陈旧性心肌梗死合并室速的处理策略和时机

四川省医学科学院·四川省人民医院李刚陈旧性心肌梗死合并室速的处理

——指南和现实的差距1精品医学ppt心脏猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心脏性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分钟有1人发生SCD。2精品医学ppt3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者患过冠心病的患者EF＜30%心衰患者院外心脏猝死幸存者心梗后康复期VT/VF3精品医学ppt心梗后室速流行病学心梗后室速（VT）/室颤（VF）的发生率较高，院外室速/室颤发生率约为10%，猝死率高达90%；由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速（VT）/室颤发生率约为4.7%室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中,

50％以上仍死于致命的室性心律失常。4精品医学pptCARISMASTUDYSCD风险增加2倍植入性心电记录仪对心梗后射血分数降低患者长期心律失常的监测Europace.2010;12:254–2605精品医学ppt心脏交感神经重构心肌细胞电重构心脏解剖组织重构心脏交感神经重构、电重构和解剖组织重构的相互作用。心梗后心律失常发生机制6精品医学ppt心梗后心律失常发生机制折返

微折返

缺血心肌电生理特性不一致大折返

缺血区有存活心肌心肌纤维的定向及异向性传导心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质触发活动EAD（早期后除极电位）DAD（晚期后除极电位）自律性

膜内电位下降引起自律性增高7精品医学ppt心梗后室速治疗策略血运重建药物ICD射频消融8精品医学ppt指南推荐—血运重建推荐等级心肌缺血不能排除的反复发作性室速或室颤患者,推荐尽快冠脉造影及必要时行血运重建Ⅰ，C1，2参考指南12016室性心律失常中国专家共识22015ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南32017冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段9精品医学pptPostMIVT与缺血的关系ESC:guidelinesonmyocardialrevascularization(2010)１．血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险２．但很多研究表明，PCI后仍有相当部分病人能够被诱发出VT，并导致13%的SCD比例。３．对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降低缺血诱发SCD应优先考虑植入ICD10精品医学ppt指南推荐—药物推荐等级心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室速,若无禁忌证,推荐β受体阻滞剂Ⅰ，A1反复发作的多形性室速推荐β受体阻滞剂Ⅰ，B1，2多形性室速推荐静脉使用胺碘酮Ⅰ，C1，2胺碘酮可减轻心梗后患者室性心律失常的症状,但对死亡率无影响Ⅱb，B1，2反复发作的持续性室速或室颤患者,如若β受体阻滞剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证,可考虑应用利多卡因治疗Ⅱb，C1，2除β受体阻滞剂外,不推荐预防性应用抗心律失常药物Ⅲ，B1，211精品医学ppt指南推荐—ICD推荐等级心梗后6~12周需重新评估左室功能,以确定是否需要预防性植入ICDⅠ，C1，2心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级，一级预防应植入ICDⅠ，A

3心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF≤30%，心功能Ⅰ级，一级预防应植入ICDⅠ，A

3由VT/VF引起的SCD与心肌缺血无关，也未发现其它可以纠正或可逆的原因，二级预防应尽早植入ICDⅠ，A

3陈旧性心梗，血运重建至少90天后，LVEF≤40%，合并非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT/VF，应植入ICDⅠ，B

3发生持续性VT，未发现引起VT的可纠正的原因，二级预防应植入ICDⅠ，B

3有以下情况的患者在心梗后40天内可考虑植入ICD:不完全性血运重建、之前已存在左室功能异常、ACS发生后的室性心律失常超过48h、合并多形性室速或室颤Ⅱb，C1，2，3心梗后少于40天一般不建议植入ICD用于SCD的一级预防Ⅲ，A1，212精品医学ppt指南推荐—射频消融推荐等级与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴，应采用导管消融治疗Ⅰ，B3对已植入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击，可采用导管消融治疗Ⅰ，B3对已植入ICD的患者，发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗Ⅱa，B3尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,植入ICD后可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗Ⅱa，C1尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗并随后植入ICDⅡa，C213精品医学pptVANISH研究来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（AAD组127例）及导管消融组（CA组132例）。平均随访27.9个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、ICD电击（30天的治疗期后）和室性心动过速风暴（24小时内≥3次的室性心动过速发作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.14精品医学ppt对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器（ICD）电击复合终点。15精品医学pptPost-ApprovalTHERMOCOOLVTTrialJAmCollCardiol.2016;67(6):674-83.一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究美国18个医学中心，共纳入249例心梗后持续单形性室速患者评估THERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性16精品医学ppt17精品医学ppt139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发作频率下降≥75%18精品医学ppt射频消融治疗前后对比，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事件均明显减少19精品医学ppt室速射频消融技术不断进步20精品医学ppt2015ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南

