泄泻-《中医内科学》教案

南方医科大学

教案

2006—2007学年秋季学期

所在单位中医药学院_________________

系、教研室内科教研室______________

课程名称泄泻__________________

授课对象2004级中西结合_________

授课教师孔炳耀__________________

职称副教授__________________

教材名称中医内科学_______________

南方医科大学教案首页

授课题目泄泻授课形式大课

授课时间2006/10/8授课学时4课时

了解泄泻的概念；了解泄泻的预防和转归；了解泄泻与腹泻的中、西医相关临床内

容；熟悉泄泻的病因病机：掌握泄泻的诊断，鉴别诊断，辨证要点，掌握泄泻各证型的

教学目的辨证论治。

与要求

泄泻的概述，证候特征，病因病机，中、西医诊断与鉴别诊断，辨证论治，中西医

结合治疗，其他疗法，转归预后，预防与调摄等。

基本内容教学要点：掌握泄泻的病因病机，诊断，鉴别诊断，辨证论治。

1.中医辨证要点：

2.西医诊断与鉴别诊断；

3.中西医结合治疗。

主要教学多媒体幻灯片

媒体

主要夕卜

语词汇

中西医结合肠道激惹综合征的临床研究，胃肠动力药与中医疏肝理气结合治疗可提

高本病的临床效果。

有关本内容

的新进展

《中医内科学》张伯臾•人民卫生出版社，1993

主要参考资《现代疑难病中医治疗精粹》刘茂才•广东科技出版社，1996

料或相关网

站

系、教研室

审查意见

达到课堂教学目的，结合临床实例可提高教学质量。

课后体会

2

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

一、概述15分钟

淀义］多媒体幻灯

泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。片

一年四季均可发生，但以夏秋季节较多。本病易反复发作，有的随个人体质、季节、

地域之不同又各有兼症。

［病名］

泄：泄者，漏泄之意，大便稀薄，时作时止，病势较缓。

泻：泻者，倾泻之意，大便直下，如水倾注，病势较急。

古有将大便澹薄而势缓称为泄，大便清稀如水而势急下者称之泻，现临床一般统

称泄泻。《医旨绪余•泄泻辨》：“愚谓粪出少而势缓者，为泄，若漏泄之谓也。粪大出

而直下不阻者，为泻，倾泻之谓也。”

泄泻一病，《内经》以“泄”称之，汉唐书包括在“下利”之中，唐宋以后才统称

“泄泻”。

［历史沿革］

本病首载于《内经》，称本证为飨泄、濡泄、洞泄、油泄、注泄，论述全面，这后

世奠定了基础。《金匮要略》提出“下利”之病名，包括泄泻与痢疾，并在治法、方药

上有所阐述。唐宋以后正式提出泄泻之病名，提出内外因皆可导致泄泻。

秦汉——《内经》：称“泄”（飨泄、濡泄、洞泄、滤泄、注泄）；《难经》提出胃

泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大痼泄五种泄泻。病因有风、寒、热、饮食起居等。《金

匮要略•呕吐啰下利病脉证治》的“下利”包括“泄泻”和“痢疾”两种，而对泄泻

的论述概括为实热和虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。

宋•陈无择《三因极一病证方论》：“喜则散，怒则聚，惊则动。脏气隔绝，精气

夺散，必致清泄，皆内所因。”提出情志失调病因说。

金元•张子和《儒门事亲•金匮十全五泄法后论》认为各种类型的泄泻，皆离不

开湿。“故湿之气……相乘而为五变，其化在天为雨，在地为泥，在人为脾，甚则为泄。”

这就是所谓“天人合一”的观念。

明•张仲景《景岳全书•泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”

