诊断学腹痛呕血

诊断学腹痛呕血必须掌握腹痛的临床表现及伴随症状必须熟悉腹痛的原因重点与难点第2页,共63页，2024年2月25日，星期天

是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因，其病因繁杂，易漏、误诊腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛（abdominalpain）第3页,共63页，2024年2月25日，星期天

病因复杂引起腹痛机制各异认真了解病史作出正确的诊断联系病理生理改变进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）综合分析第4页,共63页，2024年2月25日，星期天*按起病急缓分为急性和慢性腹痛*按性质分为器质性和功能性腹痛*按治疗方案分为内科性和外科性急腹症*按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛第5页,共63页，2024年2月25日，星期天1、腹腔内脏器疾病：

•

炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。

（一）、急性腹痛第6页,共63页，2024年2月25日，星期天•

梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻

例：老年男性,中下腹部绞痛,逐渐加重伴腹胀、发热,3天前腹泻两次,近2日未解大便

第7页,共63页，2024年2月25日，星期天•

扭转或破裂：肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂、宫外孕等

例：青年男性，急性上腹痛2小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。

•

血管阻塞：门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞

第8页,共63页，2024年2月25日，星期天

•

腹壁疾病：

带状疱疹，腹壁挫伤等

•

腹膜炎症：

多由胃肠穿孔引起（继发性腹膜炎），少部分为自发性腹膜炎第9页,共63页，2024年2月25日，星期天

•

胸腔内脏器病变致牵涉痛：肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞第10页,共63页，2024年2月25日，星期天

•

全身性疾病：腹型过敏性紫癜急性铅中毒糖尿病酮症酸中毒血卜啉病第11页,共63页，2024年2月25日，星期天慢性腹痛起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致

慢性腹痛第12页,共63页，2024年2月25日，星期天

1、慢性炎症性：慢性胃炎、溃疡性结肠炎

2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍3、溃疡性：消化性溃疡4、脏器慢性扭转、梗阻

5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大如肝脏第13页,共63页，2024年2月25日，星期天

6、肿瘤压迫、浸润7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：慢性铅中毒、慢性肾功能不全8、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征

第14页,共63页，2024年2月25日，星期天机制：

内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛第15页,共63页，2024年2月25日，星期天

1、内脏性腹痛

是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓

*起病缓，定位不明确，范围广*疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛*多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状*无腹膜刺激征

特点第16页,共63页，2024年2月25日，星期天

2、躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤

*

起病急，程度重，持续剧烈腹痛*定位明确，可在腹部一侧*腹膜刺激征阳性

(肌紧张、压痛、反跳痛)

*随体位、咳嗽变化加重

特点第17页,共63页，2024年2月25日，星期天

3、牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛

*程度重,剧烈

*定位明确*

压痛,肌紧张,感觉过敏

特点第18页,共63页，2024年2月25日，星期天神经分布与内脏第19页,共63页，2024年2月25日，星期天持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛疼痛转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）多种机制混合例：阑尾炎第20页,共63页，2024年2月25日，星期天临床表现

1、部位（region）：一般腹痛的部位是脏器病变所在；广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛

RQSTP---对病因诊断有利第21页,共63页，2024年2月25日，星期天

第22页,共63页，2024年2月25日，星期天胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹McBurney点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定第23页,共63页，2024年2月25日，星期天胃、胰腺：

病变压痛区肝、胆：

病变压痛区盲肠、阑尾：

病变压痛区第24页,共63页，2024年2月25日，星期天肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区第25页,共63页，2024年2月25日，星期天2、性质（quality）、程度（severity）：

•

持续而广泛刀割样剧烈疼痛（饱食）：胃肠穿孔

•

上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛

•

左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎•

阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆

•

持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎

第26页,共63页，2024年2月25日，星期天第27页,共63页，2024年2月25日，星期天肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至常有黄疸、发热、肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部，并从肋腹常有尿频、尿急、小便含蛋白向下放射，达于腹股质、红细胞等沟、外生殖器及大腿内侧三种绞痛的鉴别诊断疼痛类别疼痛的部位其他特点第28页,共63页，2024年2月25日，星期天

•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致

•发作呈周期性、节律性者见于胃窦（餐后痛）、十二指肠溃疡（饥饿痛）

•子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关

•卵泡破裂者发作在月经间期

3、时间特点（temporalcharacteristics）：第29页,共63页，2024年2月25日，星期天

4、诱因及缓解因素（provocative—palliativefactor）•

暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎例：老年男性，暴食高脂餐后突发上腹痛，持续性伴阵发性加剧、恶心、呕吐、高热、昏迷，死亡中年女性，孕8月，暴食高脂餐后突发上腹痛，死亡

•

体位：胰腺疾病、食管炎、十二指肠瘀滞症、胃粘膜脱垂

第30页,共63页，2024年2月25日，星期天

体位

如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索

•胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。

•十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。

•胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。

•反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。第31页,共63页，2024年2月25日，星期天

[伴随症状]

•

腹痛伴发热、黄疸（charcot三联征）见于急性胆道感染、胆囊炎

•急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸第32页,共63页，2024年2月25日，星期天

腹痛伴休克同时有贫血者无贫血者见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）第33页,共63页，2024年2月25日，星期天

•

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕

•伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻

•伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎

•伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤

•伴血尿者提示泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）第34页,共63页，2024年2月25日，星期天