无ICD治疗下射频消融LVEF＞40%的单形性室速是否获益值得未来更多研究21精品医学ppt理想与现实

22精品医学ppt反复发作的室速治疗选择Europace2015;17:1294-99背景：欧洲分别于2006年、2014年、2015年发布室速诊治相关指南或专家共识，但临床实践与指南推荐有一定差距，特别是结构性心脏病合并室速的治疗。目的：调查目前欧洲室速治疗实际情况方法：电子问卷调查参与单位：欧洲心律协会，包括16个国家，31家医学中心，其中大学附属医院占83.9%，每年治疗室速患者＞500例的医学中心占16.1%23精品医学ppt心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速在LVEF≤35%的患者中，首选治疗措施ICD占93.3%，6.7%的病例分别采用AAD及射频消融LVEF正常的患者中，46.7%的病例首选AAD，40%选择射频消融24精品医学ppt心梗后反复发作血流动力学稳定的NSVT在LVEF≤35%的患者中，首选治疗措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分别采用AAD及射频消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首选AAD，16.7%和3.3%的病例选择射频消融和ICD25精品医学ppt心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速在LVEF≤35%的患者中，首选治疗措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分别采用AAD及射频消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首选ICD，40%和10%的病例选择AAD和射频消融26精品医学ppt结论在欧洲，心梗后室速，LVEF≤35%，ICD是首选，射频消融仅为ICD或药物的补充治疗；SCD高危患者中，均考虑植入ICD，与指南推荐一致；SCD中危或低危患者，治疗选择较多样，仍有较多中心首选药物治疗；SCD高危患者治疗策略，对射频消融选择较为谨慎27精品医学ppt美国数据根据美国国家心血管病数据注册（NCDR）的ICD注册资料，2011年美国1435家医院共植入ICD139991例，其中用于SCD一级预防106131例，占75.8％。同样来自NCDR的PCI注册资料（CathPCIRegistry）显示，2011年美国1377家医院共完成PCI632557例，PCI例数与ICD例数之比4.5：1。28精品医学ppt中国2016PCI数据霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013总PCI手术例数29精品医学ppt中国2016心律失常介入数据2016年共植入3317例，较2015年增长16.3%，其中单腔ICD2183例（66%）。ICD的植入数量逐年提高。其中一级预防1693例（51%），二级预防1624例（49%）。我国2016年共完成PCI

666495例，PCI例数与ICD和CRTD例数（5395）为124：1。30精品医学ppt2017EPCI——冠心病血运重建后

心脏性猝死的预防专家共识提出一个简化流程（1装支架、2次心超、3个月随访，关注EF40％31精品医学ppt小结恶性室性心律失常（VT/VF）是导致陈旧性心梗患者预后不良，SCD高发的重要因素。血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险，但PCI治疗后SCD依然高发。在最佳药物治疗及血运重建治疗基础上，ICD能够减少SCD而降低全因死亡率，改善患者的远期预后。符合冠心病高危猝死人群尽早安装ICD是最有效的方法之一。遵从指南，心血管冠脉介入医生和电生理医生的携手努力，综合应用血运重建、ICD、射频消融策略会改善冠心病患者SCD高发的现状，改善冠心病患者预后。32精品医学ppt谢谢！33精品医学ppt如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。对心梗病人，LVEF<=35%，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，β-阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益。心梗后室速治疗策略34精品医学ppt心梗后心律失常发生机制1.急性期•

钙负荷增加致早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD），动作电位时程（APD）异质性增加；•

缺血致Cx-43