良性前列腺增生症的诊疗新

良性前列腺增生症的诊疗新主要内容：概述临床表现诊断治疗随访第2页,共47页，2024年2月25日，星期天概述：BPH定义引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病表现为：组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生

解剖学上的前列腺增大

下尿路症状（LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻

第3页,共47页，2024年2月25日，星期天概述：BPH的流行病学最初通常发生在35岁以后41-50岁时约为13.2%51-60岁时为20%61-70岁时为50%71-80岁时为57.1%81-90岁时高达90%（北京大学泌尿外科研究所提供）第4页,共47页，2024年2月25日，星期天概述：BPH的病因学良性前列腺增生的基本因素：一、年龄的增长二、有功能的睾丸相关因素：生长因子神经递质及遗传因素雄激素及其与雌激素的相互作用前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用

第5页,共47页，2024年2月25日，星期天概述：BPH的病因学良性前列腺增生的危险因素：全身因素：内分泌系统功能减退及性激素代谢紊乱；长期饮酒，长期吃辛、辣、酸、凉等刺激性较强的食物，有经常受寒、受凉、受湿情况，性欲旺盛或性生活过度频繁，过分肥胖，高血压及缺乏体育锻炼都可能导致前列腺组织的持久与广泛充血淤血等。局部因素：慢性前列腺炎、重度前列腺结石症。第6页,共47页，2024年2月25日，星期天概述：正常前列腺前列腺分为外周带（70%）、中央带（25%）、移行带和尿道周围腺体区（5%）。第7页,共47页，2024年2月25日，星期天概述：BPH的病理所有BPH发生于移行带和尿道周围腺体区，前列腺癌则发生于外周带。第8页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的临床表现储尿期症状：尿频、尿急、夜尿增多：尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多急迫性尿失禁：约50－80%（逼尿肌不稳定是其主要原因）排尿期症状：排尿困难：腺体增大，机械性梗阻加重，排尿困难排尿踌躇、尿细束：尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力间断排尿：如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓（前列腺增大是其主要原因）排尿后症状：排尿不尽、残余尿增多、尿后滴沥、尿潴留及充溢性尿失禁：残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀，压力高于尿道阻力，尿液自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留（逼尿肌收缩功能受损是其主要原因）第9页,共47页，2024年2月25日，星期天膀胱结石反复血尿、反复尿路感染BPH的临床进展性

指的是随着病程的延长，BPH患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋势。BPH临床进展：LUTS加重而导致患者生活质量下降最大尿流率进行性下降反复血尿、反复尿路感染膀胱结石急性尿潴留肾功能损害BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式第10页,共47页，2024年2月25日，星期天PSA尿常规BPH的诊断

首先询问病史、体格检查和血、尿实验室检查等基本检查后，再根据病情做建议性检查和选择性检查以进一步确诊BPH和确定排尿异常、增生、梗阻三者的关系！第11页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的诊断：前列腺大小分度正常前列腺：如去顶的圆锥，上下径约2.0Cm，前后径约3.0Cm，左右径约4.0Cm，重约12克（三径积除以2）I度：20～25gII度：25～50gIII度：50～75gIV度：大于75g第12页,共47页，2024年2月25日，星期天PSA尿常规BPH的诊断推荐：病史询问（IPSS、QOL评分及排尿日记等）体格检查：外生殖器、肛检、局部神经系统（主要借以排除神经源性膀胱）尿常规（以确定病人是否有蛋白尿、脓尿或糖尿等）PSA前列腺超声尿流率检查（Qmax≥15ml/S为正常，15ml/S

＜

Qmax＞

10ml/S为可能梗阻，Qmax＜10ml

/S为肯定梗阻）第13页,共47页，2024年2月25日，星期天尿动力学检查静脉尿路造影、尿道造影BPH的诊断可选择：排尿日记血肌酐静脉尿路造影、尿道造影尿动力学检查上尿路超声检查尿道膀胱镜检查第14页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的诊断：IPSS(国际前列腺症状)评分0-7分---轻度

8-19分---中度

20-35分---重度第15页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的诊断：QOL(生活质量指数)评分高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟如果今后在您的生活中始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？0123456QOL=第16页,共47页，2024年2月25日，星期天尿动力学检查静脉尿路造影、尿道造影BPH的诊断排尿日记姓名

