降脂治疗之迈出突破第一步

降脂治疗之迈出突破第一步血脂异常治疗的目标？内容中国调脂治疗现状如何达到降脂治疗目标？第2页,共37页，2024年2月25日，星期天调脂治疗

是心血管疾病一级和二级预防的重要措施生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1、PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.WHO2007.2、SmithSCJr,etal.Circulation.Circulation2011,124:2458-2473生活方式干预抗高血压治疗调脂治疗抗血小板药物调脂治疗一级预防二级预防第3页,共37页，2024年2月25日，星期天降低LDL-C

是权威指南推荐的调脂治疗首要目标2004年NCEPATPIII在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–18182011年ESC/EAS

血脂异常治疗指南2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防2004年中国成人血脂异常防治指南第4页,共37页，2024年2月25日，星期天LDL-C<70mg/dL方可遏抑动脉粥样硬化进展O'KeefeJHJr,etal.JAmCollCardiol.2004Jun2;43(11):2142-6LDL-C水平（mg/dL）最小管腔直径下降（mm/年）第5页,共37页，2024年2月25日，星期天LDL-C<70mg/dL可显著降低极高危患者的

心血管事件风险研究入组了1337例伴稳定性冠心病的患者，随访33个月，比较LDL-C达到治疗目标(<70mg/dL)与LDL-C>70mg/dL对心血管事件（心血管死亡、ACS、临床情况恶化所致的血运重建、卒中或心律失常事件）的影响。RallidisLS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011;12(10):1481-9两组相比：P<0.001LDL-C<70mg/dL无心血管事件率1.00.80.60.40.201.00.02.03.04.0随访时间（年）LDL-C>70mg/dL(n=809)第6页,共37页，2024年2月25日，星期天问题1：在目前的临床实践中，您认为哪组患者需要降LDL-C至70mg/dL?

A.冠心病患者、糖尿病患者、中重度CKD患者、高血压患者

B.冠心病患者、糖尿病患者、中重度CKD患者、Score评分大于10%

C.冠心病患者、糖尿病患者、吸烟人群,、core评分大于10%

D.冠心病患者、HDL-C<40mg/dL、中重度CKD患者、score评分大于10%

E.冠心病患者、糖尿病患者、中重度CKD患者、C-反应蛋白>2mg/L第7页,共37页，2024年2月25日，星期天2011年ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危1%≤SCORE评分<5%，应结合其它指标来判断低危SCORE评分<1%极高危人群界定更加广泛第8页,共37页，2024年2月25日，星期天血脂治疗指南推荐的LDL-C目标趋向严格低危中危/中高危高危极高危2004年NCEPATPIII160mg/dl130mg/dl最佳(中高危)100mg/dl100mg/dl最佳70mg/dl/2007年中国成人血脂异常防治指南160mg/dl130mg/dl100mg/dl80mg/dl2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南≥50%<2mmol/L(~77mg/dL)或≥50%<2mmol/L(~77mg/dL)或≥50%/2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南/<3.0mmol/L(<~115mg/dL)<2.5mmol/L(<~100mg/dL)<1.8mmol/L(<~70mg/dL)和/或≥50%GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818权威指南推荐：极高危患者的LDL-C应降至<70mg/dL和/或降低≥50%第9页,共37页，2024年2月25日，星期天荟萃分析：他汀治疗，时间越长、LDL-C降幅越大，获益越大58项他汀临床试验的荟萃分析：治疗组n＝76,359；安慰剂组n＝71,962LawMR.BMJ,BMJ.2003;326(7404):1423-1429.他汀治疗时间越长，获益越大LDL-C降低幅度越大,获益越多≥1.50.8-1.40.2-0.7第10页,共37页，2024年2月25日，星期天LDL-C水平更低，心脑血管获益更大CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681第11页,共37页，2024年2月25日，星期天血脂异常治疗的目标？内容中国调脂治疗现状如何达到降脂治疗目标？第12页,共37页，2024年2月25日，星期天REALITY-CHINA调查ZhouYJ,etal.Presentedat2012ACC.19个省市84个中心12,244例门诊患者遍布全国各地选取门诊患者反映国内现状第13页,共37页，2024年2月25日，星期天真实世界的现状：

中国门诊患者的LDL-C达标率仅为32.8%REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估其LDL-C达标率（基于ATPIII指南推荐的LDL-C目标），反映现实中中国门诊患者的调脂现状。ZhouYJ,etal.Presentedat2012ACC.组间比较：P<0.0001ATP

III

LDL-C目标：<160mg/dL<130mg/dL<100mg/dL<70mg/dL第14页,共37页，2024年2月25日，星期天亚洲高胆固醇血症患者的LDL-C达标率

