重症感染与机械通气儿科呼吸支持策略

重症感染与机械通气儿科呼吸支持策略儿科呼吸支持策略遵义市第一人民医院儿科黄波2015-11-14第2页,共76页，2024年2月25日，星期天

Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、儿科呼吸支持策略第3页,共76页，2024年2月25日，星期天儿童呼吸功能不全

（RespiratoryInsufficiency，RIS）

呼吸衰竭

（RespiratoryFailure,RF）

急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome,

ARDS）是儿科呼吸专业/儿童ICU最常见/潜在危害极大的疾病。正确识别及有效的呼吸支持策略处理是阻止其发生心肺衰竭、心脏停博的关键。一、SummaryOfRIS/RF/ARDS第4页,共76页，2024年2月25日，星期天

是指由于呼吸中枢和（或）呼吸系统原发或继发性病变，最后引起通气和（或）换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和排除CO2功能不能满足机体代谢的需要,出现缺氧和（或）CO2潴留。DefinitionOfRIS\RF第5页,共76页，2024年2月25日，星期天6泵衰竭(pumpfailure)：由呼吸中枢和（或）周围性呼吸肌功能障碍导致，表现PaCO2升高，继之出现低O2血症，具有气管插管和机械通气的指征。--中枢性呼吸衰竭肺衰竭(lungfailure)：由肺部实质性病变所致，表现低O2血症，PaCO2开始正常或降低，选择不同的氧疗可缓解。部分继之因呼吸肌疲劳致PaCO2升高。此时需给予持续正压通气(CPAP)或气管插管机械通气。--周围性呼吸衰竭6ClassificationOfRF第6页,共76页，2024年2月25日，星期天周围性呼吸衰竭：主要为呼吸困难,但呼吸节律整齐

早期：呼吸浅速；后期：呼吸无力，中枢性呼吸衰竭：主要为呼吸节律不齐；

早期：潮式呼吸：后期：抽泣样、叹气样、毕欧呼吸或者呼吸暂停凡是呼吸减至8-10次/分提示呼吸衰竭严重；减至5-6次/分，则几分钟之内呼吸可停止！！！Lungfailure\

Pumpfailure

临床表现区别：第7页,共76页，2024年2月25日，星期天在海平面、大气压下，静息状态下吸入室内空气,新生儿和婴幼PaO2≤60mmHg,SaO2≤80%

和（或）PaCO2新生儿≥75mmHg，婴幼儿和儿童≥50mmHg,诊断为呼吸衰竭。发绀型先天性心脏病患儿PaO2≤30mmHg，SaO2≤55%ClinicalDiagnosis

OfRIS\RF第8页,共76页，2024年2月25日，星期天

ARDS由心源性以外的各种肺内、肺外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。

肺内直接损伤因素:严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等肺外间接肺损伤因素：全身炎症反应综合症（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SRIS）、

脓毒症（sepsis），严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，中毒、大面积烧伤，大量输血，DIC等

DefinitionOfARDS第9页,共76页，2024年2月25日，星期天顽固性低氧血症，呼吸窘迫;胸部x线显示双肺弥漫性浸润影;后期多并发多器官功能障碍综合症。（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,

MODS）

ClinicalManifestationOfARDS第10页,共76页，2024年2月25日，星期天吸入空气下正常儿童RISRFARDSPaO2(mmHg)80-10050-80≤50多数文献中报道的定义：FIO20.8-1.0；PEEP≥10cmH2O;PaO2<60；持续

≥12-24hrSaO295-98%85%-94%≤85%≤85%临床表现（呼吸：次/分）婴幼儿：25-40；年长儿：18-30；节律正常呼吸增快：小于2月≥60；2月-1岁≥50；1-5岁≥40；大于5岁≥30；节律一般正常明显增快：婴幼儿≥70年长儿≥50或出现呼吸减慢甚至呼吸暂停；节律不整顽固性低氧血症：指一定的FIO2