“水谷分，则泻自止，故日治泻不利小水，非其治也。”利水治泻，习惯称为“利小便

则实大便”。李中梓《医宗必读•泄泻》提出治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、

甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，是治疗学上的一大发展，具实用价值。

清代值得一提的是，林佩琴《类证治裁•泄泻》中对真阳虚而泄泻（五更泻），其论理

法方药，有重要参考价值。

［范围］

本病与西医腹泻的含义相同，可见于多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性

病变导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠道激惹综合征、吸收不良综合征等，均

可参考本节辨证论治。

腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻。急性腹泻多有较强的季节性，好发于夏秋二季。

慢性腹泻是指反复发作或持续2个月以上的腹泻。

有一种医学上称为肠易激综合征，习惯也称慢性肠炎、神经性结肠炎、过敏性结

肠炎、结肠痉挛、粘液性结肠炎、结肠功能紊乱等，临床常见；另有一类需引起注意

的是，老年人和手术后的病人常常会发生直肠性便秘，此时山于粪便嵌塞于直肠腔内，

刺激直肠粘膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，有时还会有粘液排出，也不

应列为腹泻，其实际上是严重的便秘，这种便秘需灌肠或用手挖帮助排便，医学上称

之为假性腹泻。

［证候特征］

泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质

清，甚如水状：或大便稀薄，完谷不化。常兼有皖腹不适，食少纳呆，小便不利等症

3

状，山外感寒热湿邪，内伤饮食情志，脏腑失调等形成脾虚湿盛而致泻。

暴泻多起病急，变化快，泻下急迫，泻下量多，多为外邪所致。久泻则起病缓，

变化慢，泻下势缓，泻出量少，常有反复发作的趋势，常因饮食，情志，劳倦而诱发,

多为脏腑功能失调而成。

二、病因病机

15分钟

泄泻病因病机示意图

外因一外邪（以寒湿、湿热为多）一》损伤脾胃-

L饮食

一情志•牌虑失运，水谷不化»脾虚湿盛一►湿浊内生，混杂而下

内因一

一劳4

泄泻

1-年老、久病、房劳一肾阳虚衰，不温脾阳

病机关键：脾虚湿胜。

“泄泻之本，无不由脾胃（《景岳全书•泄泻》）”。

“无湿不成泻（《医宗必读》）脾土强者，自能制湿，无湿则不泄。若脾土不能

制湿，则风寒与热得干之而为病。”

“泻由脾湿，湿由脾虚（《罗氏会约医镜•泄泻》）

“至于肝郁乘脾，肾虚无能助脾而致泄泻者，虽与肝肾有关，倘若不累及于脾，亦无

泄泻之疾。”