不到50%这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL-C达标情况的研究研究调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗≥3个月的年龄≥18岁的高胆固醇血症患者Park,Chiang,etal.EurJPrevCardiol.2012Aug;19(4):781-94.LDL-C目标值：第15页,共37页，2024年2月25日，星期天亚洲医生在患者LDL-C未达标时的用药习惯Park,Chiang,etal.EurJPrevCardiol.2012Aug;19(4):781-94.这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL-C达标情况的研究研究调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗≥3个月的年龄≥18岁的高胆固醇血症患者*未达LDL-C目标患者中不同随访治疗的患者比例第16页,共37页，2024年2月25日，星期天血脂异常治疗的目标？内容中国调脂治疗现状如何达到降脂治疗目标？第17页,共37页，2024年2月25日，星期天提高他汀使用剂量选用低剂强效他汀提高达标率-

我们面临选择：

第18页,共37页，2024年2月25日，星期天提高他汀剂量是否可以提高降脂达标率？1.KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):498-511.2.SteinEA.AmJCardiol.2002;89(5A):50C-57C.8倍剂量降低6%010305080他汀剂量(mg/d)LDL-C降低(%)他汀“6原则”剂量倍增一次，LDL-C降幅仅增加5%-6%20407060降低6%降低6%0-25-50-75他汀“6原则”的存在决定难以通过提高剂量降脂达标第19页,共37页，2024年2月25日，星期天JonesP,etal.AmJCardiol.1998;81(5):582-7绝大部分他汀即使高剂量也无法达标10mg20mg40mg80mg氟伐他汀：20mg(n=12)；40mg(n=12)普伐他汀：10mg(n=14)；20mg(n=41)；40mg(n=25)洛伐他汀：20mg(n=16)；40mg(n=16)；80mg(n=11)辛伐他汀：10mg(n=70)；20mg(n=49)；40mg(n=61)阿托伐他汀：10mg(n=73)；20mg(n=51)；40mg(n=61)；80mg(n=10)0–-10–-20–-30–-40–-50–-60–平均LDL-C变化（%）总体日剂量（mg）*†*†‡*†‡*†*‡*‡****†治疗8周后：*与阿托伐他汀同剂量时相比:P≤0.01†与阿托伐他汀10mg时相比:P≤0.02‡与阿托伐他汀20mg时相比:P≤0.05第20页,共37页，2024年2月25日，星期天但是，随剂量增加，他汀相关的横纹肌溶解风险增高Holbrook,Aetal.CanadianJournalofCardiology.2011;27:146–151.分析2004-2008年加拿大警戒项目和美国FDA不良事件报告系统中他汀相关的横纹肌溶解数据，评估真实世界中肌病的严重程度与等效剂量的相关性。阿托伐他汀等剂量（mg/d）发生横纹肌溶解的Log风险率（95%CI）以阿托伐他汀10mg为基准，80mg等剂量的风险比为11.3(95%CI6.4-20.4,P<0.0001)40mg等剂量的风险比为3.8(95%CI2.3-6.6,P<0.0001)100,0001000010000,100<5510204080n=260例横纹肌溶解，不包括西立伐他汀的数据第21页,共37页，2024年2月25日，星期天随剂量增加，他汀相关的肝损风险增高洛伐他汀20mg辛伐他汀20mg阿托伐他汀10mg洛伐他汀40mg辛伐他汀40mg普伐他汀40mg洛伐他汀80mg辛伐他汀80mg氟伐他汀80mg阿托伐他汀80mgAlsheikh-AliAA,etal.JAmCollCardiol.2007Jul31;50(5):409-18.研究评估他汀降LDL-C疗效与肝酶升高、横纹肌溶解和癌症发生率之间的相关性，共合并分析了23个他汀治疗组的数据，随访了309,506人-年。主要分析了降LDL-C疗效与肝酶升高、横纹肌溶解风险，其中肝酶升高和横纹肌溶解的数据分别来自22个和21个治疗组。第22页,共37页，2024年2月25日，星期天JAMA荟萃分析：高剂量他汀治疗比中等剂量他汀增加新发糖尿病的风险高达12%PreissD,etal.JAMA.2011;305(24):2556-2564该荟萃分析包含了5项比较高剂量他汀与中等剂量他汀的随机、对照、终点研究，入选的研究均为入组超过1000例患者，观察1年以上，以评估高剂量他汀治疗与中等剂量他汀相比是否增加新发糖尿病风险。高剂量vs.中剂量他汀的糖尿病发生风险增加12%风险率(95%CI)糖尿病发生率事件数/人数（%）高剂量中剂量风险率(95%CI)第23页,共37页，2024年2月25日，星期天提高他汀使用剂量他汀“6原则”的存在决定难以通过提高剂量降脂达标随剂量增加，他汀相关不良反应增加第24页,共37页，2024年2月25日，星期天提高达标率-