、一定的PEEP、一定的时间内，PaO2

仍低于一定的值;呼吸窘迫。DifferenceOfRIS、RF、ARDS

第11页,共76页，2024年2月25日，星期天

2012年ARDS柏林最新诊断标准去除急性肺损伤的判定变化加入最低呼吸机设定参数第12页,共76页，2024年2月25日，星期天

急性呼吸窘迫综合征的柏林定义(2012)时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O第13页,共76页，2024年2月25日，星期天

Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、儿科呼吸支持策略第14页,共76页，2024年2月25日，星期天缺氧（hypoxia）定义：指因组织细胞的氧气供应不足或用氧障碍，从而导致组织的代谢、功能和形态结构发生异常变化的病理过程。第15页,共76页，2024年2月25日，星期天人体各器官的功能活动需要获得能量，能量的获得需要营养物质的氧化分解，氧化分解需要氧的不断供应；氧是维持人类生命所必需的物质，但人体内氧的贮备极少。人体代谢所需的氧靠呼吸器官不断地从空气中摄取，并借助血液系统和循环系统的功能运往全身供器官和组织利用。

氧气对人体的作用第16页,共76页，2024年2月25日，星期天氧气摄入和二氧化碳排出示意图第17页,共76页，2024年2月25日，星期天

缺氧类型根据病因和血氧变化的特点，分为四种类型：供氧不足缺氧低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧用氧障碍组织性缺氧第18页,共76页，2024年2月25日，星期天O2O2O2HbO2O2供氧过程利用氧1低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧第19页,共76页，2024年2月25日，星期天低张性缺氧（hypotonichypoxia）原因：吸入气氧分压过低肺通气、换气功能障碍静脉血分流入动脉血氧指标的变化：PaO2

动脉血氧含量SaO2

血氧容量正常或

皮肤粘膜发绀定义：以动脉血氧分压降低、血氧含量减少为基本特征

第20页,共76页，2024年2月25日，星期天血液性缺氧（hemichypoxia）定义：血红蛋白含量减少，或血红蛋白性质改变，使血液携氧能力降低或与血红蛋白结合的氧不易释出所致的缺氧。原因：血红蛋白含量减少—贫血一氧化碳中毒血红蛋白性质改变血红蛋白与氧的亲和力异常增高PaO2及SaO2正常

血氧容、含量

皮肤粘膜

少发绀樱桃红或鲜红色棕褐色（肠源性发绀）血氧指标的变化：第21页,共76页，2024年2月25日，星期天循环性缺氧（circulatoryhypoxia）定义：

由于组织血流量减少导致供氧量减少引起，又称为低动力性缺氧。循环性缺氧还可分为缺血性缺氧（由于动脉供血不足所致）和淤血性缺氧（由于静脉回流受阻所致）。

原因：全身性循环障碍—心衰、休克局部性血液循环障碍—动脉硬化、血栓形成血氧指标的变化：PaO2SaO2、血氧容量及血氧含量均正常，动静脉血氧含量差

紫绀皮肤粘膜第22页,共76页，2024年2月25日，星期天组织性缺氧（histogenoushypoxia）定义：组织、细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧原因：药物对线粒体氧化磷酸化的抑制、损伤；维生素B1、B2、尼克酰胺是机体能量代谢中辅酶的辅助因子，这些维生素缺乏导致呼吸酶合成减少,组织细胞对氧利用和ATP生成发生障碍。血氧指标的变化：PaO2

、SaO2

、血氧容量及血氧含量均正常，动静脉血氧含量差

皮肤粘膜

红色或玫瑰红第23页,共76页，2024年2月25日，星期天

Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征概述二、缺氧（hypoxia）概述三、儿科呼吸支持策略第24页,共76页，2024年2月25日，星期天对大部分RIS、RF、ARDS患者实施阶梯呼吸支持策略能成功的解决其对呼吸支持的要求。策略A（第一步）：预防呼吸衰竭—采取不需呼吸机的呼吸支持(氧气疗法)策略B（第二步）：

需要呼吸机的呼吸支持机械通气(常频、高频)体外膜肺氧合

(Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）RespiratorysupportstrategiesOfRIS、RF、ARDS