年龄

年

月

日排尿时间（钟点）实际排完时间（分钟）尿量（ml）伴随尿急尿痛血尿症状尿失禁时间饮水量（ml）包括餐饮01234567891011121314151617181920212223第17页,共47页，2024年2月25日，星期天残余尿>300mlBPH的诊断：尿动力学检查临床意义：通过测定膀胱压力、最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量等，可以明确膀胱出口有无梗阻,了解逼尿肌顺应性和收缩功能,有助于临床鉴别诊断、估计预后,对选择合理的治疗方案、提高疗效具有重要的临床意义。

第18页,共47页，2024年2月25日，星期天残余尿>300mlBPH的诊断：尿动力学检查的指征：每次排尿量≤150ml50岁以下或80岁以上残余尿量＞300ml怀疑神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱双侧肾积水既往有盆腔或尿道手术史第19页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的诊断不推荐检查项目：CTMRI第20页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的治疗：分三步走：等待观察服药手术第21页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的治疗：等待观察适应症（推荐意见）：1、IPSS评分≤72、IPSS≥8但生活质量尚未受到明显影响的患者3、未出现BPH相关并发症（临床进展期前）第22页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的治疗：等待观察的内容一、患者教育：1、提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展等2、研究显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人无差别

第23页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的治疗：等待观察的内容二、生活指导方式：

改变生活嗜好合理液体摄入优化排尿习惯精神放松训练膀胱训练加强生活护理第24页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的治疗：等待观察的内容三、合并用药的指导：1、避免应用充血性药物2、避免应用抗组胺药物3、慎用一些精神类药物、平喘类药物和胃肠解痉止痛类药物第25页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的治疗：等待观察的疗效及随访临床疗效：1、1年时85%保持病情稳定2、5年时65%无临床进展定期随访：1、观察等待开始后第6个月进行一次，以后每年进行一次2、随访监测内容主要为IPSS、尿流率、残余尿、前列腺体积及PSA等第26页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗短期目标：缓解患者下尿路症状长期目标：延缓疾病的临床进展总体目标：减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量第27页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗α1受体阻滞剂5α-还原酶抑制剂M受体拮抗剂植物制剂抗雄激素药β3受体激动剂联合治疗第28页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：一、a-受体阻滞剂（尿路选择性）选择性抑制前列腺及前列腺部尿道的平滑肌收缩，使尿道扩张。适应症：适用于有中-重度下尿路症状患者第29页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：a-受体阻滞剂a-受体阻滞剂的分型及分布第30页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：α-受体阻滞剂分类a-受体阻滞剂：非选择性α-受体阻滞剂酚苄明选择性α1-受体阻滞剂多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪高选择性α1-受体阻滞剂（α1A）

坦索罗辛（商品名：哈乐）第31页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：α1-受体阻滞剂临床疗效1、起效快，数小时至数天即可改善症状，是首选的用药，但IPSS评分应在用药4-6周后进行2、无论是否有BOO，应用α1-受体阻滞剂都可减轻症状3、若某一种α1受体阻滞剂副作用不能耐受时，可更换另一种；若某一种α1受体阻滞剂效果差时，更换另一种也不会取得较好效果，应考虑其他方法。连续使用α1-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用4、长期使用能够维持稳定的疗效5、不影响前列腺体积和PSA，不能减少急性尿潴留的发生，但急性尿潴留应用后可提高尿管拔除率第32页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：二、5α-还原酶抑制剂通过缩小前列腺体积（可达30%）长期控制症状，并延缓疾病的进展适应症：适用于前列腺体积增大同时伴中-重度下尿路症状的BPH患者第33页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：5α-还原酶

最新的研究发现，人体中5α还原酶有两种同工酶，即1型5α还原酶和2型5α还原酶。1型5α还原酶存在于皮肤、肝脏、脂肪的腺体、大多数毛囊和前列腺。2型5α还原酶主要存在于前列腺及其他生殖组织、生殖器的皮肤、胡须和头皮毛囊。在正常前列腺组织、BPH病人的前列腺所有区域(包括周围带、移行带和中心带)都有两种5α还原酶的mRNA，但是在前列腺癌组织中只有5α还原酶1型的表达增加。

