第十八章-医疗与护理文件记录

医疗与护理文件的记录2021/3/29星期一1学习内容医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的书写2021/3/29星期一2学习目标2021/3/29星期一3概念医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，医疗护理文件记录了患者疾病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。

又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值2021/3/29星期一4

其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力2021/3/29星期一5

第一节

医疗与护理文件的记录与管理

2021/3/29星期一6

一、医疗与护理文件的记录与管理（一）意义（二）书写原则（要求）2021/3/29星期一7（一）意义

提供信息提供教学与科研资料提供评价依据法律依据评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一2021/3/29星期一8（二）记录的原则及时准确——病人的基本资料必须准确无误——记录者必须是执行者，内容为客观事实——记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间——有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名2021/3/29星期一9完整——各种文件记录不得丢失、缺页——眉栏、页码、日期、时间填写完整——记录应连续，每项记录后签全名——下列情况必须记录并报告2021/3/29星期一10

经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征合并症先兆情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间完整2021/3/29星期一11简明重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字2021/3/29星期一122021/3/29星期一13二、医疗与护理文件的管理

（一）管理要求2021/3/29星期一142021/3/29星期一15二、医疗与护理文件的管理

（二）病历排列顺序2021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一182021/3/29星期一19表18－1体

温

单（范例）姓名

刘××

科别

骨科

病区

13

床号

1

住院号

20088943眉栏40～42℃间34～40℃间底栏18－

202021/3/29星期一20（一）眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日18－

212021/3/29星期一21（一）眉栏填写“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天（10天）为止。若在14天（10天）内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日以分子表示，依次填写到14天（10天）为止。18－

222021/3/29星期一22（二）40～42℃之间填写用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间，其余时间应使用24小时制。18－

232021/3/29星期一23王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18－

24入院九时三十分2021/3/29星期一24（三）体温、脉搏、呼吸

曲线的绘制体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字用红笔写在35℃线以下18－

25体温低于35℃，2021/3/29星期一25（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)18－

262021/3/29星期一26·····○×·×····○···××物理降温的绘制18－

272021/3/29星期一27（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”18－

282021/3/29星期一28·····················○·····○···○·脉搏曲线的绘制18－

292021/3/29星期一29（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满18－

302021/3/29星期一30脉短绌的绘制18－

312021/3/29星期一31（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制也可以用红笔（蓝笔）在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画18－

322021/3/29星期一3216181716181616呼吸的填写18－

332021/3/29星期一33（四）底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”（均用“*”），灌肠符号用“E”表示，12/E尿量：记前一日的总量，导尿记1500/C出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量（出入量分开填写）18－

342021/3/29星期一3410※1/E0/E12/E1大便次数18－

352021/3/29星期一35（四）底栏填写体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次；不能测量的写“卧床”。身高：以cm计算填写，新入院应记血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等18－

362021/3/29星期一3610※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80血压18－

372021/3/29星期一37二、医嘱单医嘱2021/3/29星期一38（一）医嘱的内容

日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名2021/3/29星期一392021/3/29星期一402021/3/29星期一412021/3/29星期一422021/3/29星期一432021/3/29星期一442021/3/29星期一452021/3/29星期一462021/3/29星期一472021/3/29星期一482021/3/29星期一492021/3/29星期一502021/3/29星期一512021/3/29星期一522021/3/29星期一53肌注卡姓名：陈敏科室：内床号：5床青霉素80万q6h转抄后注明时间并签名2021/3/29星期一542021/3/29星期一552021/3/29星期一562021/3/29星期一572021/3/29星期一582021/3/29星期一592021/3/29星期一602021/3/29星期一612021/3/29星期一622021/3/29星期一632021/3/29星期一642021/3/29星期一65三、出入液量记录单心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要18－

662021/3/29星期一66正常成年人每日水的出入量

18－

672021/3/29星期一67（一）记录目的了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据常用于大面积烧伤大手术后心脏病肾病肝硬化、腹水休克

18－

682021/3/29星期一68（二）记录内容-摄入量饮水量食物含水量输入的液体量18－

692021/3/29星期一69（二）记录内容-排出量尿量大便量呕吐量咳血量痰量胃肠减压量腹腔抽出液量各种引流液量伤口渗出量18－

702021/3/29星期一70出入水量记录单姓名

性别

年龄

科别

病室

床号

病历号

.18－

712021/3/29星期一71（三）记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写（均用蓝笔）记录均以ml为单位记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行18－

722021/3/29星期一72每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结（均用蓝笔），并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内18－

73（三）记录方法2021/3/29星期一73四、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果18－

742021/3/29星期一74（一）记录内容患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等18－

752021/3/29星期一75特别护理记录单姓名

性别

年龄

科别

病室

床号

病历号

.18－

762021/3/29星期一762021/3/29星期一77（二）记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写（均用蓝笔）及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字18－

782021/3/29星期一78（二）记录方法病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名每12小时用蓝钢笔作小结（单杠）、每24小时用红钢笔作总结（均用蓝笔）（双杠）患者出院或死亡后应归入病案保存18－

792021/3/29星期一792021/3/29星期一802021/3/29星期一812021/3/29星期一82五、病室交班报告由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化18－

832021/3/29星期一832021/3/29星期一842021/3/29星期一85交班内容出院、转出、死亡患者说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的患者入科时间，患者主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等18－

862021/3/29星期一86交班内容危重患者生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等已手术的患者施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等18－

872021/3/29星期一87书写要求1．在经常巡视病室和了解病情的基础上书写2．内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出3．字迹清楚、端正、不随意涂改4．日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名5.先写床号、姓名、诊断对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“