第25页,共76页，2024年2月25日，星期天RIS预防呼吸衰竭重要的步骤治疗基础疾病保持呼吸道通畅、正确体位，减少通气负荷；减少呼吸功改善氧合(氧气疗法)阶梯呼吸支持-策略A第26页,共76页，2024年2月25日，星期天氧气疗法是指通过简单的连接管道在常压下向气管内增加氧浓度（FiO2），以提高动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和度(SaO2)，从而纠正缺氧的治疗方法，简称氧疗。第27页,共76页，2024年2月25日，星期天无创伤性有创伤性1.鼻导管或鼻塞（鼻前庭给氧）2.面罩（1）简单面罩（2)储氧袋面罩：部分重复呼吸；非重复呼吸（3）Veturi面罩3.无创正压通气4.高压氧疗1.鼻导管(鼻咽部）2.经气管給氧（有创机械通气）

(1)气管内导管

(2)气管切开导管3.体外膜氧合和腔静脉氧合氧疗装置第28页,共76页，2024年2月25日，星期天普通吸氧方法；鼻导管法面罩法头罩给氧法特殊吸氧方法--持续气道正压

(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)无创氧疗的方法第29页,共76页，2024年2月25日，星期天鼻导管法优点：使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈缺点：吸入氧浓度在0.40以下，氧流量>6L/pm时,FiO2不再增加不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位鼻塞：简单、方便、价廉第30页,共76页，2024年2月25日，星期天缺点:吸入氧浓度很难达到高0.50;FiO2也不恒定影响进食、咳痰可能导致皮肤刺激简单面罩：无储气囊、有气孔优点:吸入氧浓度略高于鼻导管0.40–

0.50简单面罩法第31页,共76页，2024年2月25日，星期天头罩大多由有机玻璃制成，按年龄的不同选用大小合适的头罩。给氧时，将小儿的头部置于头罩内，头罩上有两个孔，一个用来连接氧气，另一个为出气孔，将氧气流量调整到5-8L/min，则吸入氧浓度可达50-60%。头罩给氧法第32页,共76页，2024年2月25日，星期天头罩给氧法注意点：

头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小，患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。优点：不用在鼻腔内插入导管，也不必在面部固定面罩，因此小儿容易接受第33页,共76页，2024年2月25日，星期天普通吸氧方式；鼻导管法面罩法头罩给氧法特殊吸氧方法--持续气道正压

(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)无创氧疗的方法第34页,共76页，2024年2月25日，星期天35

是指在病人有自主呼吸条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定程度的气道内正压力（无创、有创：呼吸机不给病人打气）。

此方法可使呼吸道保持正压，避免肺泡闭合，使一部分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提高血氧浓度。持续气道正压给氧第35页,共76页，2024年2月25日，星期天持续气道正压氧疗示意图第36页,共76页，2024年2月25日，星期天对大部分RIS、RF、ARDS患者实施阶梯呼吸支持策略能成功的解决其对呼吸支持的要求。策略A（第一步）：预防呼吸衰竭—采取不需呼吸机的呼吸支持(氧气疗法)策略B（第二步）：

需要呼吸机的呼吸支持机械通气(常频、高频)体外膜肺氧合

(Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）RespiratorysupportstrategiesOfRIS、RF、ARDS

第37页,共76页，2024年2月25日，星期天38

指用机械通气装置（呼吸机）代替（控制）或者辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗等为目的的治疗措施。机械通气（MechanicalVentilation）第38页,共76页，2024年2月25日，星期天39第39页,共76页，2024年2月25日，星期天401、确定是否有机械通气指征2、确定机械通气方式3、设定机械通气模式及功能4、机械通气参数设置5、机械通气参数调节6、机械通气的撤离

小儿机械通气的策略（步骤：上机六大步）第40页,共76页，2024年2月25日，星期天41呼吸停止或呼吸暂停>20秒或呼吸次数减至正常一半以下;当吸入氧（FiO2）>60%,或FiO2>100%，Pao2<50mmHg(6.67kpa);Paco2>60mmHg(8kpa),上升速度>10mmHg/h或Paco2>70mmHg(9.3kpa);

氧分数<250(Pao2/FiO2)。1、确定是否有机械通气指征--快速判断方法第41页,共76页，2024年2月25日，星期天42控制/辅助；

同步/非同步；

高频/常频。

2、确定机械通气方式第42页,共76页，2024年2月25日，星期天431、控制/辅助通气：

呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸，称控制通气(ControlVentilation,CV）；有自发呼吸需通气支持者，称辅助通气（AssistantVentilation,AV）。