我们面临选择：

提高他汀使用剂量选用低剂强效他汀第25页,共37页，2024年2月25日，星期天瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C达50%，

与阿托伐他汀80mg相似研究设计：VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项研究期>4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系NichollsSJ,etal.AmJCardiol.2010;105(1):69-76.*P<0.001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比†P<0.001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#P<0.001阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比**P<0.05阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去他汀治疗剂量5mg10mg20mg40mg80mg-60-50-40-30-20-100辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀LDL-C自基线的变化（%）-27

(n=365)-33

(n=2929)-39

(n=548)-45

(n=479)-50##

(n=2072)-50†

(n=3554)-44*

(n=11690)-39

(n=670)-36

(n=7837)-41#

(n=3908)-46

(n=1324)第26页,共37页，2024年2月25日，星期天在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg的降LDL-C达标率优于阿托伐他汀40mg，与阿托伐他汀80mg相似一项大型Meta分析中，对25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标(LDL-C降幅≥50%或LDL-C＜70mg/dL),以了解这些患者的LDL-C达标情况。KarlsonBW,etal.PresentedatISA2012on25-29March2012.VOYAGER研究亚组分析*瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10-20mg和辛伐他汀10-20mg相比：P<0.001†瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20-40mg和辛伐他汀20-80mg相比：P<0.001剂量LDL-C达标的患者比例（%）瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀102040800.00.51.01.52.03.0n=7583*n=2246†n=5226n=59n=2818n=2099n=898n=428n=1554n=174注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除第27页,共37页，2024年2月25日，星期天在真实世界中，瑞舒伐他汀能帮助更多患者达到LDL-C目标值组间比较：P<0.0001ZhouYJ,etal.Presentedat2012ACC..REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估其LDL-C达标率（基于ATPIII指南推荐的LDL-C目标），反映现实中中国门诊患者的调整现状。第28页,共37页，2024年2月25日，星期天同等降LDL-C疗效下他汀肌毒性和肝毒性的比较CK上升达10倍正常上限

并有肌肉症状出现西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)发现CK>正常上限10倍的患者比例*(%)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20)氟伐他汀(20,40,80mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20)*连续检测2次升高>正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)发现ALT>正常上限3倍的患者比例

*(%)BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。肌毒性肝毒性注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除第29页,共37页，2024年2月25日，星期天瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg相比的不良事件发生率SchneckDW,etal.AmJCardiol2003;91:33–41瑞舒伐他汀剂量（mg）阿托伐他汀剂量（mg）5(n=38)10(n=45)20(n=39)10(n=43)20(n=39)40(n=42)80(n=41)任何不良事件18(47.4)

25(55.6)15(38.5)15(34.9)15(38.5)26(61.9)23(56.1)脂肪变性3(7.9)4(8.9)1(2.6)03(7.7)4(9.5)4(9.8)头痛

2(5.3)2(4.4)2(5.1)2(4.7)3(7.7)4(9.5)2(4.9)疼痛

2(5.3)1(2.2)1(2.6)1(2.3)03(7.1)2(4.9)恶心1(2.6)001(2.3)02(4.8)1(2.4)皮疹

1(2.6)1(2.2)1(2.6)1(2.3)000窦炎1(2.6)3(6.7)01(2.3)1(2.6)01(2.4)乏力

02(4.4)1(2.6)1(2.3)1(2.6)1(2.4)0腹泻2(5.3)01(2.6)1(2.3)1(2.6)1(2.4)3(7.3)肌痛

01(2.2)03(7.0)01(2.4)1(2.4)ALT升高001(2.6)01(2.6)2(4.8)2(4.9)CK升高0001(2.3)1(2.6)03(7.3)鼻炎

00001(2.6)2(4.8)2(4.9)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除第30页,共37页，2024年2月25日，星期天LUNAR研究：瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg相比的严重不良事件和停药率一项前瞻性、多中心、随机、平行对照、开放标记的IIIb期临床研究。1391例患者签署知情同意书后经过3天筛选期，符合入组标准的825例受试者被随机分配（1:1:1）接受瑞舒伐他汀20

mg（RSV20）、瑞舒伐他汀40

mg（RSV40）或阿托伐他汀80

mg（ATV80）治疗12周。治疗开始的2、6、12周分别进行评估。起病至首次血液分析的平均时间为1.3天，起病至随机分配接受药物治疗的平均时间为3.9天PittB,etal.AmJCardiol.2012May1;109(9):1239-46.注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除第31页,共37页，2024年2月25日，星期天瑞舒伐他汀20mg不增加不良反应和停药率ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除第32页,共37页，20