位及炎症均使外展受限髂胫束挛缩则使内收受限屈曲伸展过伸髋关节有挛缩、炎症时，伸展受限特殊检查托马斯（Thomas）征：髋关节屈曲畸形髋关节承重功能试验：髋脱位、臀中小肌麻痹踝关节和足部常规检查见书P295畸形常见病因扁平足马蹄足胫前肌瘫痪致跟腱挛缩内翻足外翻足胫后肌瘫痪仰趾足腓肠肌及比目鱼肌瘫痪弓形足继发于脊灰的肌肉麻痹，或者脊柱裂患者（鲍成贝&杨琳雅）第十章神经系统检查大纲：1．掌握：（1）颅神经检查、运动功能、感觉功能的基本方法及结果判断。（2）掌握神经反射的检查方法及临床意义。2．了解植物神经感觉功能的检查方法。第一、二节详见课本第三节感觉功能检查浅感觉检查：痛觉痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害触觉触觉障碍见于后索损害温度觉温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害深感觉检查：（深感觉障碍皆为后索病损）运动觉运动觉障碍见于后索损害位置觉检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉觉障碍见于后索损害振动觉用震动的音叉置于骨突起处，询问有无震动感，震动感障碍见于后索损害复合感觉检查（大脑皮层）：皮肤定位觉该功能障碍见于皮质病变两点辨别觉触觉正常而两点辨别觉障碍时为额叶病变实体觉该功能障碍见于皮质病变体表图形觉如有障碍，常为丘脑水平以上病变第四节运动功能检查肌力：是主动运动时肌肉产生的收缩力瘫痪：肌力的减弱或消失，称为“瘫痪”，是最常见的神经系统体征。肌力分级为６级计分法：０级全瘫Ⅰ级仅有肌肉收缩，无关节活动Ⅱ级仅可平移，Ⅲ级仅可抬高Ⅳ级可抗重力和轻微阻力Ⅴ级正常瘫痪的分类、特点和诊断：单瘫：单一肢体瘫痪（一上肢或一下肢），多见于脊髓灰质炎。偏瘫：为一侧肢体（上肢和下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损伤，多见于颅内病变或脑卒中。交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损伤，多见于脑干病变。截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度肌张力增高：肌肉较硬，被动活动时阻力较大。表现为：（1）痉挛性：在被动运动开始时阻力较大，终末时突感阻力减弱，即折刀样肌张力增高，见于锥体束损伤。（2）强直性：在被动运动时，伸肌、屈肌的阻力同时增加，称铅管样强直，见于基底节损伤。在铅管样强直时伴有震颤，称作齿轮强直。肌张力减弱：肌肉松弛，被动活动时阻力减小，关节活动范围增大。见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等。去脑强直：见于大脑与中脑、脑桥间的联系发生结构性或功能性中断时，表现为颈后伸、角弓反张、四肢强直性伸展、内收及内旋。可与去皮质强直相互转化。共济失调：小脑、前庭神经、深感觉、锥体外系的病变使运动缺乏准确性。试验检查方法临床意义指鼻试验请患者手臂外展伸直，再以示指触摸自己的鼻尖，由慢到快、先睁眼后闭眼重复进行1、小脑病变：同侧指鼻不准；2、感觉性共济失调：睁眼指鼻准确，闭眼时出现障碍指指试验请患者伸直示指、屈肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医生的示指，先睁眼后闭眼检查正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病变跟-膝-胫试验请患者取仰卧位，上抬一侧下肢，将脚跟置于另一下肢膝盖上，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼检查1、小脑病变：动作不稳定；2、感觉性共济失调：闭眼时出现障碍轮替试验请患者伸直手掌，并以前臂做快速旋前旋后动作共济失调者动作缓慢、不协调闭目难立征请患者脚跟并拢站立，闭目，双手向前平伸1、小脑病变：身体摇晃或倾斜2、感觉性共济失调：睁眼能站稳，闭眼站立不稳不自主运动：患者意识清楚时随意肌不自主收缩产生动作，多见于椎体外系损伤。1、痉挛：为肌肉或肌群的断续的或持续的不随意收缩，系因脑或脊髓的运动神经元或神经肌肉的异常兴奋所致。呈继续的节律性肌收缩，间有肌松弛者称阵挛性肌痉挛；较持久的肌收缩则称强直性肌痉挛，有一定的松弛期。2、抽搐：肌肉快速、重复性的，阵挛性的或强直性的无意收缩，分为运动性和声音性。