第43页,共76页，2024年2月25日，星期天44控制通气方式(CMV）压力控制通气（PCV）

容量控制通气（VCV）第44页,共76页，2024年2月25日，星期天吸气时预设潮气量，达标后即切换为呼气，容量有保证，压力不

保证。其对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷，而对阻力低的

肺泡则充气过度甚至发生高容积伤。应用于大儿童，肺损伤轻者！容量控制通气（VCV）第45页,共76页，2024年2月25日，星期天压力控制机械通气（PCV）

吸气时预设吸气峰压和吸气时间，达到吸气峰压后压力不再升高，吸气继续（即形成吸气平台），直到预定的吸气时间达到后切换为呼气，压力有保证使高低阻力的肺泡均能得到适当的充气，而使肺内分流获得改善；应用于婴幼儿，肺损伤较重。第46页,共76页，2024年2月25日，星期天容量控制与压力控制比较第47页,共76页，2024年2月25日，星期天482、高频/常频：高频通气是机械通气的一种形式，既应用<解剖死腔的潮气量，高通气频率（

≥正常频率4倍以上，成人>60次/分）实现有效通气交换的机械通气方式。第48页,共76页，2024年2月25日，星期天第49页,共76页，2024年2月25日，星期天50高频与常规机械通气(CMV)比较

高频通气具有小潮气量、低气道压、低胸内压和呼气末加压呼吸效应，不使肺泡反复启闭，不产生减压力，使肺泡在持续扩张下保持有效通气和换气。第50页,共76页，2024年2月25日，星期天高频通气儿科临床应用指征

气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏）NRDS或ARDS腹内压持续增高的疾病，如：NEC有ECMO治疗的指征CMV治疗失败后的替代治疗：肺泡弥散功能障碍性疾病(DAD)和细支气管疾病（SAD）

危重患儿呼吸支持的另一种选择第51页,共76页，2024年2月25日，星期天52四、机械通气参数设置机械通气参数的选择在呼吸机上进行：呼吸机版面包括控制部分、监视部分和报警部分。机械通气参数的设置原则按照3N2L原则，即正常频率、正常潮气量（VT）、正常吸呼比(I:E)；低压力、低氧浓度。第52页,共76页，2024年2月25日，星期天2024/5/353A.时间参数1、通气频率（f,单位次/min）设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、VT的大小、死腔率、代谢率、PaCO2目标水平和患者自主呼吸能力等因素。机械通气频率的设置不应过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性PEEP。儿童应选择接近小儿正常呼吸频率（新生儿30-40次/分；婴幼儿20-30次/分；年长儿16-20次/分）第53页,共76页，2024年2月25日，星期天2024/5/3542、Ti（单位s），Te（单位s）,I:E:呼吸机一般只调节Ti，新生儿0.5-0.6s，婴幼儿0.7-0.8s，年长儿1.0-1.2s，成人0.5-1.5s。I：E是指一次自主呼吸或机械通气时的Ti与Te比，通常为1:1.5-1:2（50-67%）。I：E调节要考虑呼吸和循环两方面因素，既要使吸气在肺内分布均匀，肺泡气能充分排出，又不增加心脏循环的负担。第54页,共76页，2024年2月25日，星期天2024/5/355B.容量参数1.潮气量（Tidalvolume，VT）:VT的设置是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，VT的目标是保证足够的通气，并使患者保持较为舒适。呼出气VT较呼吸机设置的VT更为精确，VT6-8ml/kg是儿童最常用的范围，呼吸机使用年份较长，加之小婴儿一般使用不带囊的气道插管，此时漏气再所难免，考虑到机械死腔或漏气因素，可将VT提高到10-15ml/kg。第55页,共76页，2024年2月25日，星期天2024/5/356C.压力参数1、吸气峰压（Peakinspiratorypressure，PIP；单位cmH2o）该参数应根据气道阻力和肺顺应性而定;新生儿肺内轻度病变15-18cmH2o;重度病变20-25cmH2o儿童肺内轻度病变20-25cmH2o;

