防跌倒护理分析

跌倒的评估与防范2021/3/29星期一1

学习内容

处理干预措施跌倒风险评估回顾2013本院跌倒事件认识跌倒2021/3/29星期一2跌倒依照1987年KelloggInternationalWorkingGroup的定义为：非自主性，不因突然的外力、意识障碍、或突然的无力如中风癫痫发作等，而掉到地上或较低的位置，统计显示跌倒是由某些原因所致，不是单纯的意外事件。2021/3/29星期一3背景65岁以上的老人，有30%曾有跌倒的经历80岁以上的老人，有40-50%曾有跌倒的经历住院病人的跌倒率为社区人群的3倍10%会因跌倒造成严重伤害—例如骨折、死亡老人发生过第一次跌倒后，一年内再跌倒的可能性达60%我国2011年统计：跌倒是伤害死亡的第四位原因，在65岁以上的老人中为首位。2021/3/29星期一42013年上半年我院不良事件发生概况

2021/3/29星期一5我院2013上半年跌倒发生情况>65岁跌倒：卫生间跌倒：床旁跌倒：有陪护患者发生跌倒：原发病为高血压、心脑血管病变：2021/3/29星期一6跌倒伤害严重度分级（本院）需要或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置及观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等t需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等

3级2021/3/29星期一7跌倒伤害严重度图标2021/3/29星期一8跌倒的危害1

.一般损伤，如软组织损伤2.严重损伤骨折甚至死亡

3

.延长住院日期，增加住院费用4

.成为医疗纠纷的隐患

5.影响医疗机构的信誉2021/3/29星期一9在床旁跌在厕所跌走路跌检查时跌跌倒的发生无所不在我们还能做什么?2021/3/29星期一10防范跌倒预案评估督察处理强化健康教育干预措施2021/3/29星期一11一、跌倒风险评估2012年北京日报：随机采访了二十多位家有老人的居民，结果没有一人知道老人跌倒还可以有风险评估（测试）如果评估后进行干预，其实跌倒是可以预防的。2021/3/29星期一12跌倒风险评估工具测评综合因素

莫尔斯跌倒评估量表

托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY量表）

HendrichⅡ跌倒风险评估模型测评平衡功能以及体能

Berg平衡量表

计时起立-步行试验测评跌倒相关心理以及自我信念2021/3/29星期一13莫尔斯跌倒评估量表**总分125分，得分>45分定为高风险，得分<25分定为低风险，得分越高表示跌倒风险越大2021/3/29星期一14常用跌倒风险评估工具2021/3/29星期一15计时起立-步行试验工具：秒表、一张有扶手的凳子评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背，双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的危险性。完成时间<20s,说明患者有独立的活动能力；完成时间>30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。2021/3/29星期一16预防跌倒三步骤评估-确认病患是否为跌倒高危险群评定-辨识导致跌倒的风险因子介入措施-制定适合个人的跌倒的防范措施2021/3/29星期一17评估的时机1.新入或转入时2.病人年龄≥65岁

3.病人步态不稳4.入院前有反复跌倒史

5.病情变化时应重新评估2021/3/29星期一18不愿意麻烦他人、不守疾病角色限制产妇、四个月~十二岁无跌倒危机意识服用药物照顾者能力不足、营养不良，虚弱头晕曾有跌倒病史年龄超过65岁步态不稳体位性低血压；贫血视觉障碍者确认高危人群2021/3/29星期一19辨识导致跌倒的主要风险因素内在因素外在因素与疾病本身相关与病人功能状态相关与病人心理状态相关与环境设备有关2021/3/29星期一20制定有效的跌倒预防评估评估重点应向常见的并可以修正的跌倒危险因素及对有跌倒史的患者存在下床活动能力“完全障碍”和意识状态为昏迷者，首次评估后可不再评估，病情好转后重新评估2021/3/29星期一21内在因素与病人疾病相关与病人健康相关与病人心理相关与使用药物相关2021/3/29星期一22与病人健康有关年龄营养不良、体质虚弱肌肉力量下降平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻）骨质疏松头晕、失眠沟通障碍认知力、记忆力下降2021/3/29星期一23与病人心理相关缺乏自信或害怕跌倒对风险的认知态度精神上的意识欠情或躁动不安忧郁2021/3/29星期一24药物因素2021/3/29星期一25药物因素2021/3/29星期一26外在因素光线不足地面湿滑（浴室、厕所）不良临床警报系统不适当辅助器具不适当使用床栏病室走廊堆积杂物环境改变缺乏或未使用适当的约束工具缺乏适当的陪护者训练以及监控机制2021/3/29星期一27外在因素医护人员责任心不强，跌倒薄弱无按级别要求巡视对病情观察不到位2021/3/29星期一28陪护者的重要性陪护者对协助病人的日常生活起主要作用陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低。多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多②主要原因：1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒…2、异性子女照护病人如厕之困境3、病人不愿叫醒家属协助4、病人以及家属低估其跌倒的风险。2021/3/29星期一29二、跌倒的预防及护理措施认真细致的做好跌倒的危险因素的检查和评估，责任护士并做好记录认真交接跌倒高危患者，对有跌倒可能的患者,护士应给患者佩戴防跌标识认真做好床头交接班工作，对家属做详尽的说明,以取得家属的配合。必须有家人陪护2021/3/29星期一30跌倒的预防及护理措施要向患者做好详尽的入院环境宣教，对有台阶、拐弯、地面不平整处做特别的提醒,做好床单位准备尽量将床的高度降到最低的位置,安置和固定好护栏,保证防护拦的完好状态，教会病人使用护栏把呼唤器置于床头或枕边,病房应采光良好,窗帘遮蔽及光线暗弱时或夜间应打开性能良好的夜间照明装置2021/3/29星期一31跌倒的预防及护理措施地面、卫生间应保持干燥,地面的水迹和污物及时去除,尽量清除走廊内的杂物,保证畅通无阻,病房、走廊、卫生间墙壁上均应安装扶手要让患者穿着稳定性良好的防滑鞋,大小合适,穿防滑拖鞋，教会患者使用辅助器具：如拐杖、轮椅、护栏的使用,特别是使用过镇静、镇痛、降压药后,应卧床休息调节床的高度，固定后床脚刹车,使用“较低病床”（35.5cm）适当使用床栏教育病人使用轮椅，下轮椅时应先收起脚踏防滑椅垫设备的日常维护

