腹腔镜解剖性肝段切除术中吲哚菁绿荧光染色方法选择和术中超声应用策略

绿荧光染色和术中超声检查是目前腹腔镜解剖性肝切除术中实时影像学引导最肝细胞癌恶性程度高，沿门静脉流域(portalterritory,PT)播散是其主要的转移方式。目前外科手术仍是肝癌根治的最有效手段[1]。笔者回溯国内(一)解剖性肝切除术的定义与争论解剖性肝切除术于20世纪80年代由幕内雅敏教授针对肝细胞癌高度侵袭的特性提出。以PT肝段和(或)亚段为基本解剖单位，对PT所供应的荷瘤Glisson系统进行完整切除，以获取最佳的肿瘤学疗效[2-3]。纵使在解剖性肝切除术发展的过程中受到质疑与争议，其理论和技术体系仍在完善。第32届日本移除3级肝蒂所支配的流域肝段。目前肝蒂分段体系已达到了3级，甚至4级肝蒂水平[4]。4级肝蒂所对应的流域亚段，即锥形单位(Cone-unit),正是目前肝脏外科技术水平所能达到的最小解剖单位[5]。上也可以完成解剖性肝切除术。值得注意的是，荷瘤PT的切除须同时兼顾1cm最小切缘原则。在PT-AR中，切缘的扩展以最小单位Cone-unit进行[5]。(二)腹腔镜视角下的肝脏解剖标识及微创技术与Laennec膜概念使得腹腔镜肝切除术中离断肝蒂以及显露肝脏断面主肝静脉深，进一步发现肝板系统还包括右侧胆囊板、左侧的Arantius板和脐板[6]。Takasaki[7]报道Glisson蒂横断式肝切除术，该技术结合肝门板的下降和肝蒂的鞘外解剖分离。2017年，Sugioka等[8]提出：Laennec膜与Glisson鞘在施行腹腔镜肝切除术过程中如何寻找正确的肝脏离断平面仍然是最核心的技术难点。采用荧光染色技术(正染法或反染法),循着Laennec膜鞘外解剖Glisson系统间面)为三维立体的不规则曲面[9]。手术中确定正确的流域间难点与盲点[10]。笔者认为：肝S6段肝静脉回流较多，类型复杂是导致涉及专家投票时显示：对肝脏离断平面的找寻有帮助的解剖学标志，排名前5位分别为主肝静脉根部、肝脏表面缺血线、段间静脉、Glisson鞘肝外解剖(门理论)以及下腔静脉。对平面正确找寻的关键技术投票结果显示：位列前3位的分别为目标肝蒂阻断后的肝表面缺血线、荧光染色技术(反染法)以及术中超声解剖性肝段切除术最常用的2种方法。因此，笔者将重点(一)吲哚菁绿荧光肝段染色技术的应用现状Makuuchi教授创立的系统性解剖性肝段切除方法为：在术中超声引导下将吲哚菁绿作为1种荧光染色剂，在精准肝切除时代已被广泛应用。2008年，Aoki等[11]首次将吲哚菁绿荧光用于开腹解剖性肝切除术。2012年，Ishizawa等[12]率先报道腹腔镜下吲哚菁绿荧光引导解剖性肝切除术，并介绍常用了相应的尝试与探索，分别于2015年和2017年开展了国内第1例荧光腹腔镜下解剖性右后区切除以及活体右半肝切取[13-14]。并在国内最早开展荧光腹腔(二)吲哚菁绿荧光肝段染色技术的优化各项技术指标仍在不断优化中。总体而言，应进反染法时),避免过强的荧光染色使肝段间的界面对比度过高而难于辨认。在吲哚菁绿药物原液10mL(25mg),抽出1穿刺点距离目标肝蒂根部的距离以及助手推药的速度均会对正染法效果带来较大影响。针对腹腔镜下门静脉正染穿刺的技术难点，Aoki等[16]采用经皮超用剂量为0.025mg/mL×1mL),然后再行腹腔镜下手术切除术。Wakabayashi等 [17]则认为：所有肝段荧光染色技术可以选择反染法，包括肝S7和(或)S8肝门板或Glisson蒂胆管周围的交通支所造成荧光晕染，导致染色效果不佳[1(三)肝段染色方法的选择大量肝实质才能获取目标肝蒂时，首选正染法，此时目标肝蒂多为肝S7和(或)S8段的肝蒂或亚段肝蒂。(2)术者常用的手术入路，反染法需熟练掌握肝门Glisson蒂鞘外解剖及Laennec膜入路。而习惯于肝实质优先入路才能达到目标肝蒂时则建议正染法穿刺。(3)术者所掌握的技术，熟练示例1:患者女，49岁，因健康体检发现肝占位性病变1个月入院。术前诊断：肝S7段占位性病变，拟行腹腔镜解剖性肝S7段切除术(图1)。若选择正肝S7段肝蒂后，外周注射吲哚菁绿(0.025mg/mL×5mL),循反染法的荧光边界解剖肝脏，断面可清晰显露流域间静脉(肝右静脉主干)。示例2:患者男，65岁，因上腹部不适1年入院。术前诊断为肝S6段占位性病变，拟行腹腔镜解剖性肝S6段切除术(图2)。若选择反染法，需通过卢氏沟解剖，将多支肝S6段目标肝蒂阻断，此时需解剖游离右后肝蒂发往肝S5 (0.025mg/mL×5mL),循正染法荧光边界解剖肝脏，断面清晰显露流域间静脉(肝右静脉远端末梢分支)。示例3:患者女，53岁，因健康体检发现肝肿瘤2个月入院。术前诊断：肝中叶占位性病变，拟行腹腔镜解剖性肝S4+S8v段切除术(图3)。若采取正染法，腹腔镜超声下穿刺肝S4段多支目标肝蒂较为困难，容易遗漏细小肝蒂，导025mg/mL×5mL),获得左右半肝间的荧光边界。