局部晚期食管癌新辅助治疗教学培训课件

局部晚期食管癌的新辅助治疗目录Contents1疾病介绍2病例介绍主要内容3护理原则4健康教育11疾病介绍前言食管是连接咽-胃之间的消化道，食管癌是指发生于食管粘膜上皮的一类恶性肿瘤。食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，中国食管癌无论大病还是死亡人数均占全世界一半以上，我国国民90%以上为食管鳞癌。手术治疗技术方面已经达到很高的水平，随着淋巴结清扫范围更加彻底，管状胃技术的应用等均使患者的远期效果有所提高，但总体效果仍难达到满意程度。提高诊断水平从分子水平选择合适的患者针对不同患者选择个性化治疗方案提高远期生存，保证较高的生活质量挑战手术保守治疗手术？保守治疗？新辅助治疗+手术？术前患者耐受性好，副反应轻且肿瘤血运完整，利于化疗药物到达靶病灶并达有效浓度；术前消灭亚临床转移灶特别是微小淋巴结的转移及脉管内癌栓；GaastAV，HagenP,HulshofM，etal.Effectofpreoperativeconcurrentchemoradiotherapyonsurvivalofpatientswithresectableesophagealoresophagogastricjunctioncancer:resultsfromamulticenterrandomizedphaseIIIstudy.JClinOncol,2010,28suppl:abstr4004.新辅助治疗（Neoadjuvanttherapy）优势新辅助治疗（Neoadjuvanttherapy）优势术前降低肿瘤临床分期，提高R0切除率；可作为肿瘤对放、化疗敏感性的评估，并为患者后续的治疗提供参考依据。国内外常用新辅助治疗方案化疗方案：CDDP+5-Fu；CDDP+多西他赛；CDDP+紫杉醇；卡铂+多西他赛；CDDP+5-Fu+多西他赛；CDDP+5-Fu+MMC；放化疗方案：CDDP+5-Fu，30Gy/2.5Gy/12F；CDDP+泰素，50.4Gy/1.8Gy/30F卡铂+多西他赛，41.4Gy/1.8Gy/23F；CDDP+5-Fu+MMC，40Gy/2.0Gy/20F各类方案疗效JinLiu,JingboYue,Presentstatusandprogressofneoadjuvantchemoradiotherapy.J.REVIEW2013；7(2):172-179。最优方案：Docetaxel（多西他赛）+cisplatin(顺铂)+5-FU+50GY2013年01月~2014年6月共有12例IIIA-IIIC食管鳞癌患者行新辅助治疗联合手术。资料进行总结和分析，探讨新辅助治疗联合手术治疗局部晚期食管鳞癌的安全性、可行性并观察其近期疗效。（1）AJCC2009分期标准，cTNM：T3N1-2M0—T4aN0-2M0(IIIA—IIIC)；（2）胸段食管鳞癌患者，既往无其他肿瘤病史；（3）年龄45~70周岁，KPS≥90；（4）无器官转移，无放疗化疗病史，无颈、胸、腹部手术史；（5）骨髓造血功能、肝肾功能正常，无严重心率失常，无器质性心脏病；（6）未参加任何其他临床试验。入组条件共12例1例术中探查已属T4b，未能切除肿瘤11例顺利完成新辅助联合手术治疗12例新辅助病人情况性别：男8例女3例平均年龄：59.0肿瘤位置：上段2例中段5例下段4例临床分期：IIIA4例

IIIB3例

IIIC4例11例新辅助+手术病人情况新辅助化疗：八例患者行术前化疗，CDDP+多西他赛两疗程，两次化疗间隔2周：1.多西他赛75mg/m2，第一天持续静脉滴注；2.顺铂75mg/m2，分4天，第2~5天，静脉滴注；术前新辅助方法新辅助放化疗：四例患者行术前同步放化疗，CDDP/多西他赛/40Gy：采用ph1—1800直线加速器8MeV的X线和8—15MeV的β线前后对穿野普通照射；体位固定：采用仰卧位，使用真空袋固定；靶区：GTV包括原发病灶和转移淋巴结，CTV包括亚临床病灶（食管肿瘤上下3cm正常食管）及区域淋巴结，计划靶区（Planningtargetvolume，PTV）在CTV基础上外扩5-8mm；放疗剂量：常规分割剂量放疗，2.0Gy/次，1次/天，一周5天，共4周40Gy；化疗于放疗的第1和第4周同步进行，方案同前。术前新辅助方法

1.疗效评估：按照国际抗癌联盟（UICC）规定的近期疗效标准：完全缓解（CR）：所有肿瘤病灶完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤最大横径与垂直径的乘积减小50%以上；

