中国医疗卫生服务的政策研究

对我国医疗卫生服务的政策分析【摘要】本文通过对我国改革开放后医疗卫生服务的现状及医疗改革的历程的分析，总结了我国医疗卫生事业中所暴露出的问题并提出了医改的商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律的观点，并分析了我国医疗改革总体不成功的原因，提出了相关的政策建议。【关键词】医疗卫生服务，医疗改革，问题，政策我国医疗卫生服务的现状我国有13亿人口，占世界总人口的22%，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。由于经济原因，中国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位;在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位。2003年，第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。总得来说我国医疗卫生事业的现状主要体现在一下三个方面（一）我国医疗服务事业发展缓慢1978年-2005年，全国卫生总费用(即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”)增长了77倍;其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。但同期护士增加了2倍多，医师增加1倍半，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加皆不到1倍。同期全国诊疗人次增加了也只不过40%。1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%，到1996年却下降为17.04%。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04%的水平。（二）政府在医疗服务事业中投入不足2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付(在欧洲国家如德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，即使是美国，政府也承担45%左右的支出)。（三）医疗服务事业的城乡“二元化”全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪了。占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。（四）医疗的“大处方”现象普遍存在 2006年9月，前卫生部官员披露，“政府投入的医疗费用中，80%是为了850万党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告);另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52%，一比例在大多数国家仅有15%-40%。由于大处方，我国卫生费用的12%-37%都被浪费掉了。二、我国关于医疗服务改革的政策分析（一）改革开放后我国医疗改革的历程1994年国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但政策的落实步履维艰。2003年SARS的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷，当年进行了第三次国家卫生服务调查，所得数据令人震惊:2003年，第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。2005年7月国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露，其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致，激起强烈社会情绪，“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题。2006年9月，国务院成立十余个部委组成的医改协调小组，由国家发改委主任和卫生部部长任双组长。2007年1月，由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议，随后，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案。2007年5月底，8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化。2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求今年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。（补供方：即政府补贴医院；补需方：即以市场机制为基础的社会医疗保险制；）2007年9月，国家发改委宣布，最新医改方案已形成，并上报国务院，将对社会公布，征求全民意见。（二）医疗改革过程中所暴露的问题1.医疗服务的公平性下降医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口———亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。2.群众“看病难、看病贵”问题日益严重医疗体制改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%3.医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次,比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%（葛延风：《反思中国医疗卫生体制改革》，载《中国经济时报》2005年6月6日）。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。4.卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。（三）问题的根源医改的商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律.改革前，我国的医疗卫生服务体制是一个由政府主导的生产和筹资高度集中型体制，在一定程度上保证了人人享有基本医疗卫生服务。在计划经济体制下，也实现了医疗卫生服务的高效率，只不过这种公平和效率是以国家较高的财政负担来兜底的。改革后，这个高度集中，高度依赖政府财政融资的医疗卫生服务体制，跳跃到了另一个极端，即政府在组织方式和融资方式两方面都采取了大步撤退的做法。首先，在医疗卫生的组织方式上，表现出了二元混合体制的特征。一方面，医疗卫生机构国有化程度很高，四分之三的医院为国有制，并且实行高度集中的行政管理方式。另一方面，由于政府财政支出只占医疗卫生服务机构的10%，他们必须从市场上筹资其余的90%收入，从而，目前的多数国有医疗卫生机构已成为事实上自负盈亏、自给自足、面对市场的创收经济实体。医疗卫生服务体系的改革促进了医疗服务机构之间的竞争。竞争出效率，这毋庸置疑。但是，医疗领域的竞争和一般产品不同。不能以营利的动机激励医院进行竞争，这样只能提高经济效率，不能提高社会效率。这种竞争的结果，必然是医院之间进行医疗装备竞赛。医疗服务机构的竞争导致了医疗卫生服务的可及性和可得性下降，以及医疗资源的重复设置与浪费。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。三、关于医疗服务的政策建议（一）、进一步加大公共投入,新增投入主要用于普惠性和利贫性服务,同时要防止卫生总费用的过快增长进一步加大公共投入,新增投入向普惠性和贫性的基本医疗卫生服务倾斜要改变过去政府支出不公平、不合理的长期问题,调整存量和既得利益十分困难。一个现实可行的方案是进一步加大政府和社会保障投入,新增公共投入的绝大部分用于基本卫生保健和低收入群体,以矫正我国卫生服务利用和筹资严重不公平的问题[1]。（二）建立以常住人口为基础的专门公共卫生体系,确保人人均等享受基本公共卫生服务1.构建重大公共卫生垂直防控体系对所有的专门公共卫生机构实施双重管理。在继续发挥地方政府作用的同时,强化自上而下的业务领导和资源调配职能。同时,应在明确公共卫生服务范围的基础上,打破行业管理界限,以各级CDC为中心,全面实施资源整合。2.明确界定专门公共卫生机构职能和业务活动范围专门公共卫生机构的职能明确集中于解决面向群体的公共卫生问题,不宜由专门公共卫生机构承担的行政职能应移交给专门的行政执法机构,严格限制一般医疗服务活动。3.调整、完善专门公共卫生机构的组织方式和运行机制政府确保对专门公共卫生机构的投入,并对机构布局、业务活动目标、服务方式及资产、人事、分配等实施直接管理。同时,引入必要的激励和约束机制。4.加大财政投入公共服务的管理基础应从户籍人口走向常住人口,按照常住人口数量和结构核定人员配置和经费标准,以确保公共服务的可及性和调动服务提供者的积极性。（三）将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来。我国的医疗卫生事业既不能走完全市场化的道路，也不能照搬计划经济时期完全依靠政府的做法，而应该根据我国的具体国情和卫生事业的特点，将政府主导与发挥市场的作用有机结合起来。首先，要发挥政府的主导作用，强化政府责任。医疗卫生事业是具有公益性质的事业，是“市场失灵”的领域。在这一领域，政府必须发挥主导作用，承担起制定卫生事业改革与发展的政策法规、提供财政支持、配置医疗资源、向全体居民提供公共卫生和基本医疗服务、对医疗卫生机构进行监管等责任。其次，充分发挥市场的作用。由于现阶段我国的经济基础还很薄弱，政府承担医疗卫生责任的能力有限，这就需要发挥市场机制的作用。第一，通过产权制度改革，引入民间资本，将部分医疗机构转变为投资主体多元化的营利性或非营利性医疗机构，以弥补政府对医疗卫生服务领域的投资不足。第二，在非基本医疗服务领域，政府可以退出让渡给市场，或者原有的政府投入的医疗机构实行完全市场化运作，取得回报，以减轻政府的负担。第三，通过引入市场经济的管理手段，增强医疗机构的活力，使医疗机构之间、医院内部形成竞争，以提高效率。参考文献：[1]贡森.医疗卫生服务公共政策研究[J].卫生经济研究,2009,2[2]韩俊，罗丹．中国农村医疗卫生状况报告［J］.中国发展观察，2005（1）[3]中华人民共和国卫生部统计信息中心．中国卫生服务调查研究———第三次国家卫生服务调查分析报告［M］．中国协和医科大学出版社，2004．[4]中华人民共和国卫生部．2007中国卫生统计年鉴．转自http：／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjnj／200807／37168．htm．公共政策课程论