（1）运动性：如瞬目、撅嘴、扭头、舞蹈样动作（2）声音性：如喉鸣、发哼声、尖叫声等3、肌阵挛：肌肉或肌群突发的，短促的闪电样不自主收缩。可见于正常人，病理性肌阵挛分为节律性和非节律性两种，以前者多见。4、张力障碍：在某些职业中，技巧性比较高的动作持续时间较长以后引起的张力障碍性痉挛，如书写时发生的书写痉挛，由打字引起的打字痉挛。5、震颤：躯体某部分不自主的、有节律性抖动。（1）静止性震颤：在肌肉完全松弛的情况下，即安静状态下出现的震颤叫静止性震颤。这种震颤于睡眠时消失，运动时减轻或消失。常见于帕金森病。（2）姿势性震颤：为身体受累部分主动的保持某种姿时出现的震颤。即在静止状态下不出现，只有当患者身体处于某种姿势的情况下才出现震颤。临床上常见疾病有：特发性震颤、扑翼样震颤、生理性震颤。（3）意向性震颤：出现于随意运动时，故又称动作性震颤。常在肢体运动时或开始运动时出现。快达到目标时为明显。主要见于小脑等。手指的细小震颤常见于甲亢。6、舞蹈样运动:是一种无目的，没有预兆的无规律、不对称、幅度不等的快速的不自主运动。头面部舞蹈运动表现为皱额、瞬目、咧嘴、舌不自主伸缩、摇头晃脑等转瞬即逝的怪异活动。常影响说话，在肢体表现为无一定方向的大幅度运动，患者常难以维持一定的姿势。多见于儿童的脑风湿病变。7、手足徐动：又称指划运动。以肌强直和手足缓缓的强直性伸屈性重复运动为特点，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性。异常肌肉活动1、肌束颤动：肌肉中个别肌束的细小、快速或蠕动样的收缩，不引起肢体关节运动。常伴发肌萎缩。系由于脊髓前角细胞或前根受刺激引起，亦可见于周围神经受刺激时。2、肌纤维颤搐：为许多运动单位或一群肌纤维的自发性短暂性抽搐样收缩。此种运动较肌束颤动粗大而持续，一般无肌萎缩。可以是生理性的，最常见为大家熟悉的是眼睑抽搐，俗称“跳眼”，见于疲劳、焦虑、寒冷时，也可见于神经官能症、体质虚弱或代谢障碍等。3、痛性痉挛：伴有剧烈疼痛的强直性痉挛，正常人也可发生，常在白天剧烈活动后的晚上，最常见于腓肠肌，可由于寒冷、失水、妊娠、尿毒症、低钙血症、低镁血症、肌肉疾病、运动神经元疾病等引起。（林云清）第五节神经反射检查一、浅反射（刺激皮肤或粘膜引起）（1）腹壁反射：取仰卧位，用钝竹签沿肋缘、脐水平、腹股沟上（上、中、下腹部）由外向内轻划腹壁皮肤，正常时出现腹肌收缩。反射消失：上：胸7-8受损中：胸9-10受损下：胸11-12受损一侧上、中、下反射均消失见于同侧锥体束受损，双侧上、中、下反射均消失见于昏迷或急腹症患者。（2）提睾反射：取仰卧位，充分暴露睾丸和股内侧，用钝竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失：腰1-2受损一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。（3）跖反射：取仰卧位，左手持患者踝部，用钝竹签由后向前化脚底外侧至小趾掌关节处，再转向拇趾侧，正常为脚趾跖屈（即巴宾斯基征阴性）。反射消失：骶1-2受损（4）肛门反射：取侧卧位或胸（肘）膝位，用钝竹签轻划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。反射消失：骶4-5或肛尾神经受损。二、深反射（腱反射）（刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起）（1）肱二头肌反射：取仰卧位或坐位，左手拇指或中指置于患者肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击医生的左拇指或中指，反射活动表现为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈5-6，肌皮神经支配。（2）肱三头肌反射：取卧位或坐位，左手轻托患者肘部，叩诊锤叩击其鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。反射活动表现为肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈6-7，桡神经支配。（3）桡骨膜反射：取坐位或仰卧位，腕关节自然放松，肘部半屈半旋前位，以叩诊锤叩击其桡骨茎突。反射活动表现为共肱桡肌收缩，肘关节屈曲，前臂旋前和手指屈曲。反射中枢为颈5-8，桡神经支配。（4）膝反射：取坐位，膝关节屈曲90°，小腿下垂；去卧位，用左手托其双侧腘窝处，使膝关节呈120°屈曲，叩诊锤叩击其髌骨下方的