中度病变25-30cmH2o;重度病变＞30cmH2o第56页,共76页，2024年2月25日，星期天2024/5/357D.吸入氧浓度（Fractionofinspiredoxygen，FiO2）机械通气开始时，FiO2可选为100%，以防止任何可能出现的低氧血症，机械通气过程中，应根据PaO2测定结果来调节吸氧浓度。长期吸入高浓度氧对肺有毒性反应。因此，通气治疗时的FIO2进可能的低，应设置使PaO2为新生儿60-90mmHg，而婴幼儿98mmHg。PaO2>98mmHg在早产儿会引起眼晶体后增生。第57页,共76页，2024年2月25日，星期天2024/5/358通常FiO2

为100%时，吸入时间不应超过30分钟；为80%时，吸入时间不应超过12小时；低于55%时可以长期吸入。第58页,共76页，2024年2月25日，星期天2024/5/359五、机械通气参数的调节机械通气30min后，应根据PaO2、PaCO2和pH值，进一步调整机械通气参数。后根据病情每4-8小时监测血气。第59页,共76页，2024年2月25日，星期天1.呼吸停止>20s或呼吸次数减少至正常的1/2.2、吸入氧浓度>60%，PaO2<50mmHg。3、PaCO2>60mmHg并伴有动脉血气进行性恶化,PaCO2上升速度大于10mmHg/h。4、PaCO2>70mmHg.5、PaO2/FiO2<2506、心肺复苏、呼吸衰竭、颅高压综合征（严重）、心力衰竭、心肌梗塞、呼吸制、大手等确认是否有机械通气指征确定机械通气方式有自主呼吸自主呼吸表浅或无自主呼吸CMV(控制通气）VCV,PCV,IPPV,PRVC,IMVSIMV参数调节及报警值的设定上机半小时复查血气分析出现有效自主呼吸且频率>5次/分尽量充分镇静镇痛、吸尽胃内容物及气道分泌物后气管插管。AMV(辅助通气）第60页,共76页，2024年2月25日，星期天

ARDS患儿呼吸支持策略

ARDS患儿往往表现为顽固的低氧血症，常规的机械通气策略常常难以奏效，需要采取特殊的机械通气策略。第61页,共76页，2024年2月25日，星期天小潮气量通气(LowTidalVolume)最佳PEEP选择允许性高碳酸血症(PHC)高频通气肺复张手法（RM）俯卧位通气（PV）液体通气肺保护性通气策略第62页,共76页，2024年2月25日，星期天ARDS患儿广泛存在肺不张和肺水肿，使肺脏的有效充气容积明显减少，肺内的各不同区域之间存在顺应性差别常规潮气量（10-12ml/Kg）通气治疗时，大部分气体进入顺应性好的肺区，必然使萎陷重的肺区域通气量少，而损伤较轻的肺区域产生过度扩张，导致或加重肺损伤低潮气量通气策略：潮气量设定6-8ml/Kg，以避免VALI的发生。小潮气量通气(LowTidalVolume)第63页,共76页，2024年2月25日，星期天NEnglJMed2000,342:1301-1308.ARDSnet:

小潮气量通气第64页,共76页，2024年2月25日，星期天NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%ARDSnet:

小潮气量通气病死率的比较第65页,共76页，2024年2月25日，星期天ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理改变，同时正压通气的机械牵拉作用所产生的“剪切力”在机械通气的容积损伤中具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成为防止呼吸机性肺损伤的重要措施。

PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减小因剪切力造成的肺损伤。最佳PEEP选择第66页,共76页，2024年2月25日，星期天AmatoM,etal.NEnglJMed.1998.PEEP:ARDS患者预后VT~6ml/kg

PEEP~13-16VT~12ml/kg

PEEP~9

第67页,共76页，2024年2月25日，星期天BarbasV,CarmenSilviaC.Lungrecruitmentmaneuversinacuterespiratorydistresssyndromeandfacilitatingresolution.CritCareMed2003;31(4)Supplement:S265-S271PEEP:ARDS患者预后第68页,共76页，2024年2月25日，星期天