营养支持治呼吸演示

营养支持治呼吸演示观念的转变上世纪70年代PN上世纪90年代EN如今PN+EN第2页,共59页，2024年2月25日，星期天观念的转变NutritionSupportNutritionSupporttherapy第3页,共59页，2024年2月25日，星期天营养治疗现状：目标与措施差距很大病人的实际需求临床提供的营养支持量这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供营养供给的不足，导致了恶性的结果正常人的生理需求量营养需求量天数肿瘤和危重病人第4页,共59页，2024年2月25日，星期天营养不良的后果生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用严重！第5页,共59页，2024年2月25日，星期天营养治疗的新理念营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“亡羊补牢”效率低.亡羊补牢营养不良第6页,共59页，2024年2月25日，星期天重症患者营养支持的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第7页,共59页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查（nutritionriskscreening）为什么要进行营养风险筛查？①有的患者或家属要求医师给予营养支持，认为营养支持用得“越多越好”；②有的患者没有医疗保险，虽然需要用营养支持，但患者无经济条件来支付营养支持的费用；③也有的医生受药厂的“驱动”，给不需要营养支持的患者用营养支持；④有的医师根据个人有限的经验或“拍脑袋”来定是否给患者用营养支持，难免发生偏差。当然还可能有其他不确定因素的参与。第8页,共59页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查工具第9页,共59页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查工具第10页,共59页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查工具营养风险筛查2002（NRS2002）欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推荐使用的筛查工具。NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险。SGA、MNA和MUST等仅用于营养不足的筛查。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用NRS2002作为营养筛查工具。第11页,共59页，2024年2月25日，星期天NRS2002分三步第一步：首次营养筛查。第二步：最终筛查项目第三步：评分方法及判断：

第12页,共59页，2024年2月25日，星期天NRS2002营养风险筛查评分简表（NRS2002）姓名：____________性别：__________年龄：____岁

病床：____________

联系方式：________________科室名称：____________病例号：____________主要诊断：1.____________2.____________3____________营养风险总评分：

分

（疾病有关评分+营养状况评分+年龄评分）风险初筛：以下任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。是否BMI<20.5？（体重/身高2，kg/m2）是□

否□患者在过去1-3个月有体重下降吗？是□

否□患者在过去的1周内有摄食减少吗？是□

否□患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？是□

否□主要诊断：如果患者有以下疾病请在□打“√”，并参照标准进行评分（无为0分）评分1分：营养需要量轻度增加。髋骨折□

慢性疾病急性发作或有并发症者□

COPD□

血液透析□

肝硬化□

长期血液透析□

糖尿病□

一般肿瘤患者□评分2

分：营养需要量中度增加。腹部大手术□

脑卒中□

重度肺炎□

血液恶性肿瘤□评分3分：营养需要量重度增加。颅脑损伤□

骨髓移植□

ICU患者（

APACHE>10分）□小结：疾病有关评分

营养状况：

1、BMI（kg/m2）

（体重

kg身高

m）□18.5-20.5（2分）

□小于18.5（3分）*小结

分注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN2006）g/L（＜30g/L，3分）2、近期（1~3个月）体重是否下降？（是□，否□）；若是体重下降

kg体重下降>5%是在：□3个月内（1分）

□2个月内（2分）□1个月内（3分）*小结

分3、一周内进食量是否减少？（是□，否□）如减少，较从前减少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）*小结

分综合：营养受损评分□0分

□1分

□2分

□3分（注：上述3个小结评分取1个最高值）年龄评分：□70岁以上（1分）

□70岁以下（0分）调查者：审核者：日期：第13页,共59页，2024年2月25日，星期天NRS评分≥3分的患者应设定营养支持计划1、严重营养状态受损（≥3分）2、严重疾病（≥3分）3、中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）4、轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）第14页,共59页，2024年2月25日，星期天营养治疗的新的理念只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。制定方法NRS2002评估风险实施营养治疗评估结果第15页,共59页，2024年2月25日，星期天观念的转变：

-------肠功能的再认识

“营养物质的消化、吸收”“营养物质的消化、吸收”“最大的免疫器官”“器官的中心”“判断危重病人预后的重要指标”过去现在第16页,共59页，2024年2月25日，星期天地球人都知道的……..

Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.Ifthegutfunction,usethegut!第17页,共59页，2024年2月25日，星期天肠内营养（enteralnutrition，EN）肠内营养的重要性“当危重的腹部外科病人,能恢复肠内营养时,他便有救了.”

第18页,共59页，2024年2月25日，星期天危重病人与肠内营养

保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节。不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位多器官功能障碍、衰竭第19页,共59页，2024年2月25日，星期天危重病人与肠内营养

危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于保护肠道屏障，其次才是满足营养需求。不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内营养而放弃肠内营养!第20页,共59页，2024年2月25日，星期天肠内营养供给途径肠内营养(enteralnutrition,EN)经口进食(oraldiet)管饲营养(tubefeeding)鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管胃肠造瘘口置管：胃造瘘管、空肠造瘘管鼻胃管空肠管鼻胃管PEG第21页,共59页，2024年2月25日，星期天危重病人营养支持指导意见（草案）