泄泻的病理属性，有寒、热、虚、实之别。

急性暴泻多因湿邪伤脾，或食滞生湿，脾不能运，肠胃不和，水谷清浊不分，病

属实证。

慢性久泻多为脾虚生湿，健运无权，或脾虚加上肝气乘脾，或肾阳虚不能助脾腐

熟水谷所致，病属虚证或虚实夹杂证。

（一）实----湿胜

1.感受外邪：（以湿邪最多见）以湿邪为主，长夏多湿，或久住湿地，或汗出入

风，加之感受寒邪，导致寒湿困脾，寒主收引，湿性重浊下行，清浊不分，大小肠化

物传导失职，而致泄泻。风邪夹寒湿，暑湿，侵袭肺卫，由表入里，脾胃升降失司，

运化失常，清浊不分，发为泄泻。

2.饮食所伤：暴饮暴食，或嗜食肥甘，导致湿从热化，湿热下迫于大肠，而致泄

泻贪凉饮冷，或饮食不洁，导致湿从寒化，寒湿困脾，脾运受困，清浊不分，而致泄

泻。

（二）虚——脾虚

3.情志失调：郁怒伤肝或忧思伤脾，致肝气郁结，肝气乘脾，脾运受阻，清气下

行，清浊不分，发为泄泻。

4.脾胃虚弱：长期饮食失调，或劳倦内伤，或久病不愈，脾胃虚弱，不能运化受

纳水谷，水精反成湿，谷气反成滞，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，而成泄泻。

5.肾阳虚衰：年老体衰，或久病，或房室无度，肾气不足，肾阳受损，命门火衰,

脾失温煦，运化失职，水谷不化，而成泄泻。

虚实之间，往往相互转化，如暴泻失治或停药过早，病未根治，可致迁延或反复

发作，病机由实转虚，遂成久泻；久泻伤脾，易感湿邪，或饮食所伤，亦可呈急性发

作，表现为虚中挟实之证。

三、诊断与鉴别诊断

分钟

（­）诊断10

1.以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀：或次数不多,

粪质清稀甚如水状；或完谷不化。

2.常兼有腹胀腹痛，起病或急或缓，常先有腹痛，旋即泄泻，经常有反复发作病

4

史，多山寒热、饮食、情志等因素诱发。

3.大便常规、大便细菌培养，结肠X线及内窥镜检查有助于诊断与鉴别诊断。

4.需除外某些生理习惯性的便次增多，以及其他病证中出现的泄泻症状。

(二)鉴别诊断

泄泻鉴别诊断

泄泻痢疾霍乱

病位

中焦脾胃下焦肠中下焦肠胃

腹痛

腹痛肠鸣，便后痛减痛痢交作，便后痛不减腹痛吐泻交作

便

排

通畅水样滤烂或完谷不化里急后重粘液便黄色或米冷样粪水

便

脓

血

理无有无

病

证

危脾虚湿盛邪客肠道气血相搏疫邪内犯三焦

少见易见多见

四、辨证论治100分钟

(-)辨证要点10分钟

1.辨轻重缓急

泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证；泄而不能食，形体消瘦，多为重证;

急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程长，常以脾虚，脾

肾同病为主。

2.辨寒热虚实

粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急

迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脱腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利