第34页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：5α-还原酶抑制剂分类5α-还原酶抑制剂非那雄胺：主要抑制2型5α-还原酶，抑制睾酮转化为双氢睾酮，但血液中睾酮一部分可被存在于皮肤和肝脏的1型5α-还原酶转化为睾酮。度他雄胺：是一种新的5α还原酶的双重抑制剂，它既能抑制1型5α还原酶，也能抑制2型5α还原酶。它比非那雄胺更能使DHT的浓度降低(94.7%对70.8%)。度他雄胺对1型5α还原酶的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27个月，前列腺癌的发病率比安慰剂组低50%(1.2%对2.5%)。第35页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：5α-还原酶抑制剂疗效1、对体积较大和/或PSA较高患者疗效更好，基线PSA水平越高，度他雄胺起效越快2、起效时间相对较慢，使用6-12个月后获得最大疗效，服用6个月以上可是PSA水平减低50%，连续治疗6年疗效持续稳定，应用5α-还原酶抑制剂2-4年，可使IPSS评分下降约15-30%；前列腺体积缩小约18-28%、增加最大尿流率约1.5-2.0ml/s.3、可减少BPH患者血尿发生率，TURP术前应用5α-还原酶抑制剂可减少前列腺体积较大患者术中出血量4、用于前列腺体积增大（＞40mL）男性患者的长期治疗阻断雄性激素来影响前列腺5、非那雄胺：仅阻断2型5α还原酶；度他雄胺：阻断1型和2型5α还原酶6、半衰期长：非那雄胺：6-8小时；度他雄胺：3-5周7、对LUTS症状的改善取决于前列腺初始体积对于前列腺体积＜40mL的男性，疗效与安慰剂组相比无明显差异8、5α-还原酶抑制剂控制症状的疗效取决于:基线PSA>4.4µg/l→控制症状速度最快第36页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：5α-还原酶抑制剂副作用最常报告的是与性功能障碍相关的不良事件，其中包括：性欲的减低勃起功能障碍射精障碍（不常见）约有1-2%的患者出现男性乳化第37页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：其他药物1、M受体阻滞剂（托特罗定、索利那新）：缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，患者以储尿期症状为主时可单用，但有膀胱颈口梗阻的患者慎用，有发生急性尿潴留危险。2、植物制剂（普适泰、伯泌松、通尿灵、舍尼通、吾真宁、柏诺特等）：研究显示其疗效和5α-还原酶抑制剂及α1-受体阻滞剂相当、且没有明显副作用3、抗雄激素药：孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取，或抑制5α-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。4、β3受体是逼尿肌平滑肌细胞表达的主要β受体，β3受体激动剂刺激这一受体能诱导逼尿肌松弛，从而改善膀胱储尿功能米拉贝隆50mg是首个目前国际上获得批准用于成人OAB治疗的β3受体激动剂5、中药第38页,共47页，2024年2月25日，星期天作用于膀胱M受体拮抗剂控制LUTS的OAB（储尿期）症状，降低膀胱的不自主收缩β3受体激动剂控制LUTS的OAB（储尿期）症状，诱导逼尿肌松弛（米拉贝隆）作用于前列腺α-受体阻滞剂通过松驰前列腺和膀胱的平滑肌控制症状5α-还原酶抑制剂通过缩小前列腺体积长期控制症状，并延缓疾病进展BPH的药物治疗药物治疗选择第39页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗：联合用药1、α1-受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂：适用于有中-重度排尿期下尿路症状并有进展风险的BPH患者；联合治疗不适于短期治疗（<1年）。2、α1-受体阻滞剂联合M受体阻滞剂：适用于以储尿期症状为主的单药治疗无法缓解的中重度LUTS患者，BOO男性患者应谨慎使用第40页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的药物治疗的随访1、服药后1-3个月进行第一次随访，之后每年一次，内容是IPSS、尿流率、残余尿、PSA、DRE等2、α1-受体阻滞剂服药后1个月关注药物副作用，5α-还原酶抑制剂可于服药后3个月随访，应特别关注PSA及性功能变化第41页,共47页，2024年2月25日，星期天BPH的手术治疗适应症：1、中-重度LUTS并已明显影响生活质量，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者2、反复尿潴留3、反复血尿，药物治疗无效4、反复泌尿系感染5、膀胱结石6、继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）7、合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除