2006年5月

肠内营养途径

误吸危险

有

无

鼻空肠管或鼻十二指肠管

鼻胃管

经皮内镜下空肠置管（PEJ）

经皮内镜下胃造口（PEG）

时间长于6周

第22页,共59页，2024年2月25日，星期天经口进食：正常的生理途径鼻胃管：简单易行，随时可行幽门前（pre-pyloric）营养。

★胃的解剖完整★胃的功能完整★幽门远端无梗阻★食物可以经过十二指肠乳头★颌面部无禁忌（脑脊液鼻漏）★无化脓性鼻窦炎第23页,共59页，2024年2月25日，星期天留置鼻胃管并发症★插管的并发症：出血、位置错误★鼻窦感染★颅内感染★增加肺部感染风险★返流、误吸第24页,共59页，2024年2月25日，星期天鼻空肠营养胃内营养更符合正常生理，但小肠营养在重症病人中更可靠，尤其是那些不能耐受胃内营养的病人。虽无明显证据支持，但大多数专家认为十二指肠远端或空肠营养能最大限度的减少误吸危险，尤其是合并胃肠减压时。第25页,共59页，2024年2月25日，星期天鼻空肠管置管方法1、手术中置管2、胃镜下置管3、X光透视下置管4、盲插第26页,共59页，2024年2月25日，星期天指南的解读第27页,共59页，2024年2月25日，星期天PN的时机第28页,共59页，2024年2月25日，星期天制剂选择第29页,共59页，2024年2月25日，星期天第30页,共59页，2024年2月25日，星期天给予方式持续输注----营养泵温度、床头抬高角度、输入速度、营养液浓度半卧位控制速度控制温度第31页,共59页，2024年2月25日，星期天肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者

第32页,共59页，2024年2月25日，星期天肠内营养的护理1、固定2、每班量长度3、严格交接班4、定期更换5、通畅6、预防意外脱管喂养管的护理1第33页,共59页，2024年2月25日，星期天肠内营养的护理采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；注意营养液的温度；注意操作卫生，管饲后用温水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃潴留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。营养液输注的护理2第34页,共59页，2024年2月25日，星期天肠内营养的护理控制速度吸痰时观察有无返流抬高床头>30°翻身时暂停饮食腹胀明显，予抽胃内容物，胃内残留应<200ml喂养后2小时，胃内残留>200ml为胃潴留患者的护理3第35页,共59页，2024年2月25日，星期天

肠内营养护理关键

把握六个度温度浓度速度角度

舒适度清洁度第36页,共59页，2024年2月25日，星期天肠内营养护理关键鼻饲前三冲洗定时鼻饲后第37页,共59页，2024年2月25日，星期天注意!

每次喂药前先回抽检查胃管或十二指肠管的位置定期更换管道交接班观察有效期第38页,共59页，2024年2月25日，星期天观察项目代谢状况监测：血糖控制、电解质……肠内营养耐受性监测营养状况监测管路监测第39页,共59页，2024年2月25日，星期天

与病人情况相关胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因菌群失调、非感染性：渗透压、脂肪含量、蛋白含量、低蛋白血症、乳糖酶缺乏EN并发症的观察与预防并发症恶心呕吐腹泻第40页,共59页，2024年2月25日，星期天EN并发症的预防逐渐加大量控制速度注意浓度、速度和容量温度的控制：30-40℃选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液严重的胃肠道反应：解痉、止泻、调整喂养速度控制温度第41页,共59页，2024年2月25日，星期天EN并发症的观察与预防

管道堵塞喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时8-12h冲洗一次NaHCO3、尿激酶冲管溶解挂壁物喂养泵的应用第42页,共59页，2024年2月25日，星期天七大营养素水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Aminoacids)脂肪(Lipid)维生素(Vitamines)电解质(Electrolytes)微量元素(Traceelements)第43页,共59页，2024年2月25日，星期天碳水化合物葡萄糖Glucose最常用的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为能源物质。每1g葡萄糖产热量4kcal。缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。第44页,共59页，2024年2月25日，星期天碳水化合物果糖Fructose最甜的糖。在无胰岛素条件下转化为肝糖原，对糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATP缺乏，引起恶心、上腹部疼痛以及血管扩张等不良反应。酸中毒病人不宜使用，也不宜单独代替葡萄糖使用,有部分病人不能耐受果糖。第45页,共59页，2024年2月25日，星期天脂肪TRIGLYCERIDESLCTLCFAFATTYACYLCoAMCTMCFABLOODTRIGLYCERIDESHEPATOCYTEACETYLCoAKETONESMITOCHONDRIONTCACYCLECO2ATPCARNITINE第46页,共59页，2024年2月25日，星期天氨基酸人体只能利用两种物质――糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。

氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。第47页,共59页，2024年2月25日，星期天液体量的计算液体需要量校正因素体温每升高1oC,需另外补充液体3-5ml/kg气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多2-3倍中度出汗，丧失水分500-1000ml重度出汗，丧失水分1000-1500ml第48页,共59页，2024年2月25日，星期天热卡计算生理需要量25-30kcal/kg·d可满足80％患者需要。男 BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女 BEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756AHarris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高10%。第49页,共59页，2024年2月25日，星期天临床常用三大营养素需要量计算步骤1.根据患者理想体重、疾病状态，计算每日所需

非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日

所需糖和脂肪需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日

所需的氮量及蛋白质需要量。第50页,共59页，2024年2月25日，星期天病例男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者急性期。1.热卡计算：方法一（HB公式）：(66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：最小：20×60=1200kcal/d最大：25×60=1500kcal/d第51页,共59页，2024年2月25日，星期天2.计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50）糖需要量：(1200-1500)÷2÷4=150-187.5g脂肪需要量：(1200-1500)÷2÷9=