床和轮椅的刹车状态是否良好椅子的四脚是否等长且坚固扶手是否坚固2021/3/29星期一32三、加强跌倒的健康宣教向跌倒的高危人群及其家属讲解跌倒的不良后果及提供教育，加强公共卫生环境的治理，是预防跌倒的有效护理措施采取各种必要的安全措施,上下楼梯要扶扶手，老年人的床应适当降低，地面应保持平整干燥，假如刚擦过地应有明显标志，提醒注重防滑。洗手间和走廊内照明光线要充足并要有扶手。做好跌倒的危险评估，具体介绍病室环境，易引起跌倒的危险场所，如厕所、浴室、楼梯等，以引起患者的重视，对活动不便易跌倒的要家属陪护2021/3/29星期一33加强跌倒的健康宣教对长期卧床者及眼科、骨科手术后的患者，忽然起床很轻易引起跌倒，最好在床上大小便，如必须起床时应由家属或护士协助患者大小便、入厕最好用坐式，下床活动、坐卧轮椅等穿着要合适，裤子不宜太长，活动时不要穿拖鞋，鞋子要合适，走路不宜太快。在服用镇痛、镇静、降压等药物时，尽量卧床，起床不宜过猛，在床别休息一会儿,再下床活动加强体育锻炼和适当的活动，保持骨关节的灵活性和防止肌肉萎缩无力和骨质疏松，特别是要加强下肢肌肉、关节的锻炼2021/3/29星期一34问：85岁老人,因感冒引起炎症,到医院住院,在一人去小便时,因台阶过高,下来时跌倒,引起骨裂,请问医院是否有责任？答：如果给病人及家属做过相关宣教，并告知其有跌倒的危险存在则与医院无关，反之则是医院的责任。2021/3/29星期一35教育目的：使病人和家属有跌倒意识，并学会正确的防跌倒措施方法：口头教育文字资料：预防跌倒十知示范教育2021/3/29星期一36影响健康教育效果的因素病人或陪护者的接受能力教育者的能力教育的次数和时间教育后有无确认有无记录和交接班2021/3/29星期一37部分有跌倒倾向的病人似乎总是忽略医务人员给以的活动限制意见和活动方法指导，因此更易跌倒，对于这些患者，需要反复耐心告知以确保病人能记住并实行防止跌倒的措施，在病人呼叫帮助时应立即给予，并对他们实施更严密的监护。2021/3/29星期一38四、督察建立护理部、护士长、责任护士三级督察制度督察内容包括两个方面：一是知识了解，二是行为改变2021/3/29星期一39督察责任护士：随时评价患者及家属防跌知识的掌握程度，针对薄弱环节进一步加强随时观察患者和家属有无采取正确的防跌措施及时发现和消除不安全隐患2021/3/29星期一40督察护士长：复核入院评估表，与责任护士共同研究跌倒的预防及护理措施对高危跌倒病人防跌知识掌握情况进行评价评价防跌倒措施落实情况2021/3/29星期一41处理—跌倒应急流程立即测量生命体征，评估损伤程度评估周围环境，以避免进一步的伤害，根据伤情妥善安置病人通知医生进行必要的检查（如X线检查等）按医嘱处理做好记录（时间、地点、病人情况和处理经过）向上级部门汇报病人不慎跌倒/坠床2021/3/29星期一42跌倒后的护理处置不要轻易搬动简单评估后再进行进一步处理原则2021/3/29星期一43跌倒后的护理处置1立即观察病人意识、瞳孔及测量生命体征2检查有无受伤、受伤部位及严重程度，尤其注意有无颅脑损伤、内出血等，同时通知医师，提供信息，协助检查3视情况将病人扶回病床或抢救室2021/3/29星期一44