解读及雾化吸入激素在AECOPD中的应用

解读及雾化吸入激素在AECOPD中的应用第2页,共45页，2024年2月25日，星期天COPD的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国(40岁及以上人群)

8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中国约有3000万COPD患者第3页,共45页，2024年2月25日，星期天

COPD是中国主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.

第4页,共45页，2024年2月25日，星期天COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?第5页,共45页，2024年2月25日，星期天在中国，COPD存在严重诊断和治疗不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.135.36.5占COPD患者百分比曾被确诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760即使病情相对较轻的II期患者，也有47.4%至少具有一种呼吸症状，提示COPD治疗不足。总体I期II期III期IV期至少存在一种呼吸症状的患者比例（%）呼吸症状：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难。第6页,共45页，2024年2月25日，星期天中国COPD患者住院次数过去12个月内因COPD住院治疗的次数ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile43％患者至少有1次住院治疗第7页,共45页，2024年2月25日，星期天中国COPD患者生活质量远差于健康人注：患者得分越高，其生活质量越差ConfrontingCOPDinChina,DataonfileSGRQ得分第8页,共45页，2024年2月25日，星期天从现状到未来——

如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？

中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸症状疾病进展至重度及极重度的比例较高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病

如何改善此现状？提高对疾病的认识早期诊断和及早治疗合理评估治疗的反应以症状改善和减少急性加重为主要临床指标改善COPD管理现状积极推广GOLD指南重视稳定期的长期规范治疗第9页,共45页，2024年2月25日，星期天定义与概述诊断与评估治疗的选择稳定期COPD的处理COPD急性加重的处理并发症的防治

GOLD2011第10页,共45页，2024年2月25日，星期天GOLD2011：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。COPD定义第11页,共45页，2024年2月25日，星期天稳定期COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)123401≥2危险因素(每年急性加重次数)mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

症状评估(mMRC或CAT评分)GOLD2011第12页,共45页，2024年2月25日，星期天稳定期COPD的分组和治疗推荐组首选次选备选ASAMAorSABAprnLAMAorLABAorSAMA+SABA茶碱BLAMAorLABALAMA+LABA茶碱，SABA+/orSAMACICS+LABAorLAMALAMA+LABA茶碱，SABA+/orSAMA,考虑PDE4DICS+LABAorLAMAICS+LAMA+LABA/ICS+LABA+PDE4/LAMA+PDE4/PDE4+LAMA/LAMA+LABA茶碱SABA+/orSAMA,羧甲司坦GOLD2011第13页,共45页，2024年2月25日，星期天肺部疾病功能性损伤：第14页,共45页，2024年2月25日，星期天COPD急性加重期定义第15页,共45页，2024年2月25日，星期天COPD急性加重的严重危害WedzichaJA,SeemungalTA.Lancet.2007Sep1;370(9589):786-96.细菌病毒污染作用COPD气道发炎气流受限支气管收缩气道发炎加剧动态性过度充气症状加重心血管并发症全身炎症第16页,共45页，2024年2月25日，星期天COPD急性加重的后果第17页,共45页，2024年2月25日，星期天一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，评估患者住院治疗的急性加重次数时间(月)0.00.20.40.60.81.00102030405060生存可能性P<0.0002P=0.0693-4次急性加重1-2次急性加重无急性加重COPD反复急性加重降低生存可能性Soler-CataluñaJJetal.Thorax,2005;64:925-31第18页,共45页，2024年2月25日，星期天FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234频繁急性发作非频繁急性发作年109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L频发加重，每年下将4.22%非频发加重，每年下降3.59%AECOPD频发严重损害患者肺功能DonaldsonGCetal.Thorax.2002;57:847-852

第19页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗目标使当前急性加重的危害最小化

预防今后COPD病情进展第20页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗方法

药物治疗：支气管扩张剂：短效支气管扩张剂（证据C）甲基黄嘌呤（证据B）糖皮质激素（证据A）抗生素（证据B）呼吸支持：控制性氧疗(证据A)机械系通气（证据A）（非创伤性）（创伤性）第21页,共45页，2024年2月25日，星期天肺部疾病功能性损伤：第22页,共45页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素改善肺功能(FEV1)和动脉血氧不足(PaO2)(证据A)可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间建议口服泼尼松治疗30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改为10-14d)GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137第23页,共45页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素全身性激素和吸入激素比较：全身性激素对肺以外的器官也会有显著的副作用；吸入激素全身性生物利用度几乎为零