病因临床特点:RQSTP

鉴别诊断:基本、重要检查?小结第35页,共63页，2024年2月25日，星期天病案分析

男性，21岁，反复上腹隐痛2+年，加重2小时。夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。饮酒后2小时突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。查体：T：37.5℃,BP：90/60mmHg，HR：120次/分，中上腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛第36页,共63页，2024年2月25日，星期天

问:1.临床特点?2.初步诊断?鉴别诊断?3.应进一步做那些检查?第37页,共63页，2024年2月25日，星期天胆囊炎压痛点阑尾压痛点

鉴别诊断:1、消化性溃疡/溃疡穿孔2、急性胆囊炎3、急性胰腺炎4、急性阑尾炎5、不典型心肌梗塞腹痛第38页,共63页，2024年2月25日，星期天诊断:消化性溃疡急性穿孔第39页,共63页，2024年2月25日，星期天呕血(Hematemesis)

第40页,共63页，2024年2月25日，星期天必须熟悉呕血的病因

必须掌握呕血的定义必须掌握呕血的临床特点必须掌握咯血与呕血的鉴别重点与难点第41页,共63页，2024年2月25日，星期天患者男，35岁，主因“呕血半天”就诊，伴上腹痛，呈饥饿痛、夜间痛，无明显头晕、心悸、黑曚。既往史：有消化性溃疡病史体格检查：P85次/分BP105/65mmHg,贫血貌，心肺（-），腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未及LAB血常规Hb93g/L病案分析第42页,共63页，2024年2月25日，星期天1、诊断及鉴别诊断2、下一步作何检查3、治疗原则

问题：第43页,共63页，2024年2月25日，星期天一、概述

1、定义：呕血(hematemesis)是指上消化道(屈氏韧带以上)疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，经口呕出呕血：胃内积血大多超过250ml2、鉴别：须与鼻、口腔、咽部出血或呼吸道疾病引起的咯血相鉴别3、呕血与咯血的鉴别：见后表第44页,共63页，2024年2月25日，星期天呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目

呕血hematemesis咯血hemoptysis

病史

消化性溃疡、肝硬化

肺结核，支气管扩张急性糜烂出血性胃炎、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄

出血前症状

上腹不适、恶心、呕吐

喉痒、胸闷、咳嗽

出血方式

呕出，可为喷射性

咯出

血的颜色

棕黑色或暗红色有时鲜红色

鲜红色

血的混合物

食物残渣，胃液

泡沫、痰PH反应

酸性

碱性

柏油样便

有，呕吐停止后仍持续数天

无（咽下时有）出血后痰的性状

无痰

痰中带血

第45页,共63页，2024年2月25日，星期天二、病因1、上消化道疾病：最常见的病因①食管疾病(癌、炎症、异物、贲门粘膜撕裂—MWS、等)②胃、十二指肠疾病(最常见为溃疡—Du、Gu，其次为炎症、粘膜病变及血管异常—如Dieulafoy、癌、胃间质瘤等)门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、肝源性溃疡第46页,共63页，2024年2月25日，星期天

食管静脉曲张第47页,共63页，2024年2月25日，星期天消化性溃疡第48页,共63页，2024年2月25日，星期天

急性糜烂出血性胃炎第49页,共63页，2024年2月25日，星期天

血管病变第50页,共63页，2024年2月25日，星期天

胃癌第51页,共63页，2024年2月25日，星期天胃角小弯侧癌第52页,共63页，2024年2月25日，星期天胃间质瘤第53页,共63页，2024年2月25日，星期天病因2、消化道临近器官疾病：胸、腹主动脉瘤破裂进入消化道等。肝胆疾病(肝、胆系的癌症、炎症、结石等)；胰腺疾病(炎症并脓肿、癌)—周期性3、全身性疾病：①血液病；②感染性疾病；③结缔组织病；④其他总之，呕血病因甚多，但诊断时应首先考虑常见病(PU、EVB、AGML、胃癌)，其次要想到少见病(胃平滑肌瘤、血管病、胃间质瘤等)第54页,共63页，2024年2月25日，星期天消化性溃疡49%食管胃底静脉曲张破裂11.2%急性糜烂出血性胃炎20%胃癌4.5%

急症胃镜检查：48小时内、诊断率〉90%

北京友谊医院呕血四大主要原因：

Digestivesystemdisease第55页,共63页，2024年2月25日，星期天三、临床表现

1、呕血与黑便(melena)：呕血前有恶心症状，其后吐血性胃内容物。颜色依出血量、滞留时间及部位而定。鲜红色或混有血块、或暗红色—量多、时间短、部位上；咖啡渣样、棕褐色—量少、时间较长，经肠道排出体外时，可表现为黑便或暗红色便/血便，两者关系第56页,共63页，2024年2月25日，星期天每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现心、血管反应短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断临床表现第57页,共63页，2024年2月25日，星期天3、

上消化道出血程度估计分级

失血量

血压

Hb症状

占循环血量

脉搏

轻度

<500ml基本正常

无变化

呕血，多有

10-15%头昏中度

500-1000ml轻度下降

70-100g/L一时性昏厥

20%100次

次/分

口渴、心烦少尿重度

>1000ml收缩压<70/L心悸、四肢厥冷、

>30%80mmHg以下

少尿或无尿