循荧光劈肝，寻找肝中静脉主图1荧光反染法引导腹腔镜解剖性肝S7段切除术1A:术前磁共振成像检查静提示荷瘤(→)肝蒂为肝S7段肝蒂(-);1C:术中探查发现肿瘤荧光显影，位于肝S7段(术前3d注射吲哚菁绿0.25mg);1D:横劈卢氏沟；1E:纵劈尾状突，通过切开少量肝实质寻找肝S7段肝蒂；1F:循Laennec膜鞘外解剖肝S7段肝蒂，1G:离断肝S7段肝蒂；1H:外周注射吲哚菁绿(0.025mg/mL×5mL),循反染法荧光边界解剖肝脏；II:术中可见流域间静脉(肝Figure1FluorescencenegativestainingguidedlaparoscopicaresonanceimagingandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintheS7segmentoftdimensionalreconstructionshowthelocationoftumor(→)intheS7segmentliverpedicle(-):1C:ResultsofintrexplorationrevealtumorfluorescenceimagingintheS7segmentoftheliver(0.25mgofindbeforesurgeryk:ID:TransversedissectionoftheLushigroove;IE:Longitudinallsegmentliverpediclebycuttingthroughasmallamountofliverparenchyma;IF:ExtrahepatiehepaS7segmentliverpediclealongtheLaenneccapsul1H:Peripheralinjectionofindocyaninegreen(0.025mg/mL×5mL)anddissecguidedbynegativestaining;Il:Intraoperativevisualizationoftheinter-territoryhepatievein(maintrunkofth图图2荧光正染法引导腹腔镜解剖性肝S6段切除术2A:术前三维重建静脉流域分析提示肿瘤位于肝S6段，存在2支肝S6段的荷瘤肝蒂；2B:腹腔镜超声引导下正染法穿刺荷瘤肝蒂，可见2支肝S6段肝蒂(!t)和正染法穿刺针尖(-);2C:腹腔镜超声引导下正染法穿刺另一支荷瘤肝蒂，可见该肝S6段肝蒂中正染法穿刺的针尖(-);2D:通过正染穿刺针缓慢注射吲哚菁绿Figure2FluorescencepositivestainingguidedlaparoscopicanatomicalliverS6segmentresection2A:ResultsdimensionalreconstructionandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintheS6segmentofli2pediclesoftheS6segment;2B:Laparoscopiculrasound-guidedportalveinpunetdingpedicleshow2pediclesoftheS6segment(4t)andneedletip(*-):2C:Laparoscopicultrasound-guidedportalvandpositivestainingonanothertumorinvadingpedicleshowtheneedle5mL)thoughthepunctureneedlletoobtainthefluorescenceboundaryofportalterritory;2E:Dissectionofthefluorescenceboundary;2F:Intraoperativevisualizationoftheinter-territoryhepatievein(distalbranchofrighthepaticvein,t)图3荧光反染法+静脉路标引导下腹腔镜解剖性肝S4+S8v段切除术3A:术前核磁共振成像检查静脉流域分析提示肿瘤位于肝中叶，可见肝S4段、S8v段的荷瘤门静脉(→一)和前裂静脉(t);3B:术前三维重建静脉流域分析提示肿瘤位于肝S4+S8v段；3C:术中探查发现肿瘤荧光显影；3D:循Laennec膜鞘外解剖并离断S4a肝蒂；3E:循Laennec膜鞘外解剖并离断肝S4b段肝蒂；3F:外周注射吲哚菁绿(0.025mg/mL×5mL),获得左右半肝之间荧光边界。循荧光劈肝，寻找肝中静脉主干；3G:术中可见肝中静脉主干(t)和前裂静脉(1);3H:以前裂静脉为路标行肝S8v段切除，术中可见前裂静脉(1);31:断面所示为荷瘤肝蒂断端、肝中静脉及前裂静脉Figure3FluorescencenegativestainingandvenouslandmarkguidedlaparoscopicanatResultsofpreoperativemagnetieresonanceimagingandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumordimensionalreconstructionandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintofintraoperativeexplorationrevealtumorfluorescenceimaging;3D:ExtrahepatichepatiepedicledissectionoftheS4aliverpediclealongtheLaenneeeapsule;3E:ExtrahepatiehepatiepedicledissectionoftheS4bsegmentlivLaenneeeapsule;3F:Peripheralinjectionofindoeyaninegreen(0.025mg/mL×5mL)toobtaintheflubetweentheleftandrightlobeofliver,anddissectingtheliveralongfluorescencebohepatievein;3G:Intraoperativerevealingthemaintrunkofmiddlehepatievein(t)andanteriorfissurevein(↓)3H:AnteriorfissureveinguidedliverS8vsegmentresectionwithintraoperativerevealingofanteriorfissurevein(severedendoftumorinvadedhepaticpedicle,middlehepatieveina三、术中超声检查的应用(一)术中超声检查在腹腔镜肝段切除术中的地位尽管腹腔镜的独特视角让外科医师对肝脏解剖有更深入的认识，但由于丧失传统开腹手术中术者双手的触觉，对于肝脏内部的肿瘤，难以通过腹腔镜直接感知。此时被称作“外科医师第三只眼”的腹腔镜超声检查则发挥不可替代作用。腹腔镜肝切除术中迷失方向[19]。(二)术中超声在腹腔镜解剖性肝段切除术中的作用(1)对目标肝蒂进行识别，并与术前影像或三维重建进行比对确认，引导探头角度固定为60°,因此，对穿刺针经过腹壁穿刺点选择要求较高，否则易(2)腹腔镜超声检查可在反染法前确认目标肝蒂。游离目标肝蒂前需通过(3)确认拟切除范围内是否包含肿瘤。无论采取正染法或反染法，注射吲镜超声进行扫查，确保肿瘤位于切除肝段内，且保证1cm,则需再次核对术前影像资料，寻找可能遗漏的细小荷瘤门静脉支，扩除流域，此时增加的最小切除肝脏单元为4级Glisson蒂支配的亚段(即增加1(4)实时修正肝脏离断平面，预判下一步会遇见的管道结构。为保证肝脏(三)国内术中超声检查应用现状及肝脏外科医师的培训声学组”,没有相应的培训课程，极大地限制声引导徒手穿刺技术的训练。经过将近6年共举办44期培训班，累计参加医院801家，累计完成2153位外科医师的术中超声技能培训，覆盖29个省(自治区直辖市)。培训教程可通过公众号直播和回看，线上累计观看20余万人次。创建个人公众号“宏光镜界”,打造肝胆外科线上专业教育品牌“腔腔三人行”并连续举办35期，获得16345位专业用户关年版)[J].中华肝脏病杂志，2020,28(2):112-128.DOI:10.3760/cma.j.issn.r[J].CancerBiolMed,2019,16(3):475-485.DOI:10.20892/j.issn.2095[3]ShindohJ,MakuuchiM,MatsuyamaY,etal.Completeremovalofthetumor-bearingportalterritorydecreaseslocaltumdimprovesdisease-specificsurvivalofpatcarcinoma[J].JHepatol,2016,64(3):594-600.DOI:10.1016/j.jhep.201eptionofanatomicliverresectionsandtheirapplicabilityonminimallyinvasiveliversurgery.Apreparat[J].JHepatobiliaryPan[5]曹君，王宏光，梁霄，等.门静脉流域解剖性肝切除治疗肝细胞癌的理论与技术实践[J].中华消化外科杂志，2022,21(5):591-597.DOI:10.3760/[6]KawaradaY,DasBC,TaokaH.Anatomyofthehepatichheplatesystem[DOI:10.1007/s005340070007.[7]TakasakiK.Glissoneanpedicletransectionmethodforhepaticresection:anewconceptofliversegmentation[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,1998,5(3):286-291.DOI:10.1007/s00[8]SugiokaA,KatoY,TanahashiY.SystematicextrahepaticGlisnpedicleisolationforanatomicalliverresectionbasedonLaenscapsule:proposalofanovelcompre-hensivesurgicalanatomyofheliver[J].JHepatob[9]ShindohJ,MiseY,SatouS,etal.Theintersegmeeliverisnotalwaysflat-tricksforanatomicalliverresect 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