胸痛的诊断思路湘雅

胸痛的诊断思路湘雅目前胸痛诊疗中存在的问题

急性胸痛涉及多个器官疾病，鉴别诊断缺乏规范流程；

ACS治疗过度与治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；

各种原因导致ACS治疗延误，AMI治疗时间未达到ACC/AHA指南推荐标准；

CCU病房的建立和早期再灌注治疗改善了AMI患者的生存率；2010年10月14日北京长城会议上颁布了“胸痛中心建设中国专家共识”第2页,共44页，2024年2月25日，星期天胸痛－－－常见临床症状化学、物理因素肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛第3页,共44页，2024年2月25日，星期天胸痛原因

胸骨、胸廓疾病

胸、肺疾病

心脏、血管疾病

消化系统疾病

第4页,共44页，2024年2月25日，星期天全科医疗中胸痛患者的诊断(%)疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃肠道1924呼吸/肺536肺栓塞－－2其他/无疾病161716第5页,共44页，2024年2月25日，星期天

急性胸痛体表痛内脏痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃肠道主动脉纵隔精神因素肌肉骨骼皮肤第6页,共44页，2024年2月25日，星期天常见非缺血性胸痛第7页,共44页，2024年2月25日，星期天

致胸痛的食管疾病

胃食管反流病---GERD

弥漫性食管痉挛

贲门失弛缓

胡桃夹食管

食管裂孔疝

食管肿瘤第8页,共44页，2024年2月25日，星期天肺栓塞劳力性呼吸困难；胸部X线无肺充血表现；SI、

QⅢ、TⅢ；胸导联T波倒置；过度通气；PaO2和PaCO2降低第9页,共44页，2024年2月25日，星期天自发性气胸呼吸困难是主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；听诊和胸部X线；第10页,共44页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层部位变化的剧烈疼痛；A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗；有时X线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流第11页,共44页，2024年2月25日，星期天原因特点心包炎体位改变和呼吸影响疼痛；可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但无对应性ST段压低胸膜炎呼吸时刺痛；疼痛是最常见症状；胸部X线肋骨肋软骨压痛；胸廓运动影响疼痛其他原因致胸痛第12页,共44页，2024年2月25日，星期天原因特点带状疱疹早期无ECG改变；皮疹；皮疹前有局部感觉过敏早搏心尖部，一过性消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎临床检查(下壁缺血可类似急腹症)抑郁胸部持续沉重感；与活动无关；ECG正常与酒精相关急诊室的年轻男性患者，酗酒第13页,共44页，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛急性冠状动脉综合征第14页,共44页，2024年2月25日，星期天不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第15页,共44页，2024年2月25日，星期天不稳定斑块斑块破裂不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗第16页,共44页，2024年2月25日，星期天第17页,共44页，2024年2月25日，星期天ACS—缺血性胸痛反复发作持续时间短劳力性胸骨后钝性疼或绞痛硝酸甘油有效伴随症状第18页,共44页，2024年2月25日，星期天ACS诊断缺血性胸痛心电图动态变化血清心肌标记物水平升高第19页,共44页，2024年2月25日，星期天第20页,共44页，2024年2月25日，星期天评价患者需要快速通道诊断要点(1)特征高危－必须紧急反应症状伴有下列症状的持续胸痛：呼吸困难；冷汗；紧缩感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；复发的胸痛呼吸呼吸频率增快(>24次/分)，严重呼吸困难，辅助呼吸肌做功意识意识水平差第21页,共44页，2024年2月25日，星期天评价患者需要快速通道决策要点(2)特征高危－必须紧急反应循环心率(<40次/分或>100次/分)；血压(收缩压<100或>200mmHg)；手足冰冷；颈静脉压增高ECGST段抬高/压低，心律失常，传导紊乱，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧－血红蛋白氧饱和度<90％第22页,共44页，2024年2月25日，星期天医院急诊室迅速评价心电图（5分钟内）缓解疼痛稳定血流动力学ACS——ASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶学AMI——溶栓（30分内）；PCI（90分内）第23页,共44页，2024年2月25日，星期天急性胸痛诊断检查—目的1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者第24页,共44页，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛

阿司匹林

心脏标记物

评估最初18导ECG

ST抬高/LBBB

ST压低、T倒

非缺血ECG

住院

进一步观察

缺血/梗死

评估能否再灌注治疗

风险评估（高危/低危）

是

否

住院

出院

第25页,共44页，2024年2月25日，星期天病例摘要男性，56岁糖尿病5年,高血压2年持续性心前区闷痛2小时血压125/75mmHg,心率40次/分,双肺呼吸音清晰,无罗音.第26页,共44页，2024年2月25日，星期天第27页,共44页，2024年2月25日，星期天

ST抬高：Q-AMI

阿司匹林+氯吡咯雷+吗啡+阿托伐他汀、（ß-阻滞剂、肝素）

<=12h>12h

适合溶栓溶栓禁忌无再灌注症状持续适应证

溶栓治疗

直接PCI

否是

药物治疗再灌注治疗

第28页,共44页，2024年2月25日，星期天AMI介入治疗的几个概念直接PCI：

不经过药物溶栓，入院后直接行PCI补救性PCI：药物溶栓未成功，立即实施PCI择期PCI：药物溶栓成功，7-10天后行PCI第29页,共44页，2024年2月25日，星期天AMI直接PCIPCI术前PCI术后第30页,共44页，2024年2月25日，星期天溶栓药物尿激酶：

NS100ml+尿激酶150万IU30min内滴完体重轻者或年龄大于75岁者可减量为100万IUrt-PA（阿替普酶）：100mg方案：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，随后60min再给予35mg；50mg方案：先静注8mg，继而90min内滴完42mg；需肝素化，先用肝素5000IU，静脉滴注，随后700-1000/h静脉滴注24-48h链激酶：少用第31页,共44页，2024年2月25日，星期天再通指标

直接指标冠状动脉造影达TIMI血流II-III级间接指标抬高的ST段于2h内回降>50%

胸痛于2h内基本消失

2h内出现再灌注性心律失常

CK-MB峰值提前（14h以内）第32页,共44页，2024年2月25日，星期天病例摘要男性,66岁,吸烟史40年高血压病20年,最高220/120mmHg发作性胸痛10天,加重7小时,为持续性疼痛,伴大汗、恶心血压200/120mmHg,右肺底可闻及细小湿行罗音,心率120次/分,律齐,未及杂音.第33页,共44页，2024年2月25日，星期天MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml节段性室壁运动异常(室间隔、前壁、下后壁),左心轻度增大,左室收缩功能减低第34页,共44页，2024年2月25日，星期天第35页,共44页，2024年2月25日，星期天ST下移/T倒阿司匹林+氯吡咯雷+低分子肝素硝酸酯类（心绞痛）既往未用/用量不足ß-阻滞剂既往曾用/不能耐受ß-阻滞剂

加足量

ß-阻滞剂加钙拮抗剂

评价临床情况

高危病人临床稳定CAG：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验是

否

血运重建药物治疗第36页,共44页，2024年2月25日，星期天病例摘要女性，59岁高血压病10年活动后胸闷喘憋1个月，头晕伴恶心呕吐1天血压95/70mmHg，呼吸促，唇绀，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率105次/分，P2亢进。第37页,共44页，2024年2月25日，星期天D-dimer为阳性PO256mmHg,PCO233mmHg右心轻度增大，右室肥厚，肺动脉高压(中度75.2mmHg),肺动脉扩张,三尖瓣轻度返流,上腔静脉增宽第38页,共44页，2024年2月25日，星期天