者，多属实证。凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。

3.辨粪便气味

辨泻下大便粪质滤稀，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿证。大便稀滤，色黄褐,

气味臭秽，多为湿热证。大便灌垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食证。

4.辨久泻特点

久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即发，多以脾虚为主。泄

泻反复不愈，每因情志不遂复发，多为肝郁克脾为主。五更飨泄，完谷不化，腰酸肢

冷，多为肾阳不足。

(-)治疗原则

湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其发病关键，故治疗以健脾化湿为原则，10分钟

若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。

暴泻：以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。挟表邪者，佐以疏邪；挟暑邪者，佐

以清暑；兼有伤食者，佐以消导。切不可骤用补涩，以免关门留寇。

久泻：以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾

健脾；中元下陷者，宜升提；久泻不止者，宜固涩。切不可分利太过，以防劫其阴液。

(三)分证论治80分钟

暴泻类

1.寒湿泄泻10分钟

主症：泄泻清稀，甚如水样，气味腥臭，腹痛肠鸣，脱闷食少。

兼症：若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。

舌脉：苔白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿，解表散寒。

主方：蕾香正气散。

加减：表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利,

可加砂仁、蔻仁。

处方举例：蕾香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、橘

皮、大枣、生姜、甘草。

变证：

5

寒重于湿，损及脾阳——大便泻下，腹胀冷痛，喜热饮食，手足不温，口不渴，

脉沉而迟，苔白。宜温中健脾，用理中汤加味。

湿重于寒，困遏脾阳——体重倦怠，烷腹胀满，不思饮食，肠鸣水泻，小便短少,

或伴呕恶0宜健脾祛湿，用胃苓汤加味。

外感风寒，内有湿浊——发热恶寒，头重肢痛，泻下清稀，苔白脉浮。用荆防败

毒散加减。

2.湿热泄泻10分钟

主症：泄泻腹痛，泻下急迫（暴注下迫，皆属于热），或泻而不爽，粪色黄褐，气

味臭秽，肛门灼热。

兼症：烦热口渴，小便短黄。

舌脉：苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热利湿。

主方：葛根黄苓黄连汤。

加减：本方一般运用时可加银花、车前草、滑石、甘草以加强清热利湿之功。偏

湿重者宜加意葭仁、厚朴：挟食滞泻下腐臭者加神曲、山楂、麦芽；兼风热表证，加

金银花、连翘；腹痛甚则加木香理气、白芍和营止痛；

处方举例：葛根、黄苓、黄连、甘草。

马齿范是广东常用的草药之一，对湿热泻有良效。

变证：

热积肠胃——泻下黄浊，气味腐臭，腹胀腹痛，口干口臭，舌红苔黄腻。宜清热

荡积，用白顺丸（酒大黄30克、炒牙皂3克）研末分服（通因通用之法）。

10分钟

3.暑湿泄泻

主症：盛暑季节，暴泻如水，痛泻交作，粪色黄褐。

兼症：面赤而垢，烦渴身热，小便短赤。

舌脉：舌红苔黄厚腻，脉濡数。

治法：清暑化湿。

主方：黄连香需饮。

加减：小便不利，加六一散清暑利湿（治泻不利小水非其治也），分利二便；中焦

皖闷，泛恶欲吐者，加霍香、佩兰、鸡蛋花化浊理气和中；伤阴口渴引饮者，加白茅

根、葛根、天花粉等清热牛.津。

10分钟

4.伤食泄泻（食滞肠胃）

主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。

兼症：脱腹胀满，暧腐酸臭，不思饮食。

舌脉：苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞。

主方：保和丸。

加减：若食滞较重，皖腹胀满，用枳实导滞丸。

处方举例：神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱腋子。

久泻类

5.肝郁泄泻（肝气乘脾）10分钟

主症：腹中雷鸣，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张时而诱发。

兼症：素有胸胁胀闷，暧气食少，矢气频作。

舌脉：舌淡红，脉弦。

治法：抑肝扶脾。

主方：痛泻要方。

加减：若肝郁气滞，胸胁脱腹胀痛者，可加柴胡（体虚者可用素馨花）、枳壳、香

附；若脾虚明显加黄茂、党参、扁豆；若久泻不止，加乌梅、诃子等（张仲景：''泻下

有日，则气散不收……，酸之一味，能助收肃之权。散者收之是也

处方举例：白术、白芍、防风、炒陈皮。

善后：脾虚甚者加服参苓白术散；病情平稳后可服逍遥丸类预防。

6.脾虚泄泻（脾胃虚弱）10分钟

6

主症：大便时涌时泻，迁延反复，完谷不化。

兼症：饮食减少，食后晚闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增多，面色萎