。吸入激素在1小时内起效，数小时后作用最大

。GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137第24页,共45页，2024年2月25日，星期天全身激素治疗→雾化吸入激素治疗采用糖皮质激素治疗AECOPD，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2)。但全身用药的不良反应较常见。雾化吸入激素是治疗AECOPD有效、安全的方法。其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。疗效相当，安全性更佳！第25页,共45页，2024年2月25日，星期天雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效使其成为治疗AECOPD的理想选择直接进入支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧雾化吸入糖皮质激素第26页,共45页，2024年2月25日，星期天布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础高气道选择性全身效应低长效抗炎16α/17α位亲脂性乙酰基团C21位游离羟基高受体亲和力高气道滞留率肝脏首过灭活作用强独特的酯化作用，延长在气道的滞留时间BrattsandR.etal.,ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41第27页,共45页，2024年2月25日，星期天布地奈德是唯一雾化糖皮质激素GOLD推荐

雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身性激素一样，能有效减少急性加重,减缓肺功能的下降21.GOLD

20112.YangIA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007Apr18;(2):CD002991.第28页,共45页，2024年2月25日，星期天全身激素治疗的主要不良反应代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴骨：骨质疏松和骨折性功能异常易发感染失眠精神症状电解质紊乱第29页,共45页，2024年2月25日，星期天疗效不良反应全身激素治疗AECOPD雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD？如何权衡激素治疗AECOPD的利弊？第30页,共45页，2024年2月25日，星期天组1：单用支气管扩张剂雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品2.5mgqid0.5mgqid组2：支气管扩张剂

+

全身皮质激素雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品静脉注射泼尼松龙2.5mgqid0.5mgqid40mgqd组3：支气管扩张剂

+

吸入皮质激素雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品雾化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqid

1.5mgqidGunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.研究分组（n＝159）:雾化吸入激素治疗AECOPD

——与静脉用泼尼松龙比较第31页,共45页，2024年2月25日，星期天雾化吸入激素治疗AECOPD

——与静脉用泼尼松龙比较GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.

组1：单用支气管扩张剂(n=39)组2：支气管扩张剂+泼尼松龙(n=40)组3：支气管扩张剂+普米克令舒(n=42)急性加重人数（出院1月内）1489急性加重再入院人数（出院1月内）845组2与组3比较均无统计学意义；组2、组3与组1比较均有统计学意义第32页,共45页，2024年2月25日，星期天雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重EurRespirJ2007;29:660–667一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂＋

强的松龙组支气管扩张剂＋

布地奈德组60504030FEV1%predBaseline24h72h7days10days住院时间**与支气管扩张剂组相比P=0.004第33页,共45页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1细胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187第34页,共45页，2024年2月25日，星期天刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-7223.ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效第35页,共45页，2024年2月25日，星期天全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙40mg静脉用qd

×10d雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液4mg雾化吸入bid×10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德8mg/d≈静脉应用泼尼松龙40mg/d第36页,共45页，2024年2月25日，星期天雾化吸入激素治疗AECOPD的研究BUD4mg/d（2mgbid雾化吸入）vs口服泼尼松龙

30mg/d（30mgqdpo）

——MoriceAHetal,ClinicalPharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.BUD8mg/d（2mgq6h雾化吸入）vs口服泼尼松龙

60mg/d（30mgq12hpo）

——Maltaisetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.BUD8mg/d（4mgbid雾化吸入）vs静脉泼尼松龙40mg/d（40mgivqd）——Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.BUD6mg/d（1500ugqid雾化吸入）vs静脉泼尼松龙40mg/d（40mgivqd）——GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.第37页,共45页，2024年2月25日，星期天多项临床研究表明雾化吸入布地奈德8mg≈全身泼尼松龙40mg布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗?第38页,共45页，2024年2月25日，星期天HigenbottamTW,etal.EurJClinRes1994;5:1–10.雾化吸入糖皮质激素可减少口服激素用量基线值的百分比1201101009080706050401–23–45–67–89–1011–12清晨PEF夜间PEF

口服激素用量(周)第39页,共45页，2024年2月25日，星期天雾化吸入糖皮质激素治疗COPD急性加重安全性更好EurRespirJ2007;29:660–667一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂＋

强的松龙组支气管扩张剂＋

布地奈德组130120110100Baseline24h72h7days10days住院时间血糖mg·dL-1***与其余两组相比，P<0.05第40页,共45页，2024年2月25日，星期天雾化吸入常规剂量及低剂量布地奈德

均不影响AECOPD患者血糖水平入院第7天和第10天泼尼松龙组血糖明显升高（P<0.05），而BUD1mg组、BUD2mg组和对照组血糖变化不大，且呈逐渐下降趋势钱朝霞，何艳，方陈等.不同剂量布地奈德雾化吸入和泼尼松龙静脉用药治疗AECOPD的对比研究.临床肺科杂志.2010；15（4）：488-490第41页,