疾病稳定（SD）：两径的乘积较前减小≤50%或增大≤25%；疾病进展（PD）：两径乘积增大≥25%；

CR和PR为有效。2.毒性评估：不良反应评估采用美国国家癌症研究所通用不良反应事件评价标准（NCI-CTCAEV4.0）。新辅助治疗疗效及毒性评估新辅助近期疗效：12例患者均顺利完成辅助治疗方案，通过胸腹部增强CT，B超等对比，总有效率75%（9/12）。对比术后肿瘤分期，降期率达58.3%（7/12）。结果图1，CR病例治疗前后CT对比影像学比较

病例A，陶xx,男，53岁，术后病理HGD图2，CR病例治疗前后CT对比影像学比较

病例B，闻xx，男，65岁，术后病理IIA.图3，CR病例治疗前后CT对比影像学比较图4，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图5，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图6，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图7，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图8，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图9，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图10，SD病例治疗前后CT对比影像学比较术中探查见肿瘤破裂图11，SD病例治疗前后CT对比影像学比较图12，SD病例治疗前后CT对比影像学比较急性毒性v

新辅助化疗病例（n=8）

新辅助放化病例（n=4）0度I~II度III~IV度0度I~II度III~IV度血液毒性

白细胞减少413（37.5%）022（50%）

中性粒细胞减少332（25%）202（50%）

淋巴细胞减少323（37.5%）112（50%）

血小板减少710310

贫血530220胃肠道反应

恶心350220

呕吐530220

食欲下降440130结果结果急性毒性新辅助化疗（n=8）新辅助放化疗（n=4）放射性食管炎211放射性咽炎310皮肤毒性

放射性皮肤损伤130

脱发530220

皮疹620220急性放射性肺炎400

声嘶800310

咳嗽530310

乏力530220体重减轻710220晚期放射性损伤：参照放射治疗肿瘤学组（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）晚期放射治疗反应评分标准，新辅助放化疗病人中1例术后3个月随访发现1级治疗反应，临床表现为皮肤轻度色素沉着，毛发少量脱落，轻度口干但对刺激有反应，日常活动不受限。结果术后并发症：11例完成手术患者均无吻合口瘘、心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，无30天死亡病例。术后：声音嘶哑1例肺部感染1例心律失常1例结果新辅助治疗并发症：nCRT与nCT比较结果项目nCRT（n=4）nCT（n=8）并发症发生率1/42/8TRG率3/48/8R0切除率3/44/8术后随访情况小结1.新辅助治疗联合手术治疗局部晚期食管鳞癌是安全、可行的，且其近期疗效明确。2.但随访时间较短，未能比较放疗与化疗的相互关系，未能明确患者最适合哪一项辅助治疗，远期预后有待继续观察。3.目前局部晚期食管癌病人的新辅助治疗有很多问题待解决，需要更多的进行探索。22病例介绍病情入院原因患者三月前起无明显诱因下出现进食梗阻感一般情况等级护理：Ⅱ级体位：自由卧位睡眠：正常大小便：正常（大便1次/日，小便1500ml左右）心理状况情绪稳定，配合治疗和护理既往史高血压病史20余年，最高血压160/100mmHg,自行口服氨氯地平治疗，控制可；25年前因胸骨前皮肤生疖，行冷冻治疗后皮肤出现蝶形疤痕，自诉无特殊感觉。一般资料：床号：09姓名：钟家贵性别：男年龄：66岁管床医生：薛磊入院医疗诊断：1.食管贲门癌2.高血压病入院时间：2015-11-16实验室检查：血常规

生化

肿瘤标志物

辅助器械检查：胃镜及病理学报告

多排CT胸部及上腹部直接增强。简要病史治疗情况化疗09-27开始行“力扑素270mgd1+顺铂40mgd1-3+替吉奥（艾奕）60mgpobidd1-d14方案化疗联合恩度抗肿瘤血管治疗，辅以止吐护胃抗肿瘤等治疗。现患者共化疗两疗程（间隔20天）用药消炎，保胃，营养，化痰病程记录患者于2015-11-在全麻下行食管癌根治+胃代食管术，术后转监护病房，于2015-11-转回病房。33护理原则护理评估体重88kg身高176cm疼痛评分3分DVTAutar评分15分(高危）跌倒坠床危险因素1分压疮危险因素18分肌力正常目前主要护理诊断疼痛与手术伤口有关清理呼吸道无效与伤口疼痛有关活动无耐力与术后禁食有关有可能发生的并发症出血与化疗后组织脆弱有关感染与病人化疗后抵抗力下降有关深静脉血栓与化疗有关吻合口瘘与化疗后营养缺乏有关护理措施与评价·疼痛用药前3分评估疼痛护理常规措施不影响睡眠至少6-8h。用药后疼痛评分2分评价>>>>护理措施与评价·清理呼吸道无效无法有效咳嗽咳痰评估雾化，拍背使用化痰止痛药宣教措施患者能咳出黄脓痰评价>>>>护理措施与评价·活动无耐力患者无力早期下床活动评估心理指导早期肠内营养支持措施患者一天能下床活动三次以上评价>>>>34健康教育1、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7日开始进流质，15日进半流质，30日后进普食。应进食营养丰富且易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。健康教育3、活动术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛术后1—3月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。健康教育感谢聆听川崎病儿科护理进展···主讲人：xxx目录Contents1疾病介绍主要内容2护理措施3出院指导11疾病介绍疾病介绍川崎病