黄，神疲倦怠。

舌脉：舌淡苔臼，脉弱。

治法：健脾益气。

主方：参苓白术散。

加减：食欲不振加山楂、神曲、麦芽助消化；若脾阳衰微，阴寒内盛，可用附子

理中汤；若久泻不愈，中气下陷而兼脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄民、党参。

处方举例：人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、慧饮仁。

变证：

脾虚夹湿——食已即泻，粪便清稀，腹胀肠鸣，面色萎黄，宜健脾祛湿，益气升

阳，用升阳益胃汤加减。

脾阳不足，寒湿内困——腕腹胀满，身重纳呆，手足不温，便如鸭粪，脉象沉迟,

宜温阳实脾，用实脾饮加减。

7.肾虚泄泻（肾阳虚衰）10分钟

主症：黎明脐腹作痛，肠鸣即泻（五更泻），泻下完谷，泻后则安。

兼症：形寒肢冷，腰膝疲软。

舌脉：舌淡苔白，脉沉细。

治法：温补脾肾，固涩止泻。

主方：四神丸。

加减：若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄黄、党参、白术；若滑脱不禁亦

可合桃花汤固涩止泻。

处方举例：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣。

肾虚泄泻也称“五更泻”，但五更泻不一定皆为肾虚，如酒食积滞者亦常在黎明前

大便，便下澹垢或挟有粪块，无肾阳虚衰之征，此证用二陈汤加酒黄连、红曲，或加

乌梅治之。另有一种五更即泄，心烦不安，寒热错杂者，治应寒热并用，温脾止泻，

用乌梅丸加减。肾虚者必具下四点：①病程长，久泄不已；②五更即泻，大便清稀或

完谷不化；③腰膝酸软，四肢不温；④舌淡脉沉细而弱者。

五更泻当于临床睡前服药，若离泄泻时间太长，其效不佳。

（四）转归预后

5分车中

泄泻的转归，暴泻、久泻有别。

暴泻的转归有三：一是治愈；二是暴泻无度，伤阴耗气，很快造成亡阴亡阳之变；

三是少数病人，初因暴泻，或因失治，或治不对证，迁延日久，由实转虚，变为久泻。

久泻的转归有三：一是久泻病人经过治疗获愈；二是少数病人由于反复泄泻，导

致脾虚，甚至可见纳呆、坠胀、消瘦等中气下陷之症：三是久泻脾虚进一步发展，致

肾阳虚，而成脾肾俱虚泄泻无度，此时则病情趋向重笃。

泄泻是一个常见病证，除部分暴泻急剧，导致气阴两衰，或久泻脾肾衰败，造成

亡阴亡阳之变外，一般治疗正确，多能获愈，预后良好。

5分钟

（五）预防与调摄

1.平时要养成良好的饮食习惯，不饮生水，不食生冷瓜果。

2.居处冷暖适宜，并可结合食疗健脾益胃。

3.对急性泄泻患者嘱其每次大便后用软纸轻轻擦拭肛门并用温水清洗，以免肛门

发生感染，粘膜溃破。

4.对重度泄泻者，应注意防止津液亏损及时补充体液。

5.泄泻痊愈后还应注意饮食调养、精神调养和体育锻炼，防止复发。

五、小结

20分钟

泄泻一证在临床上有暴泻和久泻。暴泻属实，有寒湿、湿热、暑湿、伤食4类；

10分钟

久泻属虚，有脾虚、肾虚之分；肝旺乘脾，多属虚实夹杂。各类之间常有兼夹或转化，

故其治法方药应随证选用。治疗上总以运脾祛湿为主，暴泻切忌骤用补涩，清热不可

7

过用苦寒，久泻不宜分利太过，补虚不可纯用甘温。

泄泻辨证论治简表

分症状

类病机治法主方

主症兼症

寒湿泻下清稀，甚如腹痛肠鸣，皖闷寒湿困脾疏表散寒蕾香正气

证水样，时如鸯澹食少，肢体酸痛清浊不分芳香化湿散

湿热腹痛急泻，势如烦热口渴，小便湿热伤中葛根苓连

清热利湿

证水下，色黄而臭短赤，肛门灼热传化失常汤

暑湿盛夏季节，腹痛发热烦躁，口渴暑湿内困黄连香箫

清暑化湿

证泄泻，暴卜.如水尿赤，脱闷面垢传导失司饮

伤食腹痛肠鸣，泻后暧腐酸臭，不思食滞肠胃

消食导滞保和丸

证痛减，粪如败卵饮食，完谷不化运化失常

肝郁肠鸣攻痛，腹痛情绪忧郁，暧气肝郁乘脾

抑肝扶脾痛泻要方

证即泻，泻后痛减少食，矢气频作牌运不健

脾虚时涌时泻，水谷脱腹胀满，食少脾胃虚弱参苓白术

补脾健胃

证不化，食滞增剧体倦，面色萎黄运化无权散

肾虚五更泄泻，肠鸣形寒肢冷，腰膝命门火衰温肾运脾

四神丸

证即泡，舌淡脉细酸软脾阳无助涩肠止泻

附1:临床资料5分钟

袁某某，女，36岁，干部。患者腹泻二月余，时轻时重，缠绵不愈，曾服用“黄

连素”、“氟哌酸”等药，症状不能缓解。遂来我院就医，证见：腹泻，大便完谷不化,

纳谷不香，食后腹胀，体倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。查大便R+OB：正常；钢灌肠：

结肠痉挛；血R：正常；ESR：正常；尿R：正常；B超：肝、胆、胰、脾正常。查体:

腹征（一）。

答案：

中医诊断：泄泻

西医诊断：肠道激惹综合征

治法：健脾益气

方药：参苓白术散

方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子

肉、意演仁理气健脾化湿。

调护：注意饮食卫生，如重度泄泻者应及时补液。愈后应注意饮食调养，加强身

体锻炼。

附2：歌赋

急性泄泻

急泻如受寒湿起，腹痛肠鸣便清稀;

止泻频饮姜红茶，胡椒豆豉也合宜。

急泻如因湿热注，苔腻尿赤便恶秽；

清热凉血白藕汁,收涩止痛杨梅酒。

急泻还因外邪致,食腑积滞湿毒侵；

食疗健脾助消化,神曲山楂萝卜醋。

慢性泄泻

慢性泄泻人虚弱，肝胃肾脾不合作；

理脾伐肝木瓜饮，莲子猪肚脾胃益；

草蔻乌鸡治久泻，五香大肠补肾阳；

饮食之前证细辨，和胃暖肚肠滋润。

附3：肠易激综合征（IBS）的诊断标准5分钟

目前采用国际认同的罗马n诊断标准