即皮肤粘摸淋巴结综合症，是一种病因未明的全身血管炎综合症，幼儿高发，临床特点为急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。多数自然康复，心肌梗塞是主要死因。川崎病已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。婴儿及儿童均可患病，但80～85%患者在5岁以内，好发于6-18个月婴儿。男孩较多，男：女约为1.5∶1。疾病介绍·病因感染

一般认为可能是多种病原，包括EB病毒、逆转录病毒，或链球菌、丙酸杆菌感染。免疫反应机体对感染源的过敏反应参与了发病机制，唯尚缺乏确切依据。其他

环境污染、化学药品。疾病介绍·病理基本病理：

血管周围炎、血管内膜炎或者全层血管炎，涉及动脉、静脉和毛细血管。以小型动脉为重，好发于冠状动脉。

疾病介绍·病理分期Ⅰ期：约1～2周，其特点为：①小动脉、小静脉和微血管及其周围的发炎；②中等和大动脉及其周围的发炎；③淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。

Ⅱ期：约2～4周，其特点为：①小血管的发炎减轻；②以中等动脉的炎变为主，多见冠状动脉瘤及血栓；③大动脉少见血管性炎变；④单核细胞浸润或坏死性变化较著。

Ⅲ期：约4～7周，其特点为：①小血管及微血管炎消退；②中等动脉发生肉芽肿。

Ⅳ期：约7周或更久，血管的急性炎变大多都消失，代之以中等动脉的血栓形成、梗阻、内膜增厚而出现动脉瘤以及瘢痕形成。疾病介绍一、主要症状体征1、发热2、皮肤粘膜表现

3、淋巴结肿大

二、心血管症状和体征

三、其他伴随症状·临床表现疾病介绍一、主要症状体征1、发热：为最早出现的症状，体温达38-40℃以上，可持续1-2周，呈稽留热或弛张热。约占95%热型：多为持续性，可呈弛张热持续时间：多在5天以上，一般为4～30天或更久，平均持续2周左右；少数小于5天，常为轻症患儿；极少数在30天以上，常为耐药性川崎病，或易合并冠状动脉瘤。抗生素治疗无效。·临床表现疾病介绍2、皮肤粘膜表现

皮疹（约95%）：于发热同时或发热后不久发生，呈向心性、多形性，最常见为遍布全身的荨麻疹样皮疹，其次为深红麻疹斑丘疹，还可见到猩红热样皮疹，无水疱或结痂。

出现时间：发热1～3天后

部位：躯干部多

皮疹特点：呈多形性红斑或为荨麻疹样、麻疹样、斑丘疹或猩红热样皮疹，不发生水疱及痂皮。

热退后皮疹可消退。·临床表现疾病介绍肢端变化：急性发热早期，手足皮肤广泛硬性水肿，指、趾关节呈梭形肿胀，并有疼痛和强直，继之手掌、脚底弥漫性红斑，体温渐降时手足硬性水肿和皮疹亦随之消退，同时出现膜样脱屑。早期：75%患儿手、足呈广泛性硬性水肿，90%患儿掌跖和指趾端皮肤潮红，或呈现红斑。

病程第2周：98%左右患儿出现甲床皮肤移行处膜样脱皮，为川崎病的典型临床特点。

粘膜表现：双眼球结膜充血，但无脓性分泌物或流泪，持续于整个发热期或更长些，口腔咽部粘膜呈弥漫性充血，唇红干燥、皲裂、出血或结痂，舌乳头突起呈杨梅舌。

·临床表现疾病介绍3、淋巴结肿大

一般在发热同时或发热后3天内出现，质硬、不化脓、不发热。常位于单侧颈部，少数为双侧，有时枕后或耳后淋巴结亦可受累。·临床表现疾病介绍

二、心血管症状和体征

少见，但很重要，可因冠状动脉炎伴有动脉瘤和血栓梗塞而引起猝死。症状常于发病1~6周出现，也可以迟至急性期后数月，甚至数年才发生。

在急性发热期，如心尖部出现收缩期杂音、心音遥远、心律不齐和心脏扩大，即提示冠状动脉损害。发热末期可出现充血性心力衰竭、心包炎和二尖瓣关闭不全等，亦可发生高血压或心源性休克。

在亚急性期和恢复期，可因冠状动脉和动脉瘤而发生心肌梗死；其中约半数病人的动脉瘤可在一年内消散。

·临床表现疾病介绍三、其他伴随症状

病人可能出现脓尿和尿道炎，或腹泻、呕吐、腹痛，少数患儿可发生肝肿大、轻度黄疸和血清转氨酶活性升高。少见肺部感染；偶有无菌性脑膜炎。·临床表现疾病介绍一、血液改变

轻度贫血，白细胞计数升高，早期血小板数正常，以后升高。抗O滴度正常。二、尿与脑脊液等检查尿中白细胞可能增多或有脓尿，脑脊液也可出现以淋巴细胞为主的白细胞增高，但各种体液的排泄物作细菌培养均为阴性。三、心血管系统检查少数患儿心电图有改变，R波河T波下降是预测冠状动脉病变的主要线索。二维超声为诊断冠状动脉瘤最可靠的无创伤方法。·实验室检查疾病介绍·诊断不明原因发热5天以上

四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱屑

躯干、四肢多形性红斑

双侧眼结合膜充血，非化脓性

口唇潮红、皲裂，口腔黏膜充血、杨梅舌

颈淋巴结非化脓性肿大

注：伴上列6项中5项者，排除其他疾病，即可诊断，如5项中不足4项，但超声有冠状动脉损害，亦可诊断

杨梅舌

疾病介绍主要是对症与支持疗法，包括减轻血管炎症和对抗血小板凝集。阿司匹林大剂量丙种球蛋白静脉滴注皮质激素其他·治疗疾病介绍·治疗一、阿司匹林为首选药物，具有抗炎、抗凝作用。以往主张大剂量应用，持续用药到症状消失，血沉正常，共约1~3月。有冠状动脉扩张（CAD）者需延长用药时间并加用维生素E，或双嘧达莫（潘生丁）。二、大剂量丙种球蛋白静脉滴注早期（病程10天以内）应用可明显减少冠状动脉病变发生，尤其适用于具有发生动脉瘤高危因素者。治疗愈早效果愈好疾病介绍三、皮质激素（一般情况下不用）指征：1.全心炎2.无法得到大剂量丙球3.对丙球治疗不反应且病情难以控制四、其他

根据病情给予对症和支持治疗，有心肌损害者给予ATP、辅酶A等；若发生心肌梗死、心源性休克等应及时进行心肺复苏术；抗生素仅用于控制继发感染；一般禁用肾上腺皮质激素。本症患儿须随访半年-1年，有CAD者须长期随访，至少每半年作一次超声心动检查，直至CAD消失。·治疗22护理原则与措施患儿以发热为首发症状。措施：入院后测体温4次／d，直到体温正常后改为2次／d。因该病反复高热不退，应耐心向患儿家属解释。出现高热时及时向医生报告。体温38.5℃以下采用物理降温。持续高达38.5℃以上时应采用药物治疗如莫丁舒、普菲特。保持空气清新，室温20～22℃，湿度50%～60%，每日通风卧床休息，多喂水，补充B族维生素和维生素C。监测体温，观察热型及伴随症状并及时处理降温。1.体温护理原则与措施患儿在1周内可能出现手指、足趾硬肿、手掌面皮肤发红，部分患儿指趾关节呈梭形肿胀、触痛，肢端、肛周、躯干等处脱皮，指甲脱落。措施：应对患儿加强护理，注意局部皮肤黏膜清洁，避免搔抓皮肤，注意防止发生皮肤撕伤。2.四肢末端变化护理原则与措施发病后1～5d部分患儿可出现皮肤多形性红斑，以猩红热样皮疹最常见，但无水泡及结痂，约1周左右可消退。措施：应注意与其他传染病性皮疹及药物引起的过敏皮疹现象相鉴别嘱家长给患儿穿柔软的衣物避免患儿用手抓痒，减少刺激。

3.皮疹护理原则与措施口唇潮红、干燥、皲裂、出血、结痂。口腔咽部黏膜弥漫性充血，舌乳头突出呈杨梅舌，扁桃体呈轻度或重度肿大。措施：协助家长做好口腔护理，注意口腔卫生。尽量避免食用生、硬类食物，以流食、软食为主。4.口腔及口唇护理原则与措施多数患儿都可出现淋巴结肿大，以颈部淋巴结非化脓性肿大为主，黄豆至蚕豆粒大小，单侧多发，可有压痛，无波动感。措施：在1周后多可自行消退，无需特殊处理。5.淋巴结改变护理原则与措施发病后1～6d患儿有眼结膜充血或球结膜充血，不伴有分泌物及肿胀。措施：可用甲氯霉素滴眼液滴眼避免直接强光刺激